护理不良事件案例举例
护理不良事件案例
护理不良事件案例护理不良事件是指在医疗过程中，由于医务人员的错误操作或疏忽大意导致患者受到伤害或不良后果的事件。
这些事件严重影响了患者的生命安全和健康，也给医疗机构和医务人员带来了严重的责任和舆论压力。
下面我们就来看一起护理不良事件的案例。
某医院一位护士在给一名患者进行输液时，由于疏忽大意没有按照规定的时间更换输液管，导致患者发生了输液管感染。
患者出现了高烧、畏寒、乏力等症状，经过检查确诊为输液管感染。
这一事件严重影响了患者的治疗效果，也给医院的声誉带来了负面影响。
另外一个案例是一名护士在给一名行动不便的患者进行转床时，由于操作不当导致患者摔倒受伤。
患者因为摔倒导致了骨折，需要进行手术治疗。
这一事件不仅给患者带来了身体上的伤害，也给医院带来了不良的社会影响。
这些护理不良事件的发生，一方面与医务人员的操作不当有关，另一方面也与医院的管理不到位有关。
对于这些事件，我们需要从以下几个方面进行反思和改进：首先，医务人员需要加强专业知识的学习和技能的提升，提高自身的护理水平和操作技能，做到严格按照规定操作，确保患者的安全。
其次，医院需要加强对护理工作的管理和监督，建立健全的制度和规章，加强对护理人员的培训和考核，提高护理质量和安全水平。
最后，患者和家属也需要加强对护理工作的监督和了解，及时反映问题和意见，促使医院和医务人员改进工作，确保患者的权益和安全。
总之，护理不良事件的发生给医院、医务人员和患者都带来了严重的后果，需要引起高度重视和深刻反思。
只有通过加强管理、提高素质、加强监督，才能有效预防和减少护理不良事件的发生，确保患者的安全和健康。
护理不良事件案例举例
2007年2月托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
案例五
2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
案例三
患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
案例四
2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
护理安全警示教育案例
案例3： 患者，男性，45岁，因腰痛、腰背部 活动功能受限3d入院。入院后第3天 ，主班护士（护理师职称）于11：00 将两盒头孢拉定发给了患者，患者及 时提出质疑，认为医生晨间查房时并 没有交待需服用口服药，后经查实， 发现药是邻床患者的。
以上3组查对制度不严案例分析
根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题 中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方 面，问题出现的原因主要是查对制度执行不好。 不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比 例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、 输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、 床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错 。
案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例 分析
案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析 • 病例介绍； • 患者A，女性，74岁，因急性上消化道出血、失血 性休克在家神志不清，由“120”接急诊室抢救。 在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血200ml，给 予胃肠减压引出600ml血性胃内容物，根据病情扩 容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因 在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克 的B患者，也抽了血常规标本未及时送检。一实习 护士匆忙之中取错标本将B患者的标本给A患者检 验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出 怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本 ，后给A患者重抽血检验避免了一起差错事件的发 生。
患者男性31岁因外伤入院入院后需急诊手术治疗术前医嘱急查血常规及凝血四项但医生在检验申请单上没注明急查字样护士处理医嘱时没有发现医生失误造成血标本送至检验科后检验科未按急诊检验处理检验结果发放延迟导致手术不得不推迟
护理安全警示教 育案例
质控科 2013年10月20日
“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐， 如临深渊，如履薄冰。” ——著名内科专家、医学教育家张孝骞
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析护士差错事故是衡量护士质量最敏感的指标,一位医务人员,一个病区乃至一所医院可因一起重大医疗事故而带来严重后果,不但造成病人及家属的重大损失,而且招之社会信誉下降,病人群体安全感丧失等。
以下是店铺为大家带来的关于护理差错事故典型案例，供大家阅读!护士护理差错事故案例篇1一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。
方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
护士护理差错事故案例篇2产前，伍玲被安排在待产室输液，当班的护士梅瑛本应为她输盐水，谁知却错输了近100毫升酒精。
伍玲现在最担心的，是这次失误会给女儿的健康带来终生影响。
为此，成都市妇儿中心医院请来了川大华西第二医院的专家为其会诊。
彭州市卫生局已对此事作出处理：责令彭州市妇幼保健院对护士长梅瑛停职，调离岗位学习一年;护理部主任行政记大过;院长和主管副院长记过。
护士护理差错事故案例篇3案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。
案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。
案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。
案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。
护士护理差错事故案例篇4某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
护理过程中不良事件的案例诠释
护理过程中不良事件的案例诠释一、背景在医疗护理过程中，不良事件是指在护理过程中对患者造成伤害的事件，包括意外事件、医疗差错、患者投诉等。
为了提高护理质量，减少不良事件的发生，我们需要对不良事件进行深入的分析和诠释，以便采取有效的改进措施。
二、案例介绍案例一：药物给错某医院心内科病房，护士在给患者输液时，将甲床患者的药物错给了乙床患者，幸好被及时发现，未对患者造成严重后果。
案例二：跌倒某医院康复科病房，患者在如厕时无人看护，导致跌倒，造成骨折。
案例三：护理记录不规范某医院外科病房，护士在为患者换药时，未及时更新护理记录，导致患者在后续治疗中出现药物过敏反应。
三、案例分析案例一：药物给错1. 原因分析：护士在输液时，未仔细核对患者信息，导致药物给错。
2. 改进措施：加强护士职业道德教育，提高工作责任心；完善药物管理制度，加强药物使用监管。
案例二：跌倒1. 原因分析：患者在如厕时无人看护，护士工作疏忽。
2. 改进措施：加强护士对患者的安全教育，提高护士工作警惕性；完善病房安全设施，增设扶手、防滑垫等。
案例三：护理记录不规范1. 原因分析：护士在换药时，未及时更新护理记录。
2. 改进措施：加强护士对护理记录的重视，规范护理记录；提高护士业务水平，加强护理知识培训。
四、总结护理过程中不良事件的发生，一方面反映了护士在职业道德、工作责任心、业务水平等方面存在的问题，另一方面也暴露了医院在管理制度、安全设施等方面的不足。
因此，加强护士职业道德教育、提高护士业务水平、完善医院管理制度和设施，是减少不良事件发生的关键。
同时，对不良事件进行深入的分析和诠释，总结经验教训，也是提高护理质量的重要途径。
护理不良事件经典案例--
护理不良事件经典案例--
1.悬挂错误给药
2016年，一家感染护理室的护士，在悬挂药品时，错将一位老年患者需要使用的抗生素（用量为2瓶）与另一个患者的静脉注射细胞毒剂（用量为1瓶）混用，结果导致老年患者出现较为严重的毒性反应，最终导致老年患者死亡。
对于此事，有关部门给出的调查结果是：护士应按照有关的护理流程和护理质量标准，在悬挂给药中认真负责，不得慢性服用。
2.熟练护士在护理过程中手消毒不足
2015年，一家内科护理室受到管理部门的调查，发现护士在伤口护理过程中没有正确地进行手消毒，最终导致病人感染上肺炎。
护理室所做的调查显示，该护士曾在卫生部培训期间接受过严格的培训，非常熟悉伤口护理的正确手消毒方法，但在实践中却未完全进行手消毒，进而导致病人的感染最终死亡。
3.护士没有按照医嘱进行护理
2018年，一家重症监护室受到外科部门调查，发现有一名护士在护理一位肺结核患者无视外科部门的医嘱，将患者剃毛后用手乱抓，导致患者肺炎加重，最终死亡。
护士无视部门的命令，没有正确的处理患者的皮肤，让患者的病情加重至死亡，最终导致外科部对事件提出不满，责备护士严重失职。
4.护士更换输液滴头的程序不严格
2011年，一家病房的护士因为更换输液滴头的程序不严格，导致一名正在使用输液器的病人出现脊髓空洞症。
护士未严格执行更换输液滴头的流程，没有按照相关标准操作，并未及时穿刺及时清洗，结果让病人出现了脊髓空洞症的症状，最终造成了不可逆转的损害。
经有关专家调查，护士因更换输液滴头程序不严格，负有重大责任。
护理不良事件案例分析
护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。
案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等到发现时床单被褥已全部潮湿。
案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝素4ml肌注。
案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。
护理差错的发生。
原因分析2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。
要有严谨的教学态度。
3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。
大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。
方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。
可怜婴儿被止血带伤害据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。
2月4日上午，护士给孩子输液。
刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。
因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。
从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。
直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。
他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。
护理不良事件案例举例
护理不良事件案例举例1.酒精和苯胺消毒液混淆事件在医院，一名病人因手术后感染而再次入院，护士需要为他进行伤口消毒。
护士误将存放在相近位置的消毒液和苯胺酒精混淆，将苯胺酒精涂抹在患者伤口上。
患者出现疼痛、瘙痒和红肿等症状，最后被诊断为化学性皮炎。
该事件揭示了护士在执行医疗操作时应更加谨慎，以避免类似的错误。
2.用药误在一家养老院中，一名老年患者被诊断出患有高血压和心律失常。
护士在为他按时服用药物时，不小心将他的两种药物颠倒了。
结果，患者的心率变得不规律，血压升高，并出现呼吸困难的症状。
紧急处理后，患者的病情才得以稳定。
这个案例突显了护士在给患者接受药物治疗时必须极为细心，以确保正确用药。
3.误诊事件在诊所，一位中年妇女前来就诊，抱怨头痛和恶心。
医生误将她的症状归咎于普通偏头痛，开了一种通用止痛药给她。
然而，患者的症状日益加重，她最终被诊断出患有脑膜炎。
这个案例强调了医护人员应该更加仔细地观察和评估患者的症状，以确保正确的诊断和治疗。
4.不正确使用医疗设备在医院，一名护士在给患者进行血液透析过程中，不小心使透析装置连接不稳定，导致患者失血。
这种错误的使用医疗设备不仅造成了患者的身体损害，还增加了治疗的时间和费用。
这个案例强调了护士在使用医疗设备时必须严格按照正确的操作程序进行，并根据相关培训进行定期复习和更新。
5.护理操作不洁在一家护理机构，一组护士在给多位病人更换纱布时没有洗手，直接接触病人的伤口。
结果，数名患者出现了感染的症状，其中一名重病患者最终因感染而死亡。
这个案例揭示了在医疗环境中，护士必须严格遵守手卫生和感染控制的规范，以确保患者的安全。
6.药物过量事件在急救中心，一名护士错误地给一位婴儿注射了过高剂量的抗生素。
婴儿出现了呼吸困难和中毒症状。
尽管医生立即采取了紧急措施，但这个错误的药物使用对婴儿的健康产生了长期影响。
这个案例迫使医护人员对正确用药和剂量计算进行更加细致的思考和检查。
7.患者深静脉血栓事件在医院，一位中年男性患者因肺炎入院治疗。
护理不良事件分析
3、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药一定要有安 全提示，可用红笔做标示加以提醒，认真落实操作前、中、 后的查对。
整改措施
护理不良事件案例分析
案例1：医嘱未按时执行，遗漏给药
患者医嘱：促红细胞生成素3000u iH tiw，肌肉注射 本处理为每周一、三、五注射，责任护士周三未认真核对 注射本，周四患者询问时才发现遗漏给药。
事件原因分析： 1、未严格执行查对制度。 2、对临床不常用的拉丁文缩写记忆不牢。 3、特殊药物的知识培训不够。
原因分析：
1、患者体质差，患者及家属对跌倒的危险性认识不足， 无防范意识。
2、护理人员责任心不够，巡视不及时。
3、跌倒危险因素评估不足，宣教不到位。
整改措施
1、严格执行医嘱查对制度。医生下达医嘱后，护士先对 医嘱进行认真检查，对有疑问的医嘱查明问清后方可处理。 掌握一些特殊的医嘱如：tiw、biw、sos、hs的含义， 主管处理医嘱时要特别告知，确保医嘱执行准确无误。
案例3：输血操作失误，血袋破损
责任护士为患者输血时，在悬挂血袋时，不慎将血袋头 部弯折后提起，造成血袋破损。为防止输血反应，立即将 破损血袋弃之。重新配血，给患者解释原因，取得谅解。
原因分析： 1、输血操作未严格执行操作规范。 2、护士长未强化操作规范的培训。
案例4：脑梗塞患者下床跌倒
患者有头晕症状，输液过程中下床站起时头晕加重，跌 倒在床边，口唇碰撞地面破裂出血，导致输液器针头处断 裂。护士立即赶到患者身边，给予拔除输液针，更换部位 进行注射，口唇破裂处换药。
护理不良事件案例分析ppt课件
工作。 5.发口服药时，再次认真核对口服药及发药单 6.加强与家属沟通。 7.科室组织讨论，吸取教训，避免类似事件发生。
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案例二：用药错误
注射室于2015年11月18日9:50分N1级护士在给病人肌注黄体酮时由于 没有仔细核对，把本该肌注20mg/次的黄体酮肌注了40mg/次。在观察 过程中，病人发现黄体酮少了一支，我才发现注射剂量错了。于是报 告了跟班老师，同时报告护长。事情发生后跟班老师对病人及家属做 好安抚及解释工作。护长对病人及家属表示歉意，同时找主管医生做 好病人及家属的解释工作。
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案例七：跌倒
本次事件可能的原因： 护士、病人、家属风险防范意识不高。 健康宣教不到位。 整改措施： 1、加强对护士、病人、家属进行风险防范意识学习 2、反复对病人进行防跌倒的指导
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案例八：压疮
肿瘤科患者是肺癌晚期病人，恶液质，右胸壁可见一10*10cm转移瘤 ，于2015年11月9日病人跌倒床边后，怕活动后转移瘤出血，不愿意 翻身，于11月11日4时发现骶尾部皮肤潮红，于11月12日8时接班时发 现骶尾部有一2.5*1cm表皮破溃，无渗液，予碘伏消毒局部，加强观 察及翻身。创面干燥，无扩展，继续观察护理
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案例十：压疮
胸外于2015年11月23号20:00时，由家属协助患者（胃底贲门癌）从 平卧位到坐起，坐好后患者用力咳嗽2声，胃管滑脱出来，我立即安 抚患者及家属，通知值班医生，并电话报告护长和科主任，值班医生 巡视病人后认为不适宜重新置管，遵医嘱予肌肉注射维生素B1、维生 素B12，开塞露塞肛，并密切观察病情。患者神清，生命征平稳，无 腹痛腹胀，11月27日生命征平稳，肛门已排气，无不适反应。
护理不良事件经典案例
鼓励护士积极报告不良事件，以便及时总结 经验教训，防止类似事件再次发生。
05
案例五：自杀事件
Chapter
事件经过与描述
患者信息
患者李某，男性，45岁，因患有 晚期肺癌入住某医院肿瘤科。
事件过程
李某入院后，病情持续恶化，疼 痛难忍，产生强烈的自杀倾向。 某日凌晨，李某趁医护人员不备 ，从病房窗户跳下身亡。
原因分析
疼痛与绝望
李某病情严重，疼痛难忍，对治 疗失去信心，产生绝望情绪。
安全隐患
医院窗户设计存在安全隐患，未安 装防护网等安全设施。
医护人员疏忽
医护人员对患者心理状况关注不足 ，未能及时发现并采取有效措施。
教训与改进措施
加强患者心理护理
01
医护人员应密切关注患者心理状况，及时发现并采取心理干预
THANKS
感谢观看
间受压。
加强护士对皮肤状况评估的 培训，提高识别压疮风险的
能力。
01
02
03
选择合适的床垫和床上用品 ，确保患者皮肤得到良好的
支撑和保护。
加强患者皮肤护理，保持皮 肤清洁干燥，及时更换潮湿
的衣物和床单。
04
05
建立压疮预防和处理的规范 流程，确保每位护士都能熟
练掌握并执行。
04
案例四：导管脱落事件
护理不良事件经典案例
汇报人：XXX 2024-01-26
目录
• 案例一：药物错误管理 • 案例二：跌倒事件 • 案例三：压疮事件 • 案例四：导管脱落事件 • 案例五：自杀事件 • 总结与展望
01
案例一：药物错误管理
Chapter
事件经过与描述
01
护理不良事件案例完整版本
3、护理操作技术因素 （1）护理人员专科知识缺乏，对化疗药物的特性及使用方法缺乏了 解。（2）没有经验的低年资护士进行化疗操作，未做到定时巡视静脉通道。（3）静脉穿刺技 术水平差，穿刺时针尖刺破对侧血管壁或针尖斜面未能完全进入血管，药物经破口和针尖斜面 渗至皮下组织。（4）穿刺成功后，针柄固定不牢固，随肢体的活动，针尖滑出血管。（5）对 同一部位反复穿刺，止血带结扎过紧、时间过长都可能造成血管损伤。（6）选用了局部血管有 病变的肢体，由于血管收缩，导致血管内壁压力增加，而发生外渗。（7）选用钢针，钢针外渗 率是留置针的2倍。（8）选择肘窝、手腕等关节处穿刺，这些部位感觉迟钝，早期渗漏不易及 时发现，容易导致血管、神经损伤。（9）用力推注化疗药液，拔针后按压时间太短，药液沿针 眼外渗。
脉的远端，以免药物从前一次穿刺处外渗；②对脆性血管采用小力度、小角度、缓慢
平行进行，见回血后不再进针的方法；③穿刺成功后正确固定针头，避免针头滑脱和 刺破血管壁，拔针后按压针眼2～5 min；④外周血管穿刺困难者，可行中心静脉置管 或外周深静脉置管，以杜绝化疗药物外渗。
3、管理制度 （1）健康教育制度化，化疗前宣教工作由专业组长担任。（2）化疗 操作规范化，化疗操作由经过培训的高年资护士实施。（3）增强观察力度，每15～ 30 min巡视患者1次，检查注射部位有无回血及外渗现象。（4）严格交接班，每班 交接内容包括：化疗药物名称、注射部位、输注时间、药物余量、输液通畅情况等。
护理不良事件经典案例
1.口服药错服--患者诉胸部剧烈疼痛，医嘱予硫酸吗啡缓释片20mg口服prn，共开4片.药房发药时错将30mg 的吗啡缓释片当成10 mg 的吗啡缓释片发给病房，护士只核对吗啡数量无误，指点病人疼痛时口服2片.第二天早上，药房发现发药错误通知病房，此时病人曾经口服过吗啡60mg.案例172.肌注--患者李某，医嘱输少浆血1.5u，盐酸异丙嗪25mg输血前15分钟肌肉打针，当日床位护士与办公班护士双人核对少浆血无误后，床位护士从抢救车惯例放置盐酸异丙嗪地位取出一支药物，核对好患者姓名后，予肌肉打针1ml，打针药物后10分钟，床位护士输入生理盐水冲管后筹办输血，在操纵过程中，患者诉心悸不适，秦护士怀疑是输血反应，当时科护士长正在检查输血护理质量，因看到血液尚在输血皮条内未进入入体内，遂怀疑是用药错误，让护士核对刚才打针后的空药安瓿，发现刚才肌肉打针的药物不是盐酸异丙嗪，而是盐酸异丙肾上腺素，接上床边心电监护显示窦性心动过速，心率135次/分，通知床位大夫，医嘱予以倍他乐克5mg静脉打针，抚慰患者情绪，吸氧，紧密监测患者生命体征，患者心率逐步回落，心悸症状消逝.案例183--术前用药（肌肉打针）错误履行给其他患者+6床患者华某，男42岁，患者清醒，诊断为“风湿性心脏病，二尖瓣狭隘并关闭不全”.+7床患者梁某，男48岁，患者清醒，诊断为“缩窄性心包炎”，拟于9月15日下战书手术，术前临时医嘱：维生素K1 10mg肌注、果导片0.1g口服.两名患者同住在走廊尽头加床，按顺序摆放.12：00 张护士接到主班临时医嘱医治单，核对医嘱签字后筹办履行+7床术前用药.12：10 张护士筹办好药后携医治盘、医治单、药物到+6及+7床之间.12：15 张护士直接呼叫+7床，梁某，+6床患者华某应对“嗯”.需履行用药的+7床患者梁某当时不在病床.12：18 张护士未再扣问患者床号、姓名及手腕带，向其解释了维生素k1肌肉打针的感化，果导片的感化及口服方法，但未解释以上药物为术前用药.12：23 张护士肌肉打针终了后，未履行操纵后核对，将口服药放床头柜，叮嘱患者饭后服用.12：30义务组长王护士巡查病房时发现+6床华某床头柜有口服药果导片，扣问华某后得知其已接受肌肉打针，筹办饭后服用口服药.义务组长王护士和患者沟通后立即将果导片拿走.12：32义务组长王护士检查+6床和+7床病历，发现张护士在+7床梁某病历术前临时医嘱处已签字履行，但+6床华某无此术前医嘱.12：40 义务组长王护士向张护士核实，张护士才觉悟将+7床梁某术前用药错误履行到+6床华某，并立即陈述给护士长.+7床患者返回病房后给予精确履行术前用药.观察+6床华某肌肉打针维生素K1，未对患者形成不良后果.。
第四季度护理不良事件
护理不良事件汇总通报之答禄夫天创作2015年第四季度谷城县人民医院护理部2016年1月6日护理不良事件1：医嘱执行错误2015年10月14日上午10时30分，星期二，患者，女，37岁，因“混合痔”入院，治疗班护理人员在配置青霉素皮试液时误将10%氯化钠溶液当成0.9%氯化钠溶液，导致病人皮试结果为阳性。
经核对发现错误后重新配制皮试液并更换皮试位置重新做皮试，结果为阴性。
定性：无后果事件原因分析：1、七对不到位。
2、责任心欠缺。
3、未按三查七对的操纵流程来做。
4、此事件属于轻度护理责任错误，操纵护士责任心不强造成。
工作中皮试、输液操纵很罕见，发生错误是不允许的，应该属于操纵者责任心不强，未能严格三查七对造成的。
5、听似、看似、同一药品分歧规格药品管理不到位。
无明显标识，未分开存放。
科室处理意见及整改措施：1、全科集中分析讨论。
2、护理人员加强核对及相关操纵规程的学习。
3、当事人向患者自己道歉，取得谅解。
4、科室将听似、看似、同一药品分歧规格标识醒目，分开存放。
护理不良事件2：医嘱执行错误2015年10月22日，16时30分，办公班护理人员处理医嘱时为了节省时间，医生所开医嘱先登记，再一起保管，导致将病人姓名登记错误，发现错误后及时和医生沟通，最后医护人员一起给病人做好解释，最终取得病人谅解。
定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操纵流程，转抄时核对不认真。
科室处理意见及整改措施：1、组织全科人员学习，与医生沟通，规范开具医嘱顺序和类型。
优化处理医嘱流程。
2、坚决杜绝习惯性执行医嘱，平时要养成认真核对医嘱的好习惯。
护理不良事件3：医嘱执行错误2015年10月26日10时，患儿男，1岁，因“腹泻”入院，医生开的医嘱“思密达”口服，办公班护士执行医嘱时未登记到“口服药”本，致该口服药未发给患儿，医生查房时发现病人未服用该药，当即找出该药发给了患儿。
未对患儿的病情造成影响。
定性：无后果事件原因分析：当班护理人员违反了医嘱操纵流程，转抄时核对不认真。
骨伤科近年来不良事件分析及对策
案例（二四）
2012.2.23日09:00主班护士**在接到手术室通知为患者**配血时，未认真核对手术通知单， 将14:00手术的患者配血，使患者还未手术血已配好。
原因分析： 1、护士未严格执行查对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二五）
意外事件：
案例（十三） 患者**入院时测体温37.5度，责任护士就把体温计放在病人跟前，随后十几天测体温均在
36.8-37.8度之间。医生给予查血常规，中性较高73.31，隔天复查正常，病人自诉：基础体 温高。病人出院时用临床患者体温计测36.7度，再用原体温计测37.6，结果发现是体温计有 问题。 原因分析： 1、护士未严格执行分级护理制度； 2、护士责任心不强；
案例（九） **患者输0.9%NS+头孢唑啉钠3.0，其中头孢唑啉钠摆放5支，青霉素钠1支。次日晨责任护士
加药时发现错误，并立即更正，未对病人造成不良后果。 原因分析：
1、护士未严格执行查对制度、给药制度； 2、护士责任心不强；
案例（十）
患者**拟于2014.4.1日手术，主班护士执行医嘱时，发现临时医嘱已下，但无手术通知单， 告知医生后未再次核对医嘱，手术通知单未送及手术室，致次日晨发现手术室未来接病人， 与手术室沟通后，手术延迟30分钟。
原因分析： 1、护士未严格执行三查七对制度； 2、护士责任心不强；
案例（二十）
2009.9.19 7：40护士在查对当天液体时，发现患者**所输液体中，NS100ml+头孢呋辛钠1.5g 这组液体于9月18日皮试阳性药物，长期医嘱已停止使用，但电子医嘱未停止，18日主班护 士查对医嘱时未发现，仍执行取药、摆药，幸发现及时，未造成不良后果。
护理不良事件案例举例
患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
案例四
2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
案例六
2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
案例一【1】
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
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2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
案例一
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
案例二
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
案例三
患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
案例四
2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
案例六
2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。