分娩质量管理及持续改进评审标准
分娩安全管理及预防并发症的管理制度及持续改进措施
分娩安全管理及预防并发症的管理制度及持续改进措施
分娩安全管理制度的内容包括以下几个方面：
1. 分娩安全标准和规范：明确分娩过程中医务人员应遵循的操作规范和标准，包括分娩前、分娩过程中和分娩后的各项操作和处理措施。
2. 人员培训和教育：确保医务人员具备必要的分娩安全管理知识和技能，包括分娩监护、并发症处理、危急情况的处理等方面的培训和教育。
3. 设备和设施保障：确保分娩过程中所需的医疗设备和设施充足、可靠，并且能够及时进行维护和保养，保证其正常运转。
4. 分娩文件和记录：建立完善的分娩档案管理制度，记录和存档分娩相关的信息，包括分娩过程中的监测数据、医疗措施和处理及医务人员的操作记录等。
5. 风险评估和管理：对于高危分娩妇女，进行风险评估，并采取必要的预防和管理措施，包括及时识别高危因素、制定预防措施、及时处理并发症等。
持续改进措施包括：
1. 分娩安全事件的报告和分析：鼓励医务人员对分娩安全相关事件进行报告，对其中的问题和隐患进行分析和总结，寻找问题的根本原因，并提出改进措施。
2. 定期的分娩安全培训和演练：定期组织分娩安全培训和模拟演练，提高医务人员的应急能力和分娩安全意识，对发现的问题进行及时纠正和改进。
3. 分娩安全管理评估和认证：定期对分娩安全管理制度进行评估和认证，评估其有效性和合规性，发现存在的问题并及时进行改进。
4. 分娩安全质量控制指标的制定和监管：制定分娩安全的关键质量控制指标，建立监管机制，监测和评估分娩过程中的安全性，发现并改进问题。
总之，分娩安全管理制度和持续改进措施的落实，能够确保分娩过程中患者的安全和医疗质量，降低并发症的发生率，提高医疗机构的整体安全管理水平。
《二级妇幼保健院评审标准(2022年版)》
《二级妇幼保健院评审标准（2022年版）》附件2二级妇幼保健院评审标准（2022年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2022〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
3.2.1.2持续改进医疗质量考核标准
持续改进医疗质量考核标准
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。
实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。
3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。
8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。
三级妇幼保健院评审标准(2016年版)
附件1三级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考评；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章68节，设置320条标准与监测指标。
第一章至第五章共61节277条标准，用于对三级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共7节43条监测指标，用于对三级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于三级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健与临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
妇幼保健服务质量安全管理方案与持续改进
第三章妇幼保健服务质量安全管理与连续改进（二）十、高危孕产妇管理评审标准评审要点依照相关工作要求和技术规范，成立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。
依照各级卫生计生行【 C】政部门宣布的相关工 1.落实各级卫生计生行政部门宣布的相关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求作和技术规范，拟订和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责和工作流程。
高危孕产妇管理相关 2.高危孕产妇管理要点环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工制度、人员职责、工作指标及工作流程。
作流程和要点部门质 3.对高危孕产妇供应连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊室、产房、量管理措施。
产科病房、手术室、重症监护病房、再生儿病房、产后门诊等相关部门连结流畅。
4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等培训，相关医护人员掌握并依照。
【 B】切合“ C”，并1.孕产保健部最少每个月有一次常例质量安全检查，并依照检查结果连续改进质量安全管理。
2.管理制度、技术规范、工作流程认识率≥ 90%。
【 A】切合“ B”，并相关职能部门履行看守职责，有剖析、反响，有改进措施。
开设高危孕产妇门诊，拟订主要病种诊疗常例，对高危孕产妇推行专案管理。
开设高危孕产妇门【 C】诊，有主要病种诊疗 1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。
常例，对高危孕产妇 2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连结推行专案管理。
（★）服务流程）。
3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常例，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘态、羊水过少、常有的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。
4.推行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊疗、麻醉、医技等相关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。
国家卫计委《三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则(2016年版)解读》
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）解读一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则？各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点？三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二级妇幼保健院评审实用标准(2016年版)
附件2二级妇幼保健院评审标准（2016年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2011版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
（三）以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。
产科质量考核评分标准
产科质量考核评分标准质量是医疗服务领域中至关重要的指标，而产科作为医院中的重要部门之一，其服务质量更是关乎母婴安全和患者满意度。
为了衡量产科服务的质量水平，以及激励医务人员不断改进和提高服务质量，产科质量考核评分标准应运而生。
第一部分：基本信息1.1 医院名称：__________1.2 考核周期：年度/季度/半年度1.3 考核部门：产科科室1.4 考核对象：产科医务人员第二部分：考核内容2.1 医疗质量- 产妇分娩过程是否按规范操作- 产妇随访工作是否到位- 新生儿护理质量评估- 分娩并发症及突发事件处置情况2.2 服务态度- 对产妇及家属的沟通是否及时、耐心- 是否关注产妇心理情绪- 产科护士配合医生工作情况2.3 卫生安全- 产科手术是否严格按照无菌操作- 产房清洁卫生情况- 感染控制工作执行情况第三部分：考核评分标准3.1 医疗质量得分占比：60%3.2 服务态度得分占比：20%3.3 卫生安全得分占比：20%第四部分：评分标准说明4.1 每位医务人员根据考核内容进行打分，满分100分。
4.2 医疗质量、服务态度和卫生安全分别按照占比计算综合得分。
4.3 得分超过90分为优秀，80-89分为良好，70-79分为合格，60-69分为一般，60分以下为不合格。
第五部分：奖惩机制5.1 优秀者将获得荣誉证书及奖金奖励。
5.2 不合格者将接受一定期限的专业培训和督导，并挂牌通报批评。
通过以上制定的产科质量考核评分标准，可对产科医务人员的服务质量进行全方位、客观、公正地评价和监督，促进医院产科服务质量的持续提升，确保患者的安全和满意度。
愿医院的每一位产科医务人员牢记使命、提高服务水平，为患者提供更加优质、安全的医疗服务。
产科质量持续改进方案
产科质量持续改进方案1. 方案目标产科质量持续改进方案的目标是提高产科医疗服务的质量和安全水平，确保孕产妇和新生儿得到高质量的医疗照顾。
具体目标包括：1.提高孕产妇和新生儿的生存率和健康状况；2.减少并发症和不良事件的发生率；3.提高产科医疗团队的工作效率和满意度；4.提高患者对医疗服务的满意度。
2. 实施步骤步骤一：制定产科质量指标制定明确的产科质量指标是改进方案的基础。
可以参考以下指标：1.产妇分娩方式比例：包括顺产、剖宫产等；2.产后出血发生率：衡量产后出血的严重程度；3.新生儿窒息发生率：衡量新生儿窒息的风险；4.术后感染发生率：衡量手术感染的风险；5.产妇和新生儿死亡率：衡量生命安全的指标。
步骤二：建立质量管理团队成立一个跨职能的质量管理团队，包括产科医生、护士、行政人员等。
团队的职责包括：1.审查和分析质量指标的数据；2.制定改进计划和行动；3.监督和评估改进措施的实施效果。
步骤三：制定质量改进计划基于质量指标数据和团队的分析，制定具体的质量改进计划。
可以采取以下措施：1.提供全面的培训和教育：包括孕产妇护理、新生儿护理、紧急情况处理等方面的培训，提高医护人员的专业水平；2.强化团队合作和沟通：通过团队会议、病例讨论等形式，促进跨学科合作，提高医疗团队的协作效率；3.完善标准操作程序：制定和更新产科护理和手术的标准操作程序，确保操作规范和安全；4.强化风险管理：建立风险评估和管理机制，及时发现和处理潜在风险，减少并发症的发生；5.加强医疗设备和设施管理：确保医疗设备和设施的正常运行和维护，提供安全的医疗环境；6.提高患者参与度：加强与患者的沟通和教育，提供个性化的医疗服务，增强患者对医疗过程的理解和参与度。
步骤四：实施改进措施根据质量改进计划，实施具体的改进措施。
可以采取以下措施：1.培训和教育：组织培训课程、研讨会等形式，提高医护人员的专业知识和技能；2.审查和更新标准操作程序：定期审查和更新产科护理和手术的标准操作程序，确保操作规范；3.强化风险管理：建立风险评估和管理机制，及时发现和处理潜在风险；4.审查和改进医疗设备和设施：定期审查和改进医疗设备和设施，确保其正常运行和维护；5.加强沟通和协作：组织团队会议、病例讨论等形式，促进医疗团队之间的沟通和协作；6.提高患者参与度：加强与患者的沟通和教育，提供个性化的医疗服务，增强患者对医疗过程的理解和参与度。
产房护理质量评价标准
绩效 （2分）
9、科室有绩效考核方案，有考核记录
无考核方案扣2分，有方案无记录扣1分
培训 （1.5分）
10、科室有分层次培训计划，有培训及考核记录
无培训计划扣1.5分，无培训、考核记录各扣0.5分
环境管理（10分）
布局分区（6分）
11、布局分区合理，各标识清楚（缓冲区：内有更衣室、换鞋处、产妇接受车辆转换处/污染区：污物处理间及污物通道/清洁区：设器械室、刷手间（水龙头采用非手触式）/无菌区：分娩室（其内可放置无菌下脚料柜、急救柜））
无监测扣2分，不符合要求扣1分
手卫生（3分）
37、流动水、外科手消毒液、床旁免洗手消毒液等洗手设施符合要求
不满足扣2分
38、工作人员洗手正确
不满足扣2分
清洁卫生（2分）
39、病区环境清洁，无异味
不清洁、有异味各扣1分
消毒物品（2分）
40、消毒液无过期，管理符合要求
不满足扣1分
41、常规消毒物品专柜放置，无过期
无防护用品扣1分，使用不正确扣0.5分
职业暴露（1分）
47、工作人员知晓职业暴露处理流程，发生后处理正确
不知晓扣1分，处理不正确扣0.5分
感控培训（1分）
48、对工作人员进行感控培训与考核，记录完整
不满足扣1分
质量管理（20分）
应急预案 （2分）
49、产房有突发事件应急预案，有培训和演练
无预案扣2分，无培训或演练各扣0.5分
参考： 院所护理质量与安全管理（2016版）
重庆市产科质量评审标准（2016版）
三级综合医院评审标准实施细则（2011版）
环境安全（2分）
15、安全通道通畅，无障碍
不满足扣2分
分娩质量管理及持续改进
七、分娩质量管理及持续改进1. 产房相对独立，周®清洁无污染源，并与产科病房及新生儿室相邻。
2•分娩区总面积应在W0平方米以上，应集中设在病区一端，远离汚染源，应有 煖冲区、淸洁区、污染区、无菌区.隔离产房与污物专用通道。
3•产房应有调温、控湿设备，温度保持在26〜28°C,溫度以50〜60%为宜， 新生儿抢救台温度在30〜329。
各•房间应设足够的电源接口。
4. 刷手区域茨龙头采用非手触式(脚踏式、肘式、感应式)，室内配备动态空气 消毒^^置.5. 隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。
6. 对艾滋病病毒感染的孕产妇住院吋应有专用的医疗设备和清洁用具，使用 过的物品应彻底消毒。
[B]符合并1 •煖冲区：面积不小于20平方米。
2•分娩间单人单间，每间面积不小于25m^內设有独立的洗手间：若设置为两 张产床的分娩室，毎张产床使用面积不少于20m\3・有单独的可陪产的独立分娩室。
4.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。
[A]符合"B",并职能部门与医院院感部门定期监督检查，有定期检查的结果(问题与缺陷)，有 持续改进的事实。
4。
7.3分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度.程序进行母婴再评估/诊斷, 其结呆应记录在病历上；遵照医学指证进行产程千預，减少孕产妇及新生儿并发症。
(C] 1. 熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术. (1) 高危妊娠的筛查、诊断、处理。
(2 )妊娠高血压疾病的诊断及处理O(3) 产科急危重症的早期识别.(4) 各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。
(5) 正确绘制产程图.(6) 难产的识别、緊急处理.(7) 产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体抵的检查、胎心听诊、羊水异 常的识别等。
(8》软产道损伤的处理技术.(9)产科出血的预防、诊斷.鉴别诊断、正确测童及估计出血量的方法，处 理.(W)心肺复苏技术。
分娩质量安全管理制度
一、总则为保障母婴安全，提高分娩服务质量，预防和减少分娩损伤，根据国家卫生健康委《三级医院评审标准（2022年版）》及相关法律法规，制定本制度。
二、制度目标1. 保障母婴安全，降低分娩损伤发生率；2. 规范分娩服务流程，提高分娩服务质量；3. 加强医务人员培训，提高助产技术水平；4. 完善应急预案，确保分娩过程中突发事件得到及时有效处理。
三、组织机构与职责1. 医院成立分娩质量安全管理工作小组，负责制定、实施和监督本制度；2. 各科室设立分娩质量安全责任人，负责本科室的分娩质量安全管理工作；3. 医务人员应严格遵守本制度，确保分娩质量安全。
四、制度内容1. 加强产前教育：为孕妇提供科学的产前知识，提高孕妇对分娩的认知，减轻分娩恐惧。
2. 高危妊娠管理：对高危妊娠孕妇进行风险评估，制定个体化诊疗方案，加强孕期监测。
3. 产程管理：严格按照分娩流程进行操作，密切观察母婴情况，掌握分娩机制，提高助产技术水平。
4. 分娩镇痛：规范分娩镇痛操作，确保镇痛效果，减轻产妇疼痛。
5. 预防分娩损伤：加强会阴保护，正确运用助产技术，减少会阴侧切、阴道裂伤等分娩损伤。
6. 应急处理：制定应急预案，对分娩过程中可能出现的突发事件进行及时有效处理。
7. 质量控制：定期对分娩质量进行评估，对存在的问题进行分析、整改，持续改进分娩服务质量。
五、监督与考核1. 医院设立分娩质量安全监督小组，对分娩质量安全管理工作进行监督；2. 定期对医务人员进行分娩质量安全知识培训，考核其掌握程度；3. 将分娩质量安全纳入医务人员绩效考核，奖优罚劣。
六、附则1. 本制度自发布之日起施行，如有未尽事宜，由医院分娩质量安全管理工作小组负责解释；2. 各科室应结合实际情况，制定具体实施方案，确保本制度有效执行。
通过实施本制度，旨在提高分娩服务质量，保障母婴安全，为孕产妇提供优质、安全的分娩服务。
分娩质量相关工作制度
分娩质量相关工作制度一、总则为确保分娩质量，保障母婴安全，根据国家法律法规和相关标准，结合实际情况，制定本制度。
二、组织机构1. 成立分娩质量管理工作组，负责分娩质量管理的组织、协调和监督工作。
2. 工作组成员包括妇产科、儿科、麻醉科、急诊科、护理部等相关科室负责人及专业人员。
三、分娩质量管理1. 分娩计划：根据孕妇的实际情况，制定个性化的分娩计划，并与孕妇及家属充分沟通，取得同意。
2. 分娩过程中，密切观察孕妇及胎儿状况，及时处理分娩过程中的各种问题，确保母婴安全。
3. 分娩后，对孕妇进行产后访视，了解产后恢复情况，提供产后康复指导和育儿知识。
4. 对分娩过程中的各项数据进行收集、分析和总结，不断提升分娩质量。
四、分娩安全1. 严格执行无菌操作规程，降低分娩过程中的感染风险。
2. 配备完善的抢救设备和技术，确保分娩过程中出现的紧急情况能够及时处理。
3. 加强分娩过程中的麻醉安全管理，确保孕妇及胎儿的安全。
4. 设立分娩事故应急预案，明确应急处理流程和责任分工。
五、分娩服务质量1. 提高医疗服务水平，提供温馨、舒适的分娩环境，尊重孕妇的选择和意愿。
2. 加强孕妇学校建设，提供全面的孕期知识和技能培训，提高孕妇自我保健能力。
3. 加强医患沟通，及时解答孕妇及家属的疑问，取得信任和支持。
六、持续改进1. 定期对分娩质量进行评估，查找存在的问题，制定改进措施。
2. 加强分娩质量管理培训，提高医务人员的安全意识和责任心。
3. 加强与国内外医疗机构的交流与合作，借鉴先进的分娩质量管理经验。
七、考核与奖惩1. 将分娩质量纳入医务人员绩效考核体系，对分娩质量管理工作进行评价。
2. 对在分娩质量管理工作取得显著成绩的单位和个人，给予表彰和奖励。
3. 对违反分娩质量管理规定，造成不良后果的，依法依规追究责任。
八、附则本制度自发布之日起实施，原有相关规定与本制度不一致的，以本制度为准。
未尽事宜，可根据实际情况予以补充。
分娩质量管理实施方案
分娩质量管理实施方案目标：改进分娩质量，提高分娩安全和产妇及新生儿的健康状况。
1. 建立严格的分娩质量管理制度- 制定并实施相关政策和程序，确保所有分娩过程都遵循标准操作流程和最佳实践。
- 设立专门的质量管理团队，负责监督和评估分娩质量，并及时采取纠正措施。
- 建立分娩质量管理档案，记录和追踪所有分娩过程中的关键指标和事件。
2. 提供全面的分娩教育和培训计划- 为产科医生、助产士和其他医护人员提供系统的分娩技能培训，确保他们具备必要的专业知识和技能。
- 为孕妇和家庭提供分娩前后的教育指导，包括分娩过程、疼痛管理、新生儿护理等方面的知识。
3. 强化分娩安全措施- 遵循临床指南和最佳实践，减少产妇和新生儿的不良事件和并发症的发生。
- 建立严格的感染控制措施，包括消毒、洗手规范等，确保分娩环境清洁卫生。
- 定期检查和维护分娩设备的安全性和有效性，确保其正常运作。
4. 加强分娩质量监测和评估- 建立有效的数据收集和分析系统，追踪并评估分娩质量关键指标，如分娩长、刨宫产率、产妇和新生儿并发症发生率等。
- 定期进行分娩质量绩效评估，发现问题和改进机会，并制定相应的改进措施。
5. 加强团队协作和沟通- 建立跨部门和跨专业的协作机制，促进医护人员之间的良好沟通和合作。
- 定期召开分娩质量管理会议，分享经验和最佳实践，解决问题和合理分配资源。
6. 建立患者投诉和意见反馈渠道- 提供方便快捷的患者投诉渠道，鼓励患者和家属及时反馈对分娩质量的意见和建议。
- 对患者投诉和意见进行认真调查和处理，及时解决问题，避免类似问题再次发生。
7. 持续改进分娩质量管理- 设立分娩质量管理的目标和指标，并定期进行绩效评估，以确保持续改进。
- 不断学习和借鉴国际上的先进经验和最佳实践，适时更新和优化分娩质量管理方案。
注意：以上方案仅供参考，具体实施方案需根据实际情况和相关法规进行调整和制定。
分娩室质量标准
分娩室质量标准
1、各种规章制度健全，严格执行产房工作制度。
2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序，空气新鲜（无血腥味），每日小扫除，每周一次大扫除并记录。
3、工作人员衣帽整齐，戴口罩、换鞋、无长甲。
4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理，产妇满意率≥95%o
5、按照要求，严密观察产程、血压、胎心音，有记录。
6、严格执行消毒隔离制度，定期更换消毒液，定期消毒各器械包，有记录。
7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换。
8、有隔离分娩室，其房间、用物单独处理。
9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本。
10、质量标准达到290%。
最新产科质量管理制度
最新产科质量管理制度一、前言产科质量管理制度是为了保障孕产妇和新生儿的安全与健康，提高医疗服务质量，防止医疗事故的发生，实施全面质量管理并不断改进临床医疗工作的一种有效制度。
医疗机构应该建立健全产科质量管理制度，不断完善该制度，使其达到科学合理、符合国家法规、真实可操作，以保障产科医疗工作的安全、有效、高质。
二、制度依据1. 2009年9月30日国家卫生部、国家工商总局发布的《医疗器械监督管理条例》。
2. 北京市医疗机构医疗事故报告办法3. 2016年12月20日国家食品药品监管总局发布的《医疗器械使用质量管理规范》三、制度内容1. 质量管理机构的设置（1）产科质量管理工作由产科医务部门来负责组织实施，按照要求设立产科质量管理委员会并组织实施。
（2）产科质量管理委员会由部门主任、主任医师、科室护士长以及其他相关负责人组成。
2. 质量管理的组织和协调（1）产科质量管理将与全院各部门深入合作，形成全院质量管理体系。
（2）与其他各科室形成相互合作、相互制约，并共同维护院内全面质量管理体系。
3. 质量管理的分工和职责（1）医疗机构质量管理委员会负责监督、评价和改进产科医疗工作。
（2）部门负责产科临床质量管理，每年至少举行一次质量管理评审会。
4. 质量管理的内容（1）临床引证医学的推广和应用（2）连续质量改进5. 质量管理的监督和检查（1）由院内质量管理委员会定期对产科质量管理工作进行阶段性的评价，制定改进措施，并跟踪改进效果。
（2）年终对产科质量管理工作进行考核，制定奖惩措施。
6. 质量管理的信息化和科普（1）对产科医疗质量的信息进行分类汇总，形成草稿、清晰的标准化文书，以便于推广应用。
（2）加强产科医疗质量知识的宣传普及，进一步提高全院人员的质量意识。
7. 质量管理的宣传和交流（1）编撰产科质量管理资料，并组织院内资质料的宣传普及。
（2）举办产科质量管理工作经验交流会，邀请外院专家指导。
8. 质量管理的教育和培训（1）制定产科医疗质量管理培训计划，全院范围内普及与提高医护人员的质量管理知识。
医院孕(产)妇分娩质量管理
孕（产）妇分娩质量管理
一、应对孕（产）妇进行全面体格检查，注意发现妊娠合并症，尤其是心、肺、肝、肾等重要脏器的功能，遇有产科以外的病情，应及时请有关科医师会诊联合监护。
二、详细询问孕产史、月经史、遗传史等，了解不良产史，遗传疾病等不利因素。
三、完善相关辅助检查。
四、对孕28周以上者，常规进行B超检查，及时掌握胎方位、胎心音、胎盘成熟度、羊水量等指标，对胎儿大小作出估计，以便结合孕（产）妇情况，供诊疗决策参考。
五、阴道分泌物异常情况应通过实验室检验作出定性。
六、对有些合并症严重的孕（产）妇，继续妊娠可危及母体和胎儿的生命，不能等到自然临产分娩过程而提前结束分娩，对此，原则上在条件允许情况下，应尽量争取在其妊娠满37周以上选择结束分娩方式和时机。
一般情况下，分娩方式由主治医师以上医师决定，对一些复杂疑难合并症的孕（产）妇分娩方式的决定，应由科主任或主任医师（含副主任医师）审定，必要时组织科内讨论决定。
医生的“决定”只是意向性的，必须征得孕产妇及其家属的同意，才能实施。
七、对一些先兆临产入院的孕（产）妇和因其他情况入院的孕（产）妇，应结合检查结果，综合考虑，估计阴道产的可能，不宜阴道产的不要勉强试产，需观察产程进展作出决定的，按待产处理，有阴道产可能的可作阴道试产处理，但应明确改变分娩方式的条件，以便夜间值班医师掌握。
一般情况下，生理性孕（产）妇分娩方式，可由高年资住院医师决定，但剖宫产应由主治医师决定或总住院医师决定。
不管何种分娩方式，均应严格按照各种分娩方式的指征决策。
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1.有规范开展母婴阻断工作制度及工作流程。
2.有HBV、HIV感染孕产妇母婴阻断实施方案。
3.通过各种方式对HBV、HIV感染孕产妇进行有关知识的宣教。
【B】符合“C”，并
1.HBV、HIV感染孕产妇母婴阻断率100%。
2.母婴阻断工作有记录，有总结，有分析。
【A】符合“B”，并
HBV母婴阻断成功率达≥95%，HIV母婴阻断成功率达≥95%
对发现的问题有改进措施
MQI.13.8分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
MQI.13.8.1
分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
【C】
1.分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场。
2.有抢救危重新生儿的抢救制度和流程。
【B】符合“C”，并
医护人员掌握新生儿窒息复苏及并发症的抢救和治疗。
【A】符合“B”，并
危重新生儿抢救成功率≥98%
MQI.13.9为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。
MQI.13.9.1
为孕产妇提供分娩及婴儿护理有关知识的宣教。
【C】
1.有专人负责对孕产妇提供有关知识宣教。
2.通过各种方式提供相关知识宣教。
分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。
【C】
1.分娩室布局合理，严格划分无菌区、清洁区、缓冲区、污染区，区域之间标志明显，符合医院感染管理规范要求。
2.设立隔离产房。
3.分娩室根据医院隔离技术规范实施隔离消毒。
【B】符合“C”，并
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
持续改进有效。
MQI.13.7.1
有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。
【C】
1.产程中有抢救孕产妇、抢救新生儿的设备及器械。
2.上述物品、药品和急救设备放置在固定位置，医护人员熟知。
3.定期检查维护，及时补充及更换。
【B】符合“C”，并
主管部门履行监管职责，定期检查和反馈。
【A】符合“B”，并
分娩质量管理及持续改进
评审标准
评审要点
MQI.13.1助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。
MQI.13.1.1
助产人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及卫生行政部门有关规定取得相应资质。
【C】
1.助产人员取得医师执业资格或护士执业资格。
2.助产人员获得《母婴保健技术人员考核合格证书》。
（3）患严重的妊娠高血压疾病，无法承受自然分娩。
（4）前置胎盘或胎盘早剥等。
（5）严重的妊娠合并症，如合并心脏病、糖尿病、慢性肾炎等。
（6）有多次流产史或不良产史的准妈妈。
【B】符合“C”，并
相关部门进行质控，以实地查看、抽查病历、现场考核为主。不定期召开质控会议，分析剖宫产指征是否符合，诊断是否合理性，社会因素为指征的剖宫产比例。
MQI.13.3按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。
MQI.13.3.1
按照诊疗规范进行各项诊疗及操作。按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。
【C】
1.有诊疗规范及操作规范。
2.按照诊疗规范及操作规范进行诊疗及操作。
3.助产士进行全程陪伴监测分娩。
【B】符合“C”，并
按照医学指征进行产程干预，减少孕产妇及新生儿并发症。
【A】符合“B”，并
助产人员掌握助产技术。
1.高危妊娠和高危新生儿的诊断、鉴别诊断、监测及处理技术。
2.孕产妇危急重症的早期识别、快速诊断、抢救和监护。
MQI.13.4阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指征。
MQI.13.4.1
MQI.13.6.1
有急诊剖宫手术的管理制度和流程。
【C】
1.有急诊剖宫手术的管理制度和流程。
2.相关人员熟悉上述管理制度及工作流程。
【B】符合“C”，并
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
对发现的问题有改进措施
MQI.13.7有产程中所需物品，药品和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。
4.有各种应急措施和救治方案、危重孕产妇抢救工作流程和危重孕产妇急救应急预案，缩短急救反应时间，提高产科急救能力。
5.有剖宫产手术报告制度并进行控制。
【B】符合“C”，并
主管部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。
【A】符合“B”，并
对发现的问题有改进措施，持续改进有效。
MQI.13.6有急诊剖宫手术的管理制度和流程。
3.提供待产准备、分娩方式、分娩过程等知识宣教。
4.提供婴儿喂养、护理等知识宣教。
【B】符合“C”，并
主管部门履行监管职责，定期检查。
【A】符合“B”，并
孕产妇分娩及婴儿护理知识知晓率100%
MQI.13.10为HBV、HIV感染孕产妇，规范开展母婴阻断工作及有关知识的宣教。
MQI.13.10.1
为HBV、HIV感染孕产妇，规范开展母婴阻断工作及有关知识的宣教。
【A】符合“B”，并
剖宫产率≤60%。
MQI.13.5剖宫产实施符合质量控制。★
MQI.13.5.1
剖宫产实施符合质量控制。★
【C】
1.实行剖宫产由具备妇产科高年主治医师以上职称的医师决定，手术责任医师应具备妇产科主治医师以上职称。
2.健全助产技术质量管理的制度体系。
3.对产科质量关键环节进行管理（节假日、交接班和夜间的产科质量管理、临产前后、剖宫产手术前后的监护等）。
阴道助产或阴道分娩转行剖宫产有医学指征。
【C】
1.胎儿指证
（1）胎儿过大，准妈妈骨盆无法容纳胎头。
（2）胎儿出现宫内缺氧，或分娩过程中缺氧，短时间不能顺利分娩。
（3）胎位异常，如横位、臀位，尤其是胎足先入盆，持续性枕后位等。
（4）产程停滞，胎儿从阴道娩出困难。
2.准妈妈指证
（1）骨盆狭窄或畸形。
（2）软产道异常。
【B】符合“C”，并
1.助产技术人员每年接受助产技术业务培训不少于24学时。
2.助产技术人员脱离助产专业岗位2年以上者，重新接受助产技术岗前培训与考核，经考核合格上岗。
【A】符合“B”，并
1.助产技术业务培训100%。
2.考核合格率100%。
MQI.13.2分娩室设置符合医院感染管理规范的要求。
MQI.13.2.1