急性胰腺炎讲义临床实践指南
急性胰腺炎处理的临床实践指南
急性胰腺炎处理的临床实践指南尽管近年医疗水平、影像学技术、放射介入、内镜等取得了重大进步，急性胰腺炎的发生率仍持续在较高水平,尤其是重症胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP），死亡率维持在15%-25%之间。
指南推荐意见整理如下：1.急性胰腺炎的诊断1.1对于所有疑似急性胰腺炎的患者都应常规检查血清脂肪酶，高于血清脂肪酶上限的3倍可以考虑诊断。
1.2超声作为基本的检查用来评估胆道，尤其是检查患者是否有胆囊结石或者胆总管结石。
1.3当患者肝酶升高、胆总管显示不清或超声检查正常时，推荐施行MRCP（磁共振胰胆管成像）。
1.4当出现以下情况时，可以行CT检查：∙1）患者疼痛明显高度怀疑急性胰腺炎；∙2）疑似急性胰腺炎局部并发症如腹膜炎、休克征象、超声征象等。
在出现症状后48至72小时行CT检查比入院时检查，对于胰腺炎并发症的评估更有意义。
此外，除非有肾功能不全等禁忌症，患者在充分补液和血压正常情况下应积极完善增强CT检查评估胰腺坏死程度.2.严重程度评估2.1 发病后第一个72小时血清CRP≥14286nmol/L（150mg/dL）提示重症胰腺炎可能。
因此，发病初和发病后第一个72小时均应常规检测CRP。
2.2 发病初和发病后第一个72小时均应行APACHE II评分（急性生理评估和慢性健康评价）。
APACHE II评分≥8提示预后差。
2.3在进行充分补液情况下患者仍出现持续性器官衰竭则应诊断重症急性胰腺炎。
3.支持治疗3.1 支持治疗，包括等渗液体复苏（如林格氏液）、镇痛、早期活动等，对于轻度急性胰腺炎患者来说支持治疗为主要的治疗方法。
3.2 出现以下情况应及早转移至监护室：∙1）APACHE II评分≥8分或CRP≥14286nmol/L（150mg/L），或经积极补液后仍出现器官功能不全的患者；∙2）出现器官功能不全的证据如下：▪呼吸相关 PaO2/FiO2≤300或呼吸频率≥20次/分；▪心血管方面尽管积极液体复苏仍然存在低血压即在不使用强心剂基础下收缩压＜90mmHg或下降＞40mmHg，需要血管活性药物（无液体反应），或PH＜7.3；▪肾脏血肌酐≥1.5倍超过7天，血肌酐≥26.5umol超过48h，尿量＜0.5mL/kg/h≥6小时；∙3）血液浓缩严重（Hb＞160，HCT＞0.500）需要紧急持续的液体复苏。
临床实践指南(2016)急性胰腺炎-
指南推荐
3 支持治疗 4 营养
5 预防性抗生素
6 急性胰腺炎局部并发症的诊断和处理 7 急性胰腺炎的治疗
推荐
证据级别
食，如果由于腹痛、恶心 呕吐或肠梗阻不能经口进食， 则必须根据个体差异自行调整 为从限制饮食、流质到普食的 饮食流程。
重度急性胰腺炎患者一旦有可 能应该在入院后的 48 小时内 给予肠内营养。
推荐
急性胆源性假性胰腺炎合并胆 管阻塞或胆管炎，应在早期 （24-48 小时内）做内镜逆行 胰胆造影（ERCP）， 对于病 情不稳定的患者，如果 ERCP 不是安全、易行，则考虑经皮 肝胆囊引流
证据级别
推荐强度
中—高
强
推荐
轻度急性胰腺炎患者在住院期 间按流程行胆囊切除术，重度 急性胰腺炎则可以延迟到临床 症状缓解后再做
目的：对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆 源性胰腺炎并发症的治疗提供询证依据
关键术语的定义
急性胰腺炎的诊断
诊断AP时需具备以下3点中的2条
1
腹痛：急性发作的持续性、严重的上腹部疼痛 常常放射至背部
2
血清脂肪酶（淀粉酶）活性增高至少≥正常值上限3倍
3
CT或MR具有急性胰腺炎特征性改变结果
具有上述条件一个或一个以上者，合并体重指数（BMI）>30（亚裔人>25）， 就应该转入到监护单元 治疗。肥胖的危重病人转入监护单元的门槛还要低。
器官功能障碍的依据
呼吸：氧合指数（PaO2/FiO2）≤300，或呼吸频率大于 20 次/分； 心血管：低血压（尽管液体复苏后，仍然收缩压低于 90mmHg，或
高
强
高
强
鼻肠管并不优于鼻胃管， 不能因为留置鼻肠管而延迟进 食。对肠内营养的 推荐优于肠外营养。
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性；20%～30%患者临床经过凶险。
总体死亡率为5% ～10%。
一、术语和定义根据国际急性胰腺炎专题研讨会制定的急性胰腺炎分级分类系统(1992年，美国亚特兰大)和世界胃肠病大会颁布的急性胰腺炎处理指南(2002年，泰国曼谷)，结合我国具体情况，规定有关急性胰腺炎术语和定义，旨对临床和科研工作起指导作用，并规范该领域学术用词。
(一)临床用术语急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP) 临床上表现为急性、持续性腹痛(偶无腹痛)，血清淀粉酶活性增高大/等于正常值上限3倍，影像学提示胰腺有/无形态改变，排除其它疾病者。
可有/无其它器官功能障碍。
少数病例血清淀粉酶活性正常或轻度增高。
轻症急性胰腺炎(mild acute pancreatitis,MAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。
Ranson评分< 3，或APACHE-Ⅱ评分< 8，或CT分级为A、B、C。
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症(胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭；Ranson评分≥3；APACHE-Ⅱ评分≥8；CT分级为D、E。
建议：(1)对临床上SAP患者中病情极其凶险者冠名为：早发性重症急性胰腺炎(early severe acute pancreatitis, ESAP)。
其定义为：SAP患者发病后72 h内出现下列之一者：肾功能衰竭(血清Cr > 2.0 mg/dL)、呼吸衰竭(PaO2 ≤60 mmHg)、休克(收缩压≤80 mmHg，持续15 min)、凝血功能障碍(PT < 70%、和/或APTT>45秒)、败血症(T>38.5℃、WBC > 16.0×109/L、BE ≤ 4 mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阳性)、全身炎症反应综合征(SIRS)(T >38.5℃、WBC > 12.0×109/L、BE ≤2.5mmol/L，持续48 h，血/抽取物细菌培养阴性)；(2)临床上不使用病理性诊断名词“急性水肿性胰腺炎”或“急性坏死性胰腺炎”，除非有病理检查结果。
中国急性胰腺炎指南新版ppt课件
8
注意：
1.老年AP患者可能腹痛症状不明显 2.血淀粉酶不高不能排除AP
血淀粉酶升高时间（2-12小时升高，48小时达高峰，持续3-5天） 高脂血症性胰腺炎血淀粉酶可能不升高
3.早期影像学可能无特征性改变
其他病变如十二指肠球后穿孔等可能出现胰腺周围间隙模糊等
9
AP分级（常常是指严重度分级）
• 轻度AP（MAP）：符合AP，满足以下情况之一
胰腺坏死分级
无胰腺坏死
0
坏死范围<30%
2
坏死范围>30%
4
胰腺外并发症（包括胸腔积液、腹水、 2分 胃肠道、血管等）
评分≥4分可诊断为中度AP或重度AP
21
BISAP评分
评分≥3分可诊断为中度AP或重度AP
22
Glasgow昏迷评分
23
改良Marshall评分系统
评分≥2分，伴器官功能衰竭持续时间大于48h提示重度AP
无器官功能衰竭，无局部及全身并发症。
Ranson 评分<3分，急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluatlon，APACHE) Ⅱ评分<8分，AP严重程度床边指数(bedside index for severity in AP，BISAP)评分<3分，修止cT严重指数(modifide CT severity index,MCTSI)评分<4分
中国急性胰腺炎诊治指南
1
诊断思路
是否急性胰腺炎 胰腺炎分级 有无并发症 病因和诱因
2
AP诊断标准
1.具有急性胰腺炎特征的腹痛（急性、 突发、 持续 、 剧烈的上腹部疼痛，常向背部放射）
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)解读
急性胰腺炎诊疗指南(最新版)解读急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是指多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其它器官功能改变的疾病。
临床上，大多数患者的病程呈自限性；20% ～30%患者临床经过凶险。
总体死亡率为5% ～10%。
临床上急性胰腺炎诊断应包括:1.病因诊断2.分级诊断3.并发症诊断.如：急性胰腺炎(胆源性、重型、ARDS)，急性胰腺炎(胆源性、轻型)常用术语：1.急性液体积聚:发生于病程早期，胰腺内或胰周或胰腺远隔间隙液体积聚，并缺乏完整包膜。
2.胰腺坏死: 增强CT检查提示无生命力的胰腺组织或胰周脂肪组织。
3.假性囊肿:有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚，内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。
多发生于急性胰腺炎起病4周以后。
4.胰腺脓肿:胰腺内或胰周的脓液积聚，外周为纤维囊壁。
强调血清淀粉酶测定的临床意义，尿淀粉酶变化仅作参考。
血清淀粉酶活性高低与病情不呈相关性。
病人是否开放饮食或病情程度的判断不能单纯依赖于血清淀粉酶是否降至正常，应综合判断。
血清淀粉酶持续增高要注意：病情反复、并发假性囊肿或脓肿、疑有结石或肿瘤、肾功能不全、巨淀粉酶血症等。
推荐使用C反应蛋白(CRP)，发病后72小时CRP > 150 mg/L 提示胰腺组织坏死可能。
动态测定血清白介素6(IL-6)水平增高提示预后不良。
推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法。
必要时行增强CT(CE-CT)或动态增强CT检查。
根据炎症的严重程度分级为A-E级。
A级：正常胰腺。
B级：胰腺实质改变。
包括局部或弥漫的腺体增大。
C级：胰腺实质及周围炎症改变，胰周轻度渗出。
D级：除C级外，胰周渗出显著胰腺实质内或胰周单个液体积聚。
E级：广泛的胰腺内、外积液，包括胰腺和脂肪坏死，胰腺脓肿。
A级-C级：临床上为轻型急性胰腺炎；D级-E级：临床上为重症急性胰腺炎。
除Ranson指标、APACHE-Ⅱ指标外，其他有价值的判别指标有：1、体重指数超过28 kg/m2；2、胸膜渗出，尤其是双侧胸腔积液；3、72 h后CRP > 150 mg/L，并持续增高等均为临床上有价值的严重度评估指标。
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术式选择
根据患者病情及并发症情况选择合适的手术方式，如胰腺坏死组织清除术、胰周积液引流术、胆囊切 除术等。对于合并多器官功能障碍的患者，可考虑采用损伤控制性手术策略。
CHAPTER 04
并发症预防与处理
常见并发症类型及危害
戒酒
酒精是诱发急性胰腺炎的重要 因素之一，患者应戒酒。
定期随访
及时发现并处理并发症，降低 患者死亡率。
处理方法介绍
局部并发症处理
对于胰腺脓肿和假性囊肿，可采用穿刺引流 、手术治疗等方法。
其他并发症处理
针对胰性脑病、糖尿病等并发症，采取相应 的治疗措施，如降糖、营养神经等。
系统并发症处理
根据具体并发症类型，采取相应的治疗措施 ，如机械通气、血液透析、止血等。
诊断标准及鉴别诊断
诊断标准
根据临床表现、实验室检查和影像学检查结果综合判断。典型表现为急性腹痛、 恶心、呕吐、发热等，血清淀粉酶和/或脂肪酶升高至正常值上限3倍以上，影像 学检查显示胰腺炎症改变。
鉴别诊断
需与急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔、肠梗阻等疾病相鉴别。通过详细询问病史、 仔细查体以及相关检查，可作出正确诊断。
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汇报人：
2023-12-24
CONTENTS 目录
• 急性胰腺炎概述 • 诊断方法与标准 • 治疗原则与方案 • 并发症预防与处理 • 患者教育与心理支持 • 总结回顾与展望未来
CHAPTER 01性胰腺炎定义
急性胰腺炎是一种由多种病因引起的胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，临床以急性上腹痛、 恶心、呕吐、发热和血胰酶增高等为特点。
临床实践指南(2016)：急性胰腺炎的处理(中文翻译版)
临床实践指南（2016）：急性胰腺炎的处理Joshua A. Greenberg, MD Jonathan Hsu, MD Mohammad Bawazeer, MD John Marshall, MD Jan O. Friedrich, MD Avery Nathens, MD Natalie Coburn, MD Gary R. May, MD Emily Pearsall, MSc Robin S. McLeod, MD据报道，世界各地急性胰腺炎的发病率越来越高。
尽管医护质量，影像学检查和治疗技术在不断改进，但急性胰腺炎的死亡率仍然居高不下。
虽然治疗急性胰腺炎的临床实践具有实用性，但近来研究表明胰腺炎的临床处理与循证推荐在许多重要地方不一致。
这强调对急性胰腺炎诊治指南创造性理解和灵活性应用的重要性。
本指南的目的是对轻度和重度急性胰腺炎的治疗以及急性胰腺炎和胆源性胰腺炎并发症的治疗提供循证推荐。
急性胰腺炎分为轻度和重度急性症胰腺炎，轻度急性胰腺炎是一种自限性疾病，除支持治疗外无需其他治疗。
而重度急性胰腺炎则伴有危及生命的并发症。
急性胰腺炎最常见的原因是胆石症和饮酒[1]。
据全世界各地报道，急性胰腺炎的发病率日渐增加，尽管医护质量、影像学检查和治疗技术不断改进，但急性胰腺炎的病死率仍持续增高。
通过对急性胰腺炎管理临床实践指南的系统性回顾了解到，仅在2004-2008年间，就有14本指南出版发行[2]。
虽然这些指南在急性胰腺炎的诊治方面有很多地方重复，但是对于轻度和重度急性胰腺炎外科干预的方式和时限都存在许多差异，同时新的影像模式和无创治疗的实用性也在改变着临床实践工作。
尽管指南具有实用性，但近来的研究审定表明，在临床上对急性胰腺炎的处理在许多重要方面，最终还是没有遵循循证推荐的要求[3-9]。
需要强调的是对急性胰腺炎的推荐指南创新性理解和应用的重要性，同时也强调了定期审查医院内的临床实践以确保依从性。
医学临床讲义资料-急性胰腺炎--图文解说
急性胰腺炎知识点五：急性胰腺炎急性胰腺炎是胰酶被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。
一、病因胆石症最常见，共同通道学说。
梗阻，Oddi括约肌大量饮酒诱因暴饮暴食诱因胰管阻塞胰管结石或蛔虫、胰管狭窄、肿瘤等→胰管阻塞手术腹腔手术特别胰胆或胃手术、ERCP检查后等内分泌甲状旁腺肿瘤等引起高钙血症→胰管钙化/结石感染继发于急性传染性疾病者（如传单和腮腺炎）药物噻嗪类利尿剂,硫唑嘌呤,激素、四环素、磺胺等可促使胰腺分泌或粘稠度增高,亦可能损伤胰腺发病机制各种酶的激活完成自我消化的过程二、病理水肿型轻型胰腺肿大,间质水肿、充血和炎性细胞浸润.保守治疗出血坏死型重型主要特点就是血管出血坏死.胰腺坏死的组织与钙结合,成为钙皂斑,对于病程比较长的可并发脓肿,假性囊肿和瘘管形成三、临床表现（一）症状1.腹痛：本病的主要表现和首发症状，呈持续性钻痛或绞痛，可有阵发性加剧，解痉无效2.恶心、呕吐：呕吐后腹痛并不减轻3.发热：多数有，持续3~5d，>7d应考虑感染4.酸碱平衡：频繁呕吐-代碱；重者-代酸；伴血钾、镁、钙降低5.出血型胰腺炎：休克+呼衰+肾衰等（二）体征◆水肿型：症状轻，无肌紧张和反跳痛◆出血坏死型：①腹膜炎体征②麻痹性肠梗阻③腹水征④ Grey-Turner征——肋腹部青紫斑⑤ Cullen征——脐周青紫斑⑥上腹部肿块⑦黄疸⑧手足抽搐四、并发症局部并发症胰腺脓肿出血坏死型胰腺炎起病2～3w后，胰腺及胰周坏死继发感染形成脓肿（高热、肿痛、上腹肿块和中毒症状）续表全身并发症消化道出血、败血症及真菌感染、多器官功能衰竭。
五、实验室及其他辅助检查续表下列有关急性胰腺炎的各项检查中，最早出现异常的是A.血清脂肪酶B.血清正铁血白蛋白C.血清淀粉酶D.尿淀粉酶E.血清乳酸脱氢酶『正确答案』C（二）其他辅助检查1.X线腹部平片可排除其他急腹症，并发现麻痹性肠梗阻体征。
急性胰腺炎诊疗指南PPT课件
大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫 性／局限性胰腺肿大，CT表现为胰腺 实质均匀强化，但胰周脂肪问隙模糊， 可伴有胰周积液。
急性胰腺炎诊疗指南
2．坏死型胰腺炎(necrotizing pancreatitis
功能障碍的疾病。
急性胰腺炎诊疗指南
(二)I临床表现
• AP的主要症状多为急性发作的持续性上腹部 • 剧烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹胀及恶心呕吐。 • 临床体征轻症者仅表现为轻压痛，重症者可出现腹 • 膜刺激征、腹水，偶见腰肋部皮下淤斑征(Grey— • Turner征)和脐周皮下淤斑征(Cullen征)。腹部因 • 液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。可以并发一 • 个或多个脏器功能障碍，也可伴有严重的代谢功能 • 紊乱。
• 约占AP的5％一10％，伴有持续(>48 h)的 • 器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感 • 染则病死率更高。器官功能衰竭的诊断标准依据改 • 良Marshall评分系统，任何器官评分≥2分可定义 • 存在器官功能衰竭。
急性胰腺炎诊疗指南
急性胰腺炎诊疗指南
2．中重症急性胰腺炎(moderatelysevere acute pancreatitis，MSAP)：
• 伴有一过性(<48 h)的器官功 • 能障碍。早期死亡率低，后期如坏死组织合并感染， • 死亡率增高。
急性胰腺炎诊疗指南
3．重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP)：
急性胰腺炎诊疗指南
表1 Balthazar CT评级
• CT分级BaIthazar CT表现 • A级胰腺正常 • B级胰腺局部或弥漫性肿大，但胰周正常 • c级胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变 • 。弛胰腺局部或弥漫性肿大，胰周脂肪结缔组织炎症性改变，胰
急性胰腺炎的临床诊治指南2讲课文档
❖ 经临床与影像、生化等检查，不能确定病因 者称为特发性。
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最初应进行
❖ 血清生化检查：淀粉酶，脂肪酶，肝功能试 验，血脂测定，血钙测定
❖ 腹部B超 ❖ CT扫描
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推荐CT扫描作为诊断急性胰腺炎的标准影像学方法
根据炎症的严重程度分级为A-E级。 A级：正常胰腺。
急性胰腺炎的临床诊治指南
第一页，共48页。
急性胰腺炎的临床诊治指南
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❖重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)具备急性胰腺炎的临床表 现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症 (胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿)；器官衰竭； Ranson评分 ≥ 3；APACHE-Ⅱ评分 ≥ 8； CT分级为D、E。
胰性脑病表现，可发生于起病后早期，也可发生于 疾病恢复期。
第十四页，共48页。
体征
❖ 体征上，轻症者仅为轻压痛，重症者可出现腹膜刺激征，
腹水，Grey-Turner征，Cullen征
❖ 少数病人因脾静脉栓塞出现门静脉高压，脾脏肿大
❖ 罕见横结肠坏死
❖ 腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块
❖ 其他可有相应并发症所具有的体征。
危险性更高 ③胸部：有无胸腔积液 ④增强CT：是否有30%胰腺组织出现血液灌注不良 ⑤APACHEⅡ评分：是否≥8 ⑥是否存在器官衰竭
第二十三页，共48页。
24小时评估
①临床评估 ②Glasgow评分 ③CRP>150 ml/L ④有否器官衰竭
第二十四页，共48页。
48小时评估
临床评估 Glasgow评分 CRP 有否器官衰竭
第三页，共48页。