护理不良事件上报相关知识培训

3、药品管理混乱 表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混 放，注射药与口服药混放，内用药与外用药混放，药品瓶签与内装
药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起护 理不良事件发生。
4、 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程不严格执行护 理分级制度，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施 不到位，卧床病人翻身不及时造成褥疮；违反手术安全查对制度，
造成器械、纱布遗忘在手术切口中；违反护理操作规程，如护士让 家属给病人鼻饲造成窒息；输液时忘松止血带造成挤压综合症；静 脉注射药液外渗引起局部组织坏死；各种检查、手术因漏做皮肤准 备或备皮划伤多处而影响手术及检查者；洗胃操作不当造成胃穿孔； 给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤等。
5、 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验表 现在值夜班睡觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时
35、病人身份识别错误。
36、因无菌操作不严，造成不良后果等。
37、误用未灭菌物品给病人检查或治疗。
38、消毒不合格或过期物品下发或用于病人。
39、消毒供应室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的器械发出。
40、消毒供应室发错器械包或包内少放、错放主要用物影响手术 或延误抢救者。
41、在院病人摔倒。
42、病人走失或私自离院。
43、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为。
44、病历丢失。
45、使用氧气供应不足。
五、护理不良事件的发生原因
主要原因是由于在护理工作中责任心不强，不遵守规章制度、违 反操作规程或技术水平低而发生的，对病人直接或间接产生了影响。
护理不良事件主要表现在以下几个方面：
1、查对制度不严因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工 作中出现的不良事件仍占较高比例。具体表现在用药查对不严，只 喊床号，不喊姓名，致使给患者输错液体或发错口服药。只看药品 包装，不看药名，查药名看字头不看字尾，对药品剂量查对不严， 对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床上极易引起不良后果。
29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生器材失灵。
30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果。
31、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫（烧）伤。
32、骨折病人、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患者，因护理 不当发生坠床、跌倒。
33、病人意外脱管或管道打折、扭曲。
34、不遵守值班、交接班制度或擅离职守，病人病情发生变化为 及时发现和处理。。
2、不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头
医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病 人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格， 包括未服药到口或给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服
药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及 时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。
二、护理不良事件界定
在护理工作过程中因工作流程不合理、管理不到位、护理人员未 遵守护理规范常规或设备异常而导致的护理人员在工作过程中的某 些偶然性失误，不论是否导致整个系统运作的中断或对患者是否有 伤害，都属于护理不良事件。或重复发生会直接导致护理质量和护
理安全的下降。
三、护理不良事件分类
护理不良事件包括患者在医院就诊期间发生的跌倒、走失、用药 错误、误吸、窒息、烫伤、意外拔管、管饲、饮食、标本错误、仪 器设备问题、以及其他与患者安全有关的非正常的护理工作，其范 围涉及到护理工作的方方面面，各种护理不良事件的频繁发生。
2、错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷热敷等临床处置。
3、错用、漏用毒、麻、限、剧毒药及特殊治疗用药。
4、 将激素、抗生素、特效药、时间药提前或推后2小时以上者。
5、易过敏药物，错注入或未按规定作过敏试验即给药。
6、输液输错病人、药物、剂量或输入发霉、变质、过期液体。
7、外用药物使用不当或配错浓度，弓|起的灼伤等。
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一、护理不良事件的定义：
是指患者在医院就诊、治疗期间，发生的不在计划中、未预计 到或通常不希望发生的事件；主要包括给药错误、跌倒、压疮、管 道滑脱、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关、非正 常的意外事件等。（要注意不良事件与不良反应的区别：不良反应 是指按正常用法、用量应用药物预防、诊断或治疗疾病过程中，发 生与治疗目的无关的有害反应。其特定的发生条件是按正常剂量与 正常用法用药，在内容上排除了因药物滥用、超量误用、不按规定 方法使用药品及质量问题等情况所引起的反应。）
15、输血、输液引起血液倒流失血或装置脱落、丢失液体或更换 不及时导致空气栓塞。
16、标本留置不及时。
17、米取液体标本时，由于米错或混淆。
19、错、漏、损坏、遗失、未及时送检重要标本。
20、术前备皮刮破皮肤。
21、未停饮食延误检查治疗及手术者。
22、术前准备不充分，致使手术停顿，延误手术时间或为寻找敷 料、器械，延误关闭时间。
23、手术体位不当，造成轻度压伤或功能障碍。
24、接错手术病人或摆错体位，在消毒皮肤时发现者。
25、术中物品清点错误致异物滞留体内。
26、特殊病人体位不当，但未加重病情者。
27、测量生命体征记错病人，绘画错误者。
28、各种护理记录不准确，影响诊断治疗者。
思想不集中，而造成严重后果；另外，护士由于年轻经验不足，对 有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化 不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
&药物错发、误服、误注。
9、超常规药物剂量应用致不良反应事件。
10、 错（漏）发治疗饮食或禁食病人误给饮食致病人检查、诊断、 手术延误。
11、执行查对制度不认真、打错、发错药。
12、监护失误，特殊药物静脉输液外渗、外漏。
13、血型不合的输血、溶血反应、输入污染、过期血液。
14、留置输液导管致局部严重感染或败血症。
分类：
1、潜在不良事件：由于及时发现错误，未形成事实；
2、无伤害不良事件，虽发生了错误事实，但未给病人机体与功 能造成任何损害；
3、轻度伤害不良事件：有轻微后果而不需任何处理可完全康复 或需处理方可康复；
4、中度伤害不良事件；
5、重度伤害不良事件；
6、、极重度伤害不良事件。
四、护理不良事件范畴：
1、错漏重要治疗1次或一般性治疗超过3天者。