癫痫持续状态

癫痫持续状态指凡一次癫痫发作持续30分钟以上。

或反复发作而间歇期意识无好转超过30分钟者。

简介癫痫持续状态(status epilepticus)或称癫痫状态，是癫痫连续发作之间意识未完全恢复又频繁再发，或发作持续30min以上不自行停止。

长时间(＞30min)癫痫发作若不及时治疗，可因高热、循环衰竭或神经元兴奋毒性损伤导致不可逆的脑损伤，致残率和病死率很高，因而癫痫状态是内科癫痫持续状态书册常见的急症。

任何类型癫痫均可出现癫痫状态，通常指全面性强直-阵挛发作持续状态。

癫痫状态多发生于癫痫患者，最常见原因是不适当地停用AEDs，或急性脑病、脑卒中、脑炎、外伤肿瘤和药物中毒等所致，不规范AEDs治疗、感染、精神因素、过度疲劳、孕产和饮酒等也可诱发，个别病人原因不明。

癫痫连续状态或癫痫连续发作是癫痫发作连续发生，但两次发作间意识清醒。

各种癫痫发作均可发生持续状态, 但临床以强直一阵孪持续状态最常见。

全身性发作的癫痫持续状态(status epilepicuh，SE) 常伴有不同程度的意识、运动功能障碍, 严重者更有脑水肿和颅压增高表现。

即使积极抢救, 病死率仍达 3.6%。

同时, 智力低下、瘫痪和更严重癫痫发作等神经后遗症发生率高达9%~20%。

病因1. 热性惊厥约占小儿SE 的20%~30%2. 癫瘸约占小儿SE 的15%~30%。

主要发生于癫瘸患儿突然撤停抗癫痛药物、不规服药、睡眠严重缺失或间发感染时。

部分SE 是癫痛的首次发作表现。

3. 症状性约占小儿SE 的40%~60%。

前述急性疾病中惊厥发作的各种病因均可引起症状性SE 。

其病死率和致残率均较其他病因者高。

可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关多为难治性癫痫。

继发性居多。

不规范抗痫药治疗多见于新近发病患者开始规范药物治疗后突然停药减量、不及时或未遵医嘱服药、多次漏服药物、自行停药、改用“偏方”和随意变更药物剂量或种类等，导致不能达到有效血药浓度，使2l%的癫痫患儿和34%的成人患者发生癫痫状态。

脑器质性病变脑外伤、脑肿瘤、脑出血、脑梗死、脑炎、代谢性脑病变性病围生期损伤和药物中毒患者无癫痫史以癫痫状态为首发症状占50%～60%，有癫痫史出现癫痫状态占30%～40%。

急性代谢性疾病无癫痫发作史的急性代谢性疾病患者以癫痫持续状态为首发症状占12%～41%有癫痫史者以持续状态为反复发作症状占5% 。

自身因素癫痫患者在发热全身感染、外科手术、精神高度紧张及过度疲劳等时，即使维持有效血药浓度也可诱发持续状态。

诱发因素发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等，停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。

病理生理SE 中神经元持续放电时, 大脑的代谢率、耗氧量和葡萄糖摄取率成倍增加, 同时, 经NMDA受体介导, 兴奋性氨基酸过度释放, 对神经元产生兴奋毒性损伤。

反复发作造成神经元的不可逆性损伤和死亡。

惊厥性SE 时, 患者同时有强烈而持续的肌肉抽动, 导致体内氧和能量耗竭, 全身代谢失调和酸中毒, 肝、肾等重要器官功能衰竭。

由于脑的血流灌注不足, 致脑水肿和颅压增高, 加剧了惊厥性脑损伤的发生。

近年的研究表明, 惊厥性脑损伤的组织学改变主要表现在: ①神经元丧失; ②反应性胶质细胞增生; ③海马齿状核颗粒细胞树突丝状芽生(Mossy fiber sprouting), 后者可能反复兴奋齿状回内分子层神经元, 导致持续状态延长。

临床表现癫痫持续状态主要分为全面性发作持续状态和部分性发作持续状态两种类型，其中全面性强直-阵挛发作持续状态和单纯部分性运动发作持续状态最多见。

全面性发作持续状态全面性强直-阵挛发作持续状态：是临床常见的危险的癫痫状态强直-阵挛发作反复发生，意识障碍(昏迷)伴高热、代谢性酸中毒、低血糖休克、电解质紊乱(低血钾及低血钙等)和肌红蛋白尿等，可发生脑、心肝肺等多脏器功能衰竭，自主神经和生命体征改变。

脑炎、脑卒中等可出现继发性GTCS持续状态，先出现部分性发作，再泛化为GTCS。

强直性发作持续状态：多见于Lennox-Gastaut综合征患儿，表现不同程度意识障碍(昏迷较少)，间有强直性发作或非典型失神、失张力发作等EEG出现持续性较慢的棘-慢波或尖-慢波放电。

阵挛性发作持续状态：表现阵挛性发作持续时间较长伴意识模糊甚至昏迷。

肌阵挛发作持续状态：肌阵挛多为局灶或多灶性表现节律性反复肌阵挛发作肌肉呈跳动样抽动，连续数小时或数天多无意识障碍。

特发性肌阵挛发作(良性)病人很少出现癫痫状态，严重器质性脑病晚期如亚急性硬化性全脑炎、家族性进行性肌阵挛癫痫等较常见；EEG表现泛化性放电。

①单纯性肌阵挛状态：见于失神发作和强直-阵挛性发作患儿，EEG可区分肌阵挛状态和肌阵挛失神状态；②症状性肌阵挛状态：较多见，常合并退行性脑病如Ramsay-Hunt肌阵挛性小脑协调障碍，进行性肌阵挛性癫痫如Lafora病肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病和中毒性脑病，以及安眠药中毒等。

失神发作持续状态：表现意识水平降低，甚至只表现反应性学习成绩下降EEG 持续性棘-慢波放电，频率较慢(＜3Hz)多由治疗不当或停药等诱发，临床要注意识别部分性发作持续状态单纯部分性运动发作持续状态(Kojevnikov癫痫)：表现身体某部分如颜面或口角抽动、个别手指或单侧肢体持续不停抽动达数小时或数天，无意识障碍发作终止后可遗留发作部位Todd麻痹，也可扩展为继发性全面性发作。

病情演变取决于病变性质，部分隐源性患者治愈后可能不再发；某些非进行性器质性病变后期可伴同侧肌阵挛，但EEG背景正常；Rasmussen综合征(部分性连续性癫痫)早期出现肌阵挛及其他形式发作，伴进行性弥漫性神经系统损害表现。

单纯部分性感觉发作持续状态临床较少见边缘叶性癫痫持续状态：又称精神运动性癫痫状态，常表现意识障碍(模糊)和精神症状，如活动减少、反应迟钝、呆滞、注意力丧失定向力差、缄默或只能发单音调，以及紧张、焦虑不安、恐惧、急躁、冲动行为、幻觉妄想和神游等持续数天至数月事后全无记忆；常见于颞叶癫痫须注意与其他原因导致的精神异常鉴别。

偏侧抽搐状态伴偏侧轻瘫：多发生于幼儿，表现一侧抽搐，病人通常意识清醒，伴发作后一过性或永久性同侧肢体瘫痪。

婴幼儿偏侧抽动偏瘫综合征(HHS)也表现半侧阵挛性抽动，常伴同侧偏瘫，也可发生持续状态。

自动症持续状态：少数患者表现自动症，意识障碍可由轻度嗜睡至木僵、昏迷和尿便失禁，如不及时治疗常发生全身性发作，可持续数小时至数天，甚至半年，患者对发作不能回忆，发作后近事或远事记忆受损。

EEG可见颞叶及额叶局灶性痫性放电。

新生儿期癫痫持续状态表现多样，不典型，多为轻微抽动，肢体奇异的强直动作，常由一个肢体转至另一肢体或半身抽动，发作时呼吸暂停，意识不清EEG 可见特征性异常，1～4Hz慢波夹杂棘波或2～6Hz节律性棘慢波综合，强直发作呈δ波，阵挛性发作有棘波、尖波发放。

并发症况癫痫状态是临床急症，不及时处理可导致严重的不可逆脑损害甚至死亡应立即治疗。

癫痫状态时间愈长，脑损害愈重发作持续10h以上常继发严重脑损伤。

持续时间较短或频繁发作的持续状态可导致以下并发症： 1.痫性发作肌肉剧烈运动可引起乳酸中毒、血pH值显著下降等代谢紊乱，患者呼吸停止导致严重缺氧，全身肌肉剧烈运动时大量耗氧，造成脑、心及全身重要脏器缺氧性损害，脑缺氧可引起脑水肿甚至脑疝。

2.肺血管压明显增高可发生严重肺水肿引起猝死，血儿茶酚胺水平急骤升高可继发心律失常，也是重要的死因。

体内乳酸堆积可引起肌球蛋白尿血清肌酶明显增高可引起下肾单位肾病。

病情诊断根据癫痫病史、临床特征、常规或视频EEG检查等。

GTCS持续状态发作间期意识丧失才能诊断；部分性发作持续状态可见局部持续性运动发作长达数小时或数天，无意识障碍；边缘叶癫痫持续状态、自动症持续状态均有意识障碍，可伴精神错乱、事后无记忆等。

鉴别诊断部分性癫痫状态需与短暂性脑缺血发作(TIA)鉴别，TIA可出现发作性半身麻木、无力等，不伴意识障碍，持续数分至数十分钟，易与单纯部分性发作持续状态混淆，TIA多见于中老年，常伴高血压病、脑动脉硬化症等脑卒中危险因素；癫痫状态须注意与癔症、偏头痛、低血糖和器质性脑病等鉴别，病史和EEG是重要的鉴别依据。

病情检查实验室检查1.血常规检查可除外感染或血液系统疾病导致症状性持续状态。

2.血液生化检查可排除低血糖、糖尿病酮症酸中毒、低血钠，以及慢性肝肾功能不全和CO 中毒等所致代谢性脑病癫痫持续状态。

辅助检查癫痫状态患者辅助检查应在迅速控制发作前提下酌情进行。

1.常规EEG、视频EEG和动态EEG监测可显示尖波、棘波、尖-慢波、棘-慢波等痫性波型，有助于癫痫发作和癫痫状态的确诊。

2.心电图检查可排除大面积心肌梗死、各种类型心律失常导致广泛脑缺血、缺氧后发作和意识障碍。

3.胸部X线检查可排除严重肺部感染导致低氧血症或呼吸衰竭。

4.必要时可行头部CT和MRI检查。

病情治疗1.从速控制发作是治疗的关键根据癫痫状态类型选择用药(1)选择用药原则：①先选用速效AEDs静脉给药，首次用药必须足量。

②发作控制不良时应毫不迟疑地重复给药。

③顽固性病例应多种药物联合使用。

④控制发作后应给予足够的维持量，患者清醒后改用口服抗痫药，并进一步查明病因(2)常用药物：①地西泮(安定)：是成人或儿童各型癫痫状态的首选药，成人剂量10～20mg单次最大剂量不超过20mg，儿童0.3～0.5mg/kg以3～5mg/min速度静脉推注幼儿可直肠给药，剂量为0.5mg/kg；如15min后复发可重复给药，或用地西泮100～200mg溶于5%葡萄糖盐水中在12h内缓慢静脉滴注总量不超过120mg/d为宜。

本药起效快，迅速进入脑部使血药浓度达到峰值，一般2～3min生效，但本品代谢快半衰期短，20min后脑及血药浓度迅速下降，偶可出现呼吸抑制，应停药。

②10%水合氯醛(chloral hydrate)：成人25～30ml，小儿0.5～0.8ml/kg，加等量植物油保留灌肠。

③氯硝西泮(氯硝安定)：药效是安定的5倍，半衰期22～32h，成人首次剂量3mg静脉注射注射后数分钟奏效，对各型癫痫状态均有效，以后5～10mg/d，静脉滴注或过渡至口服药。

需注意对呼吸及心脏抑制较强。

劳拉西泮(氯羟安定)：作用较安定强5倍，半衰期12～16h可用0.1mg/kg以1～2mg/min速度静脉注射，首次剂量不超过5mg为宜。

一般注射3min后可控制发作如未控制5min后可重复同样剂量，亦应注意呼吸抑制。

④异戊巴比妥(异戊巴比妥钠)：成人0.5g/次溶于注射用水10ml静脉注射，1～4岁儿童0.1g/次，5岁以上0.2g/次，速度不超过0.05g/min，至控制发作为止，通常0.5g以内可控制发作，未注完的剩余药物可肌内注射。