中医住院大病历

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新标准中西医住院病历模板-范文

新标准中西医住院病历模板-范文住院病历报告姓名：xxx 性别：男年龄：xx岁住院号：xxxxx 科室：内科主诉：全身乏力，发热3天现病史：患者于3天前出现全身乏力和低热，体温在37.5°C左右，伴有咳嗽和咳痰。

自行服用退热药后体温下降，但乏力和咳嗽仍未缓解，故前来就诊。

既往史：患者过去健康，无慢性疾病史，无手术史，无过敏史。

个人史：患者不吸烟，少饮酒，饮食无特殊。

家族史：无明显遗传疾病史。

体格检查：一般情况可，神志清楚，体温37.8°C，脉搏80次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。

头颈部无异常，颌面部无肿块，淋巴结未触及明显肿大。

心肺听诊无异常，肺呼吸音清晰，心率规律，无杂音。

辅助检查：1.血常规：白细胞计数11.0×10^9/L，中性粒细胞计数8.0×10^9/L，淋巴细胞计数2.0×10^9/L，红细胞计数4.2×10^12/L，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10^9/L。

2.肝功能：谷草/谷丙转氨酶正常。

3.胸部X线片：双肺纹理清晰，无明显实变和积液。

4.静脉血气分析：PH 7.45，PaO2 90mmHg，PaCO2 40mmHg。

5.新冠病毒核酸检测：阴性。

诊断：1.上呼吸道感染；2.咳嗽。

治疗方案：1.对症治疗：给予退热药物降温，推荐口服布洛芬。

2.抗菌治疗：考虑细菌感染的可能性，开具头孢曲松钠片口服，每日三次，连续五天。

3.支持疗法：保持充分休息，注意保持水分摄入。

4.症状观察：观察咳嗽和乏力症状是否缓解。

随访计划：安排患者每日体温监测，观察症状变化，如有需要请及时就医。

签名：医生姓名日期：xxxx年x月x日。

中医妇科住院病历范文

中医妇科住院病历范文.doc中医妇科住院病历范文基本信息- 患者姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：女- 就诊日期：XXXX年XX月XX日主诉患者XX岁，因月经不调、腹痛等症状就诊。

主诉腹痛伴随于月经来潮前一周左右开始，疼痛为刀割样，经期过多，颜色深红，质地凝块，并伴有疲乏、腰酸等不适症状。

现病史患者于XX年XX月开始出现月经不调、腹痛等症状，每次月经周期延长至35-40天左右，经期为7-10天，颜色深红，质地凝块，但无明显恶臭或异味。

患者自行服用乌鸡白凤丸等中药缓解症状，但并未痊愈。

近3个月来症状加重，腹痛持续时间延长，经期过多，导致出现贫血状况。

既往史1. 无手术史；2. 无传染病史；3. 既往未曾患有妇科疾病；4. 曾因其他疾病在XX医院就诊，诊断为XX病，治愈出院。

个人史患者生活规律，有规律的饮食和作息惯。

曾有过一段时间的工作压力大，经常加班。

体格检查- 一般情况：患者精神状态好，面色稍苍白；- 体温：36.8°C；- 血压：120/80 mmHg；- 心率：80次/分；- 呼吸：18次/分；- 腹部触诊：腹软，无压痛、包块等异常。

辅助检查- 血常规检查：红细胞计数、血红蛋白和红细胞压积均降低，提示轻度贫血；- 彩色B超：子宫大小正常，无明显卵巢囊肿或其他异常。

诊断根据患者症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为月经不调、功能性子宫出血、轻度贫血。

治疗方案1. 中药治疗：开具益母草、当归、熟地黄等中药，每日口服；2. 调整生活方式：建议患者保持规律作息，避免过度劳累；3. 饮食调理：建议患者多摄取富含铁质的食物，如猪肝、菠菜、红枣等。

随访计划1. 定期复诊：要求患者每月复诊一次，以便观察症状改善情况；2. 随访询问：每次复诊时询问患者是否有新的症状出现，是否出现不良反应等。

注意事项- 避免寒冷刺激；- 遵医嘱进行治疗，不擅自更改药物剂量；- 保持心情愉快，避免精神过度紧张。

以上是患者的中医妇科住院病历范文。

中医住院病历范文.doc

中医住院病历范文2007-09-04 19:57第一站：病案书写（60 分钟）张× × ，女， 36岁，工人， 2002 年9 月 8 日初诊。

10 年前安产 1 子，2 年前人流后白带较多，时有下阴瘙痒。

2 周前曾有尿频尿急，排尿痛苦，其时休息并自服氟哌酸后好转。

近 2 天来因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。

查见：T：38.4℃，R：18次/ 分，P：96 次/ 分，B P：120/75 mmHg。

舌质红，苔黄腻，脉滑数。

双肾区有叩痛，腹部上输尿管点有压痛，未见其他阳性体征。

实验室检查：尿常规示蛋白少量，白细胞++++/Hp，红细胞++/Hp，白细胞管型+/Lp 。

血常规示白细胞12.7× 109/L，中性粒细胞 84%。

清洁中止尿细菌培育示大肠杆菌，菌落>105/ml 。

参考答案：住院病历名字：张× × 性别：女年纪：36岁民族：汉族婚况：已婚工作：工人入院时刻：2002 年 9 月 8 日病史收集时刻： 2002年 9月8 日主述：尿频尿急尿痛 2 周，加剧 2 天伴腰痛发热现病史：2 周前因下阴不干净呈现尿频尿急，排尿痛苦，其时歇息并自服氟哌酸后好转。

2 天前因劳累后呈现症状加剧，小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊，遂来诊。

现在症：小便频数短涩，滴沥刺痛，腰痛，发热，畏寒，口苦，排尿有火热感，尿色深黄污浊。

既往史：白带多，时有下阴瘙痒史2 年。

无其他重要病史可载。

个人史：无特殊状况可载。

月经及婚育史：月经史： 15。

已婚。

安产 1 子，10 岁。

流产 1 次。

过敏史：无药物及食物过敏史。

宗族史：爸爸妈妈健在，否定有宗族性遗传性疾病史。

体格查看：T：38.4℃R ：18 次/ 分P ：96 次/ 分BP ：120/75 mmHg全体状况：神志清，精力可，发热貌，身形正常，言语明晰，无反常气味闻及，舌质红，苔黄腻，脉滑数。

中医内科大病历书写范文

中医内科大病历书写范文患者信息：李某，女，45岁，农民。

主诉：咳嗽、咳痰、气促1个月。

现病史：患者1个月前出现咳嗽、咳痰、气促症状，开始时轻微，逐渐加重，伴有胸闷、乏力、食欲不振等。

未经治疗，症状持续存在，且逐渐加重。

既往史：无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。

无手术史。

无药物过敏史。

家族史：无遗传性疾病史。

个人史：无吸烟史、饮酒史。

生活饮食规律，无特殊饮食偏好。

体力劳动为主。

查体：体温37.1℃，血压120/80mmHg，心率80次/分，呼吸频率18次/分。

神志清楚，面色稍苍白。

颈静脉未见隆起。

心率有规律，心音清晰，无杂音。

肺部呼吸音粗糙，可闻及中、粗湿啰音，叩诊呈浊音。

腹软，无压痛，肝、脾未及。

辅助检查：1. 血常规：白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞65.0%，淋巴细胞24.0%，血红蛋白115g/L，血小板计数180×10^9/L。

2. 胸部X线片：双肺纹理增粗，右肺下叶可见片状阴影。

3. 肺功能检查：用力呼气容积（FVC）为1.8L（预计值为2.5L），用力呼气一秒钟容积（FEV1）为 1.1L（预计值为 2.0L），FEV1/FVC 为61%（预计值为80%）。

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期。

辨证分型：痰瘀型。

治则方药：1. 清热解毒，祛痰排痰：黄连、黄芩、苍术、枳实、白芍、射干、地骨皮、川贝母等。

2. 补气固表：黄芪、党参、白术、炙甘草等。

3. 活血化瘀：桃仁、红花、三七等。

4. 肺部支气管扩张：金银花、连翘、桔梗等。

处方：黄连10g，黄芩10g，苍术12g，枳实10g，白芍10g，射干15g，地骨皮15g，川贝母10g，黄芪20g，党参15g，白术12g，炙甘草6g，桃仁10g，红花10g，三七10g，金银花15g，连翘10g，桔梗10g。

水煎服，一剂一天，分三次服用。

随诊要求：患者每周复诊一次，观察症状变化，调整治疗方案。

每月复查肺功能、胸部X线片。

中医住院病历模板

中医住院病历模板一、基本信息姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁职业：XXX 地址：XXX二、主诉XXX病史：XXX年，XXX月，第一次发病，表现为XXX症状，经XXX检查，被诊断为XXX病。

近日病情加重，表现为XXX症状，入院治疗。

三、现病史XXX入院后，自感头晕、乏力、食欲减退，查血常规示红细胞计数、血红蛋白以及血小板均偏低，怀疑为贫血。

同时，面部浮肿、四肢浮肿，尿少、尿蛋白2+，怀疑为肾病综合征。

四、既往史（1）高血压：XXX年发病，长期服用XXX药物维持。

（2）糖尿病：XXX年发病，长期注射胰岛素控制。

（3）胃炎：XXX年发病，经药物治疗缓解。

五、家族史（1）父亲：高血压，无其他明显疾病。

（2）母亲：糖尿病，无其他明显疾病。

（3）其他家族成员：无明显遗传疾病。

六、体格检查（1）神经系统：清醒自如，双瞳孔等大等圆，对光反应正常，四肢无明显肌力减退。

（2）心血管系统：心率XXX次/分，心脏听诊：心尖部可闻及S1、S2，未闻及杂音。

（3）呼吸系统：双侧肺呼吸音清晰，未闻及异常音。

（4）腹部：腹部平软，未触及明显包块，肝、脾、肾区未触及肿大。

（5）神经系统：腰骶部无明显压痛，下肢无水肿。

七、辅助检查（1）血常规：RBC XXX×10^12/L HGB XXX g/L PLTXXX×10^9/L（2）肾功音：SCR XXXμmol/L BUN XXX mmol/L UA XXX μmol/L（3）尿常规：尿蛋白2+ 尿潜血+ 白细胞计数XXX / HP（4）血电解质：Na+ XXX mmol/L K+ XXX mmol/L Cl- XXX mmol/L（5）肝功音：AST XXXU/L ALT XXXU/L ALP XXXU/L八、中医辨证分型（1）证属湿热蕴结：腹部胀痛、水肿、食欲减退、尿少、尿黄、舌苔黄腻、脉沉数。

（2）证属气血两虚：面色萎黄、乏力无力、心悸气短、舌质淡、脉弱。

中医内科住院病历示例完全版

中医内科住院病历示例完全版一、患者基本信息1. 姓名：张三2. 性别：男3. 年龄：35岁4. 民族：汉族5. 婚姻状况：已婚6. 职业：职员7. 住址：XX省XX市XX区XX路XX号8. 身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXX二、入院记录1. 入院时间：2021年8月1日上午9:002. 入院途径：门诊3. 主诉：咳嗽、痰多、气短1周4. 现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽，痰多，色白，质稠，不易咳出，伴有气短，乏力，食欲不振，大便稀溏。

5. 既往史：无重大疾病史6. 家族史：无明显家族遗传病史三、体格检查1. 生命体征：体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸16次/分，血压120/80mmHg2. 外貌：精神不振，面色萎黄3. 皮肤：色泽正常，弹性良好4. 神经系统：无异常5. 肺脏：呼吸音粗，双肺可闻及散在干啰音6. 心脏：心率80次/分，心律齐，心脏瓣膜听诊区无异常7. 腹部：无反跳痛，肝、脾、肾无肿大8. 四肢：无异常四、辅助检查1. 血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞比例略高2. 尿常规：正常3. 便常规：稀便，无红细胞、白细胞4. 胸部X线片：双肺纹理增多，肺野外带可见少量模糊影5. 心电图：正常五、中医诊断1. 疾病名称：咳嗽2. 证型：痰湿阻肺证3. 治法：燥湿化痰，宣肺止咳六、治疗方案1. 中医治疗：- 处方：二陈汤加味- 药物组成：陈皮、半夏、茯苓、甘草、桔梗、杏仁、苏子、白芥子、莱菔子- 用法：水煎服，每日1剂，分早晚两次温服2. 西医治疗：- 抗感染治疗：给予头孢类抗生素静脉滴注- 止咳化痰治疗：给予氨溴索静脉滴注- 支持治疗：给予维生素C、维生素B群等维生素补充七、护理措施1. 保持室内空气新鲜，温度适宜，避免刺激性气体2. 注意休息，保持良好的作息时间3. 饮食宜清淡，易消化，多吃新鲜蔬菜和水果，避免辛辣、油腻食物4. 遵医嘱用药，观察药物疗效和不良反应5. 观察患者病情变化，如出现高热、呼吸困难等异常情况，立即报告医生八、出院记录1. 出院时间：2021年8月10日上午9:002. 出院诊断：咳嗽（痰湿阻肺证）3. 出院医嘱：- 继续遵医嘱用药，完成规定疗程- 注意饮食卫生，保持良好的生活习惯- 定期复查，如有病情变化，及时就诊以上为中医内科住院病历示例完全版，供您参考。

中医消化科住院病历范文

中医消化科住院病历范文患者信息：姓名：性别：年龄：诊断：住院号：主诉：患者主诉胃痛、消化不良、食欲不振已一周。

现病史：患者于一周前出现胃痛不适感，同时出现消化不良表现，包括反酸、嗳气、恶心等症状。

食欲逐渐下降，胃痛加重，不能正常进食。

未发热，未排黑便，无呕吐，没有其他明显不适。

既往史：无妊娠史。

此前无相关疾病史，无手术史。

个人史：日常饮食规律，无过度疲劳，无口苦、口干、腹胀等不适，无明显精神压力。

家族史：无消化系统疾病家族史。

体检结果：一般情况可，T 36.5℃，P 70次/分，R 18次/分，BP120/80mmHg，神志清楚。

腹部软，无压痛，无反跳痛，肝脾未触及。

辅助检查：血常规：WBC 8.0×109/L，Hb 120 g/L，PLT 180×109/L肝功能：ALT 15 U/L，AST 20 U/L，TBIL 15 µmol/L，DBIL 5 µmol/L便常规：未见异常胃镜检查：胃体粘膜微红、中度水肿诊断：中医消化科住院病历初步诊断为：胃炎、消化不良治疗计划：1. 中药治疗：根据患者症状和辅助检查结果，给予中药调理，包括中药口服和中药外敷。

2. 饮食调理：提供清淡易消化食物，避免辛辣刺激性食物。

3. 休息调理：建议患者适当休息，避免剧烈运动和过度劳累。

随访计划：1. 定期检查患者一周后的症状变化和辅助检查结果。

2. 根据患者病情调整治疗方案。

备注：以上治疗方案仅供参考，请在医生指导下进行治疗。

中医完整病历感冒

- 让每一个人同等地提高自我新建县 xxxxxx院入院记录姓名 :xxxx出生地 : 江西省新建县性别:男住院日期 :2012 年 02 月 07 日 9 时年纪 :76 岁记录日期 :2012 年 02 月 07 日 11 时婚姻:已婚发病节气 : 立春第三天职业:无病史陈说者 : 自己靠谱民族:汉地址 : 新建县 xxxx主诉：恶寒发热三天现病史：患者于 3 日前因天气变化受凉后引起怕冷、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛，不出汗，时测T: ℃，第二天又感头痛，骨节酸痛，未做系统检查及治疗，今天来我院就诊。

门诊拟以“感冒”收入我科住院治疗。

现症见恶寒发热、无汗、鼻塞、流涕、咳嗽、咽痛、头痛，骨节酸痛，口不渴, 饮食及二便正常。

既往史：向来体健，否定肝炎、结核等传得病史传得病接触史否定手术、外伤、输血史，否定药物过敏及其余过敏史。

预防接种史不详。

其余状况：出生于祖籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

23 岁成婚，有 2 子 1 女，爱人及儿女体健。

均体健家族遗传病史及先本性疾病史。

体格检查T：℃P：92次/分R ： 20 次/ 分BP ：120/80mmHg发育正常 , 营养优秀 , 神清合作 , 自主体位。

舌苔薄白而润, 脉浮。

浑身皮肤无黄染及出血点 , 浅表淋奉承无肿大及压痛, 咽部充血，两侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，两侧语颤音正常, 双肺叩清音 , 肺肝相对浊音界在右边第 5 肋空隙 , 双肺呼吸音清 , 未闻及干湿性啰音。

心前区无隆起，诊心界不大 , 心率 92 次/ 分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部平展，腹部无压痛无反跳痛, 未见肠型及蠕动波, 肝脾肋下未涉及, 双肾区及肝区无压痛及叩击痛，全腹叩鼓音 , 无挪动性浊音 , 肠鸣音正常，双下肢无水肿 , 脊柱、四肢无畸形，活动自如，肛门及生殖器未查。

神经系统检查：生理反射正常，病理反射无异样。

99协助检查：血惯例： WBC:*10/L HGB:111g/L PLT:114*10/L初步诊疗：风寒束表xxxxx新建县 xxxxxx 院姓名： xxxxx性别：男年纪： 76 岁科别：中医科床号：十床住院号： 1892初次病程记录2012-02-07 09:00Am患者 xxxxxx ，男， 76 岁, 农民，江西新建人，恶寒发热三天 2012 年 02 月 07日 9 时由门诊拟“感冒”收我科住院治疗。

中医科大病历模板

中医科大病历模板一、基本信息患者姓名：[XXXXX]性别：[XXXXX]年龄：[XXXXX]岁联系电话：[XXXXX]就诊日期：[XXXX年XX月XX日]二、主诉[XXXXX]三、现病史患者[XXXXX]，[XXXXX]岁，因[XXXXX]就诊。

自述[XXXXX]，伴有[XXXXX]。

发病以来，患者精神状态良好，食欲正常，睡眠良好，大小便正常。

近期体重无明显变化。

四、既往史患者无既往病史，无家族遗传病史，无过敏史。

五、体格检查体温：[XXXXX]℃ 脉搏：[XXXXX]次/分呼吸：[XXXXX]次/分血压：[XXXXX]mmHg一般情况：患者神志清醒，精神状态良好。

皮肤：无异常。

淋巴结：无肿大。

头部：无异常。

五官：无异常。

颈部：无异常。

胸部：无异常。

腹部：无异常。

脊柱及四肢：无异常。

神经系统：无异常。

六、中医诊断中医诊断： [XXXXX]（证型）中医证候： [XXXXX] 舌脉： [XXXXX] 舌质 [XXXXX]，舌苔 [XXXXX]。

脉象 [XXXXX]。

证型分析： [XXXXX]。

治疗方案： [XXXXX]。

注意事项：[XXXXX]。

七、西医诊断西医诊断： [XXXXX] 八、辅助检查 1. 实验室检查： [具体项目及结果] 2. 心电图： [具体结果] 3. X线检查： [具体结果] 4. 其他检查： [具体项目及结果] 九、鉴别诊断 1. [鉴别疾病1] 2. [鉴别疾病2] 十、医嘱及建议 1. 治疗建议：[具体治疗方案] 2. 预防措施：[预防疾病复发的建议措施] 3. 注意事项：[日常生活中的注意事项]。

中医内科住院病历范文

住院病历姓名：何××出生地：高县性别：男常住地址：庆符年龄：59 单位：无民族：汉入院时间：2013年3月25号婚况：已病史采集时间：2013年3月25号职业：务农病史陈述者：患者身份证号：未带联系电话：无发病节气：清明前可靠程度：基本可靠主诉：半身不遂伴口舌歪斜1+月现病史：患者1月前在家做体力劳动后，突然昏倒，不省人事，右侧肢体软弱无力，口角歪向左侧，家人立即送到我院内科抢救治疗，经核磁共振检查确诊为：左侧基底节区出血伴右侧偏瘫。

经对症治疗后，现患者病情稳定，生命体征平稳，于今日上午9时转入我康复科。

入院时见：患者步履蹒跚，扶入病房，精神萎靡，不思见人，语言蹇涩，口干欲饮，大便干结、小便略黄，纳差。

既往史：既往体健，否认食物药物过敏史及输血史。

婚育史：配偶58岁，体健，育有1子1女，均体健。

过敏史：无家族史：否认家族遗传病史体格检查：T 37℃ P 82次/分 R 20次/分 bp l20/80mmHg整体状况：望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。

望色：正常面容，色泽偏白。

望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常声音望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

望态：体位正常，姿势自然，步态正常。

气味：无特殊气味。

皮肤、粘膜及淋巴结：皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤划痕征。

淋巴结：双颌下未淋巴结。

头面部：头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、癣、疤痕。

眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清晰，双瞳孔等大等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏。

耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。

鼻：无畸形、鼻中隔居中，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。

中医住院病历书写

中医住院病历书写中医住院病历书写范例：姓名：张三性别：男年龄： 40岁住院号： 123456 入院日期： 2021年1月1日出院日期： 2021年1月10日主诉：头晕、乏力、食欲减退现病史：患者于近1个月前出现头晕、乏力、食欲减退等症状，初时轻微，后逐渐加重，以前一周为最重。

患者平时精神不振，容易疲劳，食欲较差，大便规律。

无明显发热、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状。

既往史：患者平时体质较弱，易感冒，无高血压、糖尿病等慢性疾病史。

无手术史、输血史及过敏史。

个人史：患者平时生活规律，饮食清淡，无熬夜、酗酒等不良生活习惯。

无吸烟史，无药物过敏史。

家族史：父亲患有高血压，无其他明确遗传疾病史。

体格检查：一般情况：患者平卧床上，面色稍白，呼吸平稳，神志清楚。

体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：18次/分，血压：120/80 mmHg。

头颈部：头颅无畸形，颈软，甲状腺未触及明显异常。

心肺听诊：心率规整，心音清晰，肺呼吸音正常。

腹部：腹平坦，无压痛、反跳痛及包块。

辅助检查：血常规：白细胞计数7.5×10^9/L，红细胞计数4.5×10^12/L，血红蛋白130g/L，血小板计数180×10^9/L。

肝功能：ALT 30 U/L，AST 25 U/L，TB 12 umol/L。

肾功能：Scr 80 umol/L，BUN 5.0 mmol/L。

心电图：窦性心律，正常ST-T改变。

诊断：1. 头晕、乏力、食欲减退（症状）2. 体虚（辨证）治疗方案：1. 中药方剂：补益心气汤组成：人参10g，黄芪15g，白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，大枣10枚，蜜枣10枚。

方法：水煎服，每日1剂，分2次服用。

注意事项：遵医嘱规律服药。

2. 保持良好的饮食习惯，适量增加营养摄入。

3. 休息调理，避免过度疲劳。

4. 每日记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。

随访及转归：患者入院后，按照治疗方案给予中药治疗，症状逐渐缓解，头晕、乏力、食欲减退明显改善。

中医完整病历模板

中医完整病历模板一、主诉廖某，男，45周岁，主诉头晕眼花5天。

二、现病史患者5天前开始出现头晕眼花，有明显的阵发性头晕，晕厥往复，持续20至30分钟，每次晕厥期间伴有恶心、呕吐;并且出现眼花，视物模糊，但没有头痛和倦息感。

患者表示晕厥发作后可以通过休息轻微缓解，但下次发作时仍有上述症状出现。

三、过敏史患者无过敏史。

四、既往史患者5月前因发烧体温38.5℃住院治疗，当时被诊断为感冒，但出院时感冒症状未完全消失，仍有咳嗽、喷嚏的症状。

余出院后2个月未及时就医，症状得不到有效缓好。

五、家族史患者家族无过敏性疾病史，无同源家族成员患有类似疾病。

六、月经史患者月经连法，月经量适中，月经期正常，有时两个月发一次月经。

七、体格检查视诊:患者眼球移动正常，眼外肌紧张无压痛;颈部淋巴结未触及;眼底双侧未见明显异常。

其余体格检查结果正常。

八、生活习惯患者日常生活习惯可，多摄取含糖食物，较少摄入蔬果，多饮茶或软饮料，偶尔饮酒.九、诊断1、气血运转障碍;2、阳明血分不足;3、脾胃气血虚弱:4、肝郁盅瘀。

十、治疗1、补虚益气;川气宁活血散，温里春降，乌蛤皮降逆，桃仁熬米煨桑寄。

2、理气调血:用知柏血和散，熊掌棒蕴血汤。

3、养脾:用枳实开水汤，稻米汤，柴胡桂枝丸。

4、理瘀:用蔺公英血应丸，丹参肝清瘟热丸。

十一、护理1、坚持运动锻炼，使机体有较好的体力和耐力。

2、注意调节觉醒，多静心休息，避免精神上的紧张。

3、注意饮食调摄，多吃新鲜水果蔬菜，少吃加工，油就和高精食物。

4、注意环境卫生，避免长时间暴露于雾霾和有毒空气中，严防感染。

十二、观察按照以上治疗方案进行治疗，对病情、治疗效果和护理状况进行定期观察。

中医科住院病历

中医科住院病历中医科住院病历一、基本信息姓名：XXX 性别：男年龄：60岁住院号：XXX 入院日期：XXXX年XX月XX日二、主诉患者因“腰膝酸软，乏力”入院。

三、现病史患者于1个月前开始出现腰膝酸软、乏力的症状，无明显诱因。

患者自行服用了一些中成药和保健品，但效果不佳。

近2周来，症状加重，且伴有头晕、口干、口渴等不适感觉。

患者前往当地医院就诊，查体示：血压140/90mmHg，舌质红苔黄腻。

血常规、尿常规等检查未见明显异常。

经治疗后症状未见好转，遂转入我科。

四、既往史1.高血压病史20余年，长期口服降压药物控制；2.冠心病史10余年；3.右侧肾结石并行肾积水5年。

五、个人史1.吸烟40余年；2.饮酒较多，每天约200ml白酒；3.饮食习惯不规律，偏好辛辣刺激食物。

六、家族史父亲有高血压病史。

七、体格检查1.神志清楚，精神状态一般；2.血压：150/90mmHg；3.心肺听诊：心率80次/分，心音有力，未闻及杂音；肺部呼吸音清晰，未闻及湿性啰音；4.腹部平软无压痛、包块等异常发现；5.四肢活动自如，膝关节轻度肿胀，双侧下肢水肿明显。

八、辅助检查1.心电图：窦性心律，ST-T改变（-）；2.彩超：右侧肾结石并行肾积水未见明显变化；脾脏增大（长径15cm）；3.血常规、尿常规等检查未见明显异常。

九、诊断1.高血压病（I级）；2.冠心病稳定型（II级）；3.右侧肾结石并行肾积水；4.脾虚证。

十、治疗1.针对高血压、冠心病等基础疾病，继续口服降压、抗凝等药物治疗；2.对右侧肾结石并行肾积水，给予保守治疗，观察其变化；3.中医药治疗：根据患者脾虚证的表现，采用健脾益气、温阳散寒的中药方剂，如补中益气汤加减等。

十一、预后该患者同时存在多种基础疾病，并伴有较明显的水肿等不适感觉，预后较为不确定。

需密切观察其病情变化，并及时调整治疗方案。

同时建议患者戒除不良生活习惯，加强营养调理，提高身体免疫力。

中医妇科大病历

中医妇科大病历
中医妇科大病历是中医医生对妇科疾病患者进行诊断和治疗的重要依据。

以下是一个中医妇科大病历的示例：
患者姓名：XXX 性别：女年龄：45岁
主诉：月经不调半年，加重1个月。

现病史：患者半年前开始出现月经不调，经期延长，经量增多，伴有腰酸乏力，头晕耳鸣等症状。

近一个月来，症状加重，经期延长至10天以上，经量增多，伴有腹痛、腹胀等不适感。

患者曾自行服用中药调理，但症状未见明显改善。

既往史：无特殊疾病史。

个人史：无吸烟、饮酒等不良习惯。

体格检查：神志清楚，面色晦暗，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。

腹部软，无压痛及包块。

初步诊断：中医诊断为“月经不调”，辨证为“气血两虚”。

西医诊断为“功能性子宫出血”。

治疗方案：中药调理为主，配合针灸、艾灸等辅助治疗。

具体方剂为“四物汤加减”，每日一剂，分两次服用。

针灸穴位为“关元”、“气海”、“足三里”等，每周一次。

艾灸穴位为“神阙”、“关元”等，每日一次。

同时建议患者注意休息，避免过度劳累和情绪波动。

中医住院病历书写内容及要求

中医住院病历书写内容及要求以下是 8 条关于中医住院病历书写内容及要求：1. 主诉得写清楚呀！就像给人指路，得让人一下子知道最关键的点。

比如一位患者说“我最近老是头疼得厉害”，这就是很明确的主诉啦。

医生得根据这个迅速抓住重点，展开后续的诊断和治疗呢。

2. 现病史可不能马虎！这就好像是在给疾病讲故事，从它怎么开始的，到中间有啥变化，都得一五一十写明白。

比如“他一周前开始咳嗽，后来越来越严重，还伴有咳痰”。

这不就把病情发展描述得很详细嘛。

3. 既往史也很重要呀！这就像是了解一个人的过去经历一样。

好比说“他以前有过高血压病史”，这能让医生对患者的整体情况有更全面的认识，对治疗决策有很大影响呢，可千万不能忘了写！4. 中医的四诊内容绝对不能少！望闻问切，就像是医生的秘密武器一样。

像通过望诊看到“患者面色苍白”，闻诊听出“呼吸音有点粗”，问诊了解到“经常感到乏力”，切诊摸到“脉象有点沉”。

这些都是中医诊断的关键呀。

5. 诊断得准确啊！这可关系到治疗方案呢。

就像射箭要瞄准靶心一样，诊断要是错了，那后面不就都乱套啦？“诊断为风热感冒”这样明确的诊断能给治疗指明方向呢。

6. 治疗方案要详细写！不能含糊不清呀。

就好比给人做菜，步骤得清楚，“先开这个药，一天吃几次”“再进行针灸治疗，选哪些穴位”，这样大家都明白怎么做。

7. 医嘱也要明明白白的呀！患者得知道该注意啥。

“别吃辛辣食物”“多休息”这些医嘱能帮助患者更好地恢复健康呢，可不能不写清楚哦。

8. 病程记录要及时更新呀！就像记录一部精彩的连续剧一样。

患者病情有啥变化，治疗效果如何，都得随时写下来。

比如“今天患者症状明显减轻”，这能让后续接手的医生也清楚了解情况呢。

总之，中医住院病历的书写一定要认真、准确、详细呀！这可是为患者健康负责呢！。

中医大病历

中医住院病历姓名：出生地：性别：常住地址：年龄：邮政编码：婚否：入院时间：民族：病史采集时间：职业：病史陈述者：单位：可靠程度：发病季节：主诉：。

现病史：。

既往史：（患者既往有高血压病史10余年，痛风，输尿管结石多年，患者有长期门诊口服降压药。

）（既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；）患者既往体健，否认“冠心病、糖尿病、高血压”病史。

否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。

否认重大手术、外伤史。

否认输血史。

预防接种史不详。

系统回顾：（通用篇）（除了上述病史外，无）头颈五官：无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。

呼吸系统：无咽痛、反复咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、发热、胸痛、盗汗及消瘦史。

循环系统：无心悸、胸闷、活动后气促、心前区疼痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、紫绀史。

无高血压、动脉硬化、心脏疾病、风湿热病病史。

消化系统：无嗳气、反酸、吞咽困难、呕吐、腹胀及与饮食有无关的腹部规律疼痛、腹痛、腹泻、便秘、黄疸、呕血和黑便史。

泌尿系统：无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、夜尿增多、排尿困难、血压升高、颜面水肿史。

无外生殖器溃疡。

无肾毒性药物应用史，无铅、汞化学毒物接触或中毒史，无下疳、淋病、梅毒等性病史。

造血系统：无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸。

无皮肤或粘膜瘀点、紫癜、血肿史，无黄疸、淋巴结及肝脾肿大、骨骼痛、反复鼻出血、反复牙龈出血史。

无化学药品、工业毒物、放射性物质接触史。

内分泌与代谢系统：无畏寒、怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、性格改变、食欲异常、烦渴、多饮、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦、肌肉震颤史。

无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变、第二性征改变史。

肌肉骨骼系统 :无骨折、脱位、疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍、痉挛及肌无力、肌肉萎缩史。

住院医师规范化培训住院病历模板(中医)【范本模板】

中医诊断：中医诊断：
西医诊断:西医诊断:
住培医师：住培医师:
主治医师：主治医师：
年月日年月日
补充、修正诊断:
Байду номын сангаас中医诊断：
西医诊断：
住培医师：
主治医师:
年月日
入院记录(中医）
病案号：
姓名：出生地:
性别：发病节气：
年龄：病史陈述者：
民族：可靠程度:
婚况:入院时间：
职业：记录时间：
主诉：
现病史：
既往史：
过敏史: 家族史：
个人史：
婚育史：月经史:
以上病史记录已经阅读，情况属实，确认无误，病史陈述者签字：与患者关系：
中医诊查情况
中医诊查：
体格检查
T：P：R：BP：
一般情况:
皮肤黏膜:
淋巴结：
头颅及五官：
头颅:
眼：
耳：
鼻:
口腔：
颈部：
胸部：
肺部：
心脏：
用各肋间距正中线的距离表示，并注明左锁骨中线到前正中线的距离，如下表：
右侧(cm)
肋间
左侧（cm)
左锁骨中线距前正中线cm
血管检查：
腹部：
肛门及直肠：
生殖器:
脊柱四肢：
神经系统：
专科情况：
辅助检查：
确定诊断:初步诊断：

全面版：中医皮肤科住院病历

全面版：中医皮肤科住院病历一、基本信息1. 患者姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 民族：XXX5. 婚姻状况：XXX6. 职业：XXX7. 住址：XXX8. 就诊时间：XXX9. 入院时间：XXX10. 出院时间：XXX11. 病史陈述者：XXX（患者/家属/其他）二、主诉1. 皮肤症状：XXX2. 病程：XXX3. 加重因素：XXX4. 伴随症状：XXX三、现病史1. 皮损部位：XXX2. 皮损特点：XXX3. 病情发展：XXX4. 治疗经过：XXX5. 既往史：XXX6. 个人史：XXX7. 家族史：XXX四、中医诊断1. 疾病名称：XXX2. 证型：XXX3. 病因：XXX4. 病机：XXX五、西医诊断1. 疾病名称：XXX2. 病因：XXX3. 病机：XXX4. 相关检查：XXX六、治疗方案1. 中医治疗：XXXa. 内治法：XXXb. 外治法：XXXc. 针灸法：XXXd. 拔罐法：XXX2. 西医治疗：XXXa. 药物治疗：XXXb. 物理治疗：XXXc. 手术治疗：XXXd. 介入治疗：XXX3. 综合治疗：XXX七、护理措施1. 生活护理：XXX2. 皮肤护理：XXX3. 饮食调理：XXX4. 心理护理：XXX5. 功能锻炼：XXX八、病情观察1. 皮损变化：XXX2. 症状缓解：XXX3. 并发症：XXX4. 药物反应：XXX九、医嘱1. 中医医嘱：XXX2. 西医医嘱：XXX3. 生活调理：XXX4. 复诊安排：XXX十、出院指导1. 药物使用：XXX2. 生活调理：XXX3. 饮食调理：XXX4. 复诊安排：XXX5. 疾病预防：XXX注：本病历为模板，具体内容需根据患者实际情况进行调整和补充。

中医外科住院病历全版样本

中医外科住院病历全版样本
病历基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 住院号：
- 就诊日期：
主诉
（患者或家属陈述的疾病症状和原因）
现病史
（详细描述患者当前病情，包括症状、疼痛部位、持续时间等）
既往史
（患者的过往疾病史、手术史、药物过敏史等）
个人史
（患者的个人生活惯、职业、饮食等信息）
体格检查
（医生对患者的体格检查结果，包括体温、血压、心率、呼吸等）
辅助检查
（患者进行的各种辅助检查，如血液检查、X光片、CT扫描等）
初步诊断
（医生对患者病情的初步判断）
治疗方案
（医生制定的治疗方案，包括用药、手术、中医治疗等）
诊疗过程
（记录患者住院期间的治疗过程，包括用药剂量、手术操作等）
治疗效果评估
（根据患者的病情变化和检查结果，对治疗效果进行评估）
出院建议
（医生对患者出院后的注意事项和建议）
随访计划
（医生制定的患者出院后的随访计划）
以上是中医外科住院病历全版样本的详细内容，根据患者的实际情况进行填写。

病历是医生诊断和治疗患者的重要依据，应当准确、详尽地记录患者的病情和治疗过程，以保证医疗质量和患者安全。

中医高血压的住院病历首程

中医高血压的住院病历首程
患者基本信息：
姓名：[患者姓名]
性别：[患者性别]
年龄：[患者年龄]
住院日期：[住院日期]
主诉：
患者主诉的症状]
现病史：
患者当前的病情、症状和持续时间]
既往史：
高血压病史：[患者是否有高血压病史，以及病情控制情况] 心脏疾病史：[患者是否有心脏疾病史，包括心脏病类型和治疗情况]
其他慢性病史：[患者是否有其他慢性病史，例如糖尿病、肾病等]
体格检查：
血压：[患者的血压值和部位]
心脏听诊：[听诊结果，包括心音、杂音等]
肺部听诊：[听诊结果，包括呼吸音、___等]
其他体格指标：[如体重、BMI、体温等]
辅助检查：
血常规：[相关指标的检查值]
尿常规：[相关指标的检查值]
血生化：[相关指标的检查值]
心电图：[心电图结果的描述]
胸片：[胸片结果的描述]
其他检查：[如超声心动图、动态血压监测等]
诊断：
高血压：[患者的高血压诊断情况]
其他诊断：[如并发症、相关疾病等的诊断情况] 治疗计划：
中药治疗方案：[中药的组方和用法]
西药治疗方案：[西药的名称、剂量和用法]
其他治疗：[如针灸、推拿、物理疗法等的治疗计划]
观察与护理：
血压观察：[观察血压的频率和目标值]
症状观察：[观察其他症状的变化和处理方法]
营养与膳食：[规定特定的饮食注意事项]
生活方式指导：[如适量运动、戒烟、限制盐摄入等的建议]
预后评估：
预后评估：[根据患者情况，对治疗效果和预后进行评估]
备注：
其他需要补充的信息或说明]
此文档供参考使用，具体治疗方案需根据患者具体情况进行调整。