科室影像讲座系列之乙状窦憩室再认识

乙状窦构成的字形
Sigmoid Sinus，乙状窦的英文词汇，其中 Sigmoid 的
词汇意思为“ S ”形，以形容乙状窦与横窦和颈内静脉球形成的 弯曲构型。其实，这种汉文的翻译并不十分准确。从结构上看， 乙状窦与上端的横窦共同形成汉语中的 ”乙“ 字形，而不是自 身独自构成这个乙字形的静脉窦。确切地说，乙状窦应该是指横 窦与乙状窦共同构成的乙字形静脉窦，而非仅仅是如今我们所讲 的乙状窦。其次，英文中的 Sigmoid 一词意为 S 形，而乙状窦的 解剖构型充其量也就是乙字形状。显然，乙状窦的汉语翻译并非 十分完美，更多的是源于起初的传统称谓。
耳与颈内动静脉的解剖关系
仅就血管性耳鸣而论，颞骨内的主要血管主要是颈内动脉与静脉系统，前 者系颞骨内段，后者则为乙状窦与颈静脉球两个部分。其中，颈静脉球占据着鼓 室腔的下方，乙状窦则构成乳突气房的后界，与中耳腔之间均有致密的骨壁，形 成了声学的阻尼性隔离，确保了这些血管的波动不被中耳传到与察觉。当然，与 动脉相比较，乙状窦的静脉特点所形成的波动很小，因而导致的静脉性波动性耳 鸣不如动脉性耳鸣的临床症状严重。无论静脉还是动脉与中耳的含气空腔（诸如 鼓室与气房）之间的骨壁缺损，都有可能造成血管本身波动的声音直接进入中耳 腔，产生内源性听觉感受，也就是我们通常称为的耳鸣。
乙状窦的功能模式
功能上看，乙状窦的颅内面正对着蛛网膜下腔，后者中间流动着脑 脊液，而窦壁存在的蛛网膜颗粒则将无色透明的脑脊液转变成为静脉血 液进入窦内，起着将脑脊液与脑组织内的代谢产物携带进入窦内，然后 再以静脉回流的形式返回肺循环的功用。从这个意义上讲，乙状窦的静 脉回流障碍必将影响到大脑的血液循环，进而形成回流区域的静脉回流 不畅，其结果是脑脊液不能够回流造成颅内压力的升高；其次，也导致 大脑的代谢产物不能够排泄，遂形成脑组织的缺氧状态 。临床上，乙状 窦血栓性静脉炎便是最为典型的事例之一。
乙状窦与周围结构的解剖关系（示意图）ຫໍສະໝຸດ 乙状窦沟的位置（干性颅骨标本）
颞骨的岩部呈锥形，尖端朝向颅中窝的内侧，岩上和岩下窦分别沿其上缘 和下缘朝内汇集，最后与前颅底的海绵窦相沟通。这两个静脉窦的外端则与乙状 窦的上下起始部连接，这就使得该静脉窦参与前颅底静脉回流过程。与此可见， 乙状窦不仅是颞骨内结构的主要静脉回流途径，也是前颅底静脉系统的部分。尽 管乙状窦与颈内静脉内流动的是静脉血液，同样是颅内静脉回流的组成部分，但 两者之间存在着解剖结构与功能方面的明显不同。结构上，乙状窦壁主要是硬脑 膜折叠构成，其内层是固有脑膜，外侧属于颅骨的骨膜部分，内衬血管上皮构成； 相形之下，颈内静脉主要的构成是血管壁的固有纤维层，因而远不如乙状窦的管 壁厚实。
乙状窦与颅内静脉窦的沟通途径
综上所述，乙状窦参与颅内的血液循环，司理着颅中后窝和部分颅前窝的 静脉回流，因为构成颞骨乳突的后界而称为耳科关注的部分。作为一个颅内静脉 窦，通过拥有的蛛网膜颗粒吸收脑脊液，担负着维持脑脊液的循环功能，对于正 常颅内压的维持具有重要的临床意义；同时，随着静脉的回流，它也将脑组织的 代谢产物带回肺循环，这对于大脑的有氧代谢不可或缺。特别需要指出的是乙状 窦处于乳突与枕骨结合的乙状窦沟内，使得耳外科医生认识该静脉窦的解剖变异 成为手术安全的基本保证。当然，就血管性耳鸣而言，不外乎涉及到耳周的血管 结构，其中主要包括颈内动脉与颈外静脉系统，而后者的主要代表便是乙状窦。 有鉴于此，乙状窦的解剖变异就成了静脉性波动性耳鸣的常见原因之一。
颞骨增强CT扫描
【影像解读】
从该患者CT扫描图像可见，右侧乙状 窦沟朝外侧的颞骨鳞部呈局限性膨隆，致 使该部分形成憩室。不仅存在着颞骨鳞部 的骨皮质变薄，而且，乙状窦与乳突气房 之间的骨壁缺损。通过增强CT扫描，我们 可以发现乙状窦与这个骨部膨隆的关系， 即乙状窦的憩室样改变，符合乙状窦憩室 的临床诊断。
科室影像讲座系列 乙状窦憩室再认识
【病历简介】 患者女，41岁，2011年4月10日以右侧波动性耳鸣3年为主诉求治。据述， 右侧耳鸣症状以颈部扭动时加重，不伴听力减退与眩晕。双侧鼓膜完整，标志清， 活动良好。听力、声阻抗与耳声发射均无异常。先后接受颞骨CT扫描，结果如
下（右侧颞骨轴位CT扫描）：
颞骨冠状位CT扫描
乙状窦与中耳腔之间的声学隔离（示意图）
临床上，乙状窦骨壁的完整性遭到破坏，常常造成该静脉窦一定程度的裸
露，使其直接与乳突气房群相沟通，而后者又与中耳腔存在着互通，这就使得乙 状窦内流动血液的波动声直接传达到鼓室腔，形成内源性的空气传导机制。当然， 多数情况下，这种直接的乙状窦暴露并不引发耳鸣的临床症状。仅有在窦内静脉 存在波动性的充盈情况下，才可能造成明显的听觉现象。其中，乙状窦内腔的形 状改变诸如膨大或憩室时，窦内的血液形成局部的涡流，改变了血流对于管壁的 压力关系，才可能导致血管波动的幅度增大，其强度超过听觉阈值，方可形成听 觉的传导与感受。
乳突切开与轮廓化后的乙状窦（示意图）
颞骨的乳突后缘与枕骨的交界形成枕乳缝，对应的颅内面构成容纳乙状窦外 半部分的骨槽，即乙状窦沟。通常，在鼓室腔与乙状窦沟之间存在着乳突气房结构， 而且，乙状窦沟的表面均为致密的骨皮质，也使得乙状窦的静脉波动声得以充分的 阻碍，不能够被中耳所传导形成内源性听觉。其次，乳突气房群含有空气，也能够 有效地吸收乙状窦内血液流动形成的振动。因此，正常情况下乙状窦的波动很小， 加上乳突的骨性阻碍与气房系统的吸收，确保了这种血管波动对中耳不形成额外的 听觉刺激。临床上，当乙状窦发生下列解剖变异时，就很容易改变这种声学隔离的 功能关系，形成额外的内源性听觉感受，即所谓的耳鸣 。
【乙状窦的解剖】
乙状窦，属于颅内的静脉窦之一，系硬脑膜折叠形成的结构，具有颅内静脉窦 的功能，即将脑脊液转化成静脉血回流到颈内静脉的作用。乙状窦的上端与横窦相 连接，下方延续为颈内静脉，其间接受岩上窦和岩下窦的静脉回流，成为中、后颅 窝以及部分前颅窝脑结构的重要引流径路。 就耳*科而言，这个静脉窦位于颞骨乳突 后缘与枕骨结合形成的乙状窦沟内，构成乳突的后界，也参与颞骨结构的构成。