如何早期识别和正确处理危重症患者

尿量（U） 正常 ＞30ml/h；如果小于 25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭， 提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。 皮肤黏膜（S） 皮肤苍白、四肢湿冷提示休 克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏 膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性 黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能 障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内 凝血）。
作 者
Tilney等 Baue
命
名
序贯性系统衰竭 多发、进行性或序贯性系统或器官衰竭 多器官衰竭（MOF） 多系统器官衰竭 （MSOF） 多器官系统不全综合征 创伤后多系统器官衰竭
Eiseman等 Border等 Schieppati等 Demling等
1991
ACCP/SCCM
1995 全国危重病学术会议
如何早期识别并正确处理 危重症患者？
一般认为，大多数患者在疾病的 发生、发展、恶化、死亡过程中， 往 往都要经历从感染、损伤— SIRS — MODS （ALI、ARDS、AKI、DIC and so on)—MOF这样一个过程。这 就是大多数危重患者走向死亡的共同通 路。
历史概况
年代
1973 1975 1976 1976 1986 1988
动脉血压是最常用、最容易测量 的生命体征之一，它反映了循环系统的 功能状态。危重病人本身就可能引起血 压变化，病情变化时血压的波动可能更 加明显。血压变化未及时发现，轻者可 能仅引起某脏器的功能障碍或衰竭，如 脑和肾脏等；重者能直接导致病人死亡。


瞳孔（A） 正常直径 3-5毫米，双侧等大 等圆，对光反应灵敏； 瞳孔散大并固定提 示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品 中毒，而一大一小为脑疝形成。 神志（C） 正常神志清楚、对答如流， 采 用格拉斯哥评分≥ 9分； 如果病人烦躁、 紧张不安，往往提示休克早期；而神志模 糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危 重症的晚期都会出现昏迷，
脉搏、心率 是反映心血管功能状态 的最敏感指标之一，在排除病人因体温过 高、情绪波动和药物影响外，其在原基础 水平上逐渐增快，可能提示存在循环血量 不足。一般心率加快发生在血压未降低之 前，且早于中心静脉压（CVP）的变化。 因此，有人认为将心率与血压结合起来考 虑病人的循环状况，比各自单独考虑更有 临床意义。
二、寻找发展成危重症的规律
了解疾病 的病理生理过程和相应的病理 改变，有助 于判断病情的发展方向。如 胸部 外伤、多发肋骨骨折、 ARDS 与重症感染、 脓毒症 、ARDS ,二者ARDS的病程、程度不 同. 大多数患者在疾病的发生、发展、恶化、 死亡过程中， 往往都要经历从感染、损伤— SIRS —MODS （ALI、ARDS、AKI、DIC and so on)—MOF这样一个过程。这就是大 多数危重患者走向死亡的共同通路。
通过对生命“八征”的重点体格检查， 来快速识别病人是否属于急危重症！ 从临床表现上定性判断危重症 一般外 观（生命体征（ T、P、R、BP ） 神智、 瞳孔、尿量、皮肤粘膜（C、A、 U、S） ---即生命八征 。
体温体温是反映病情变化的综合指标， 体温的变化，往往与病人的病情有直接关 系，甚至可源自文库直接反映病人病变的严重程 度和预后。同时体温增高可以使机体代谢 率增高，氧耗增加，呼吸加深加快，易致 呼吸疲劳、加重呼吸衰竭，因此监测体温 改变有利于综合评定和分析病情。
呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促 及呼吸节律异常。呼吸异常其实是最敏感的生命指 征，这是由于肺毛细血管内皮细胞占居全身最大数 量，在炎症反应过程中，与炎症介质及细胞因子的 反应最强，这些病理生理改变存在于各种的危重病 人中。 呼吸急促是早期最重要的独立预测指标，要 特别关注气道的畅通和呼吸功能两方面的情况。 呼吸频率的变化可以直接反映病人的病情。呼 吸衰竭等重要脏器功能障碍，多表现为呼吸频率的 异常。呼吸频率：正常成人 10-20bpm ，新生儿 40bpm ，1岁儿童 25bpm 。
多器官功能障碍综合征（Multiple organ dysfunction syndrome ，MODS）： 严重创 伤、烧伤、大手术、休克和感染等过程中，在短 时间内同时或相继出现两个或两个以上的器官功 能损伤，以致不能维持内环境稳定的综合征。 MSOF：指MODS发展到严重阶段，体内多系 统器官功能严重受损以致衰竭的综合征。
早期识别危重症患者是防止病情恶 化的重点 要在病情的逐渐变化中把握病情的 危重程度。没有病情的突然变化，只 有病情变化的突然发现。
一、从临床表现上定性判断 危重症
普通疾病的诊治模式--要求按一定的顺 序来进 行，病史查体辅助检查初步诊断→治 疗有 充裕的时间，可能是几天、甚至几周。 危重症主要依据一般状况和生命体征， 采 集病史和查体需要同时进行，甚至与抢救 治疗同 步进行。 无论何时均应掌握优先救命的原则（应 该先稳定生命体征再详细地了解病史精确诊 断原发病）。
多器官功能障碍综合征 （MODS） 多器官功能失常综合征
全身炎症反应综合征（SIRS）：指感染或非感染 病因（创伤等）作用于机体而引起的难以控制的全身 性瀑布式炎症反应的综合征。



临床判断标准：1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 ①T＞380C或T＜360C ②HR＞90次/分 ③R＞20次/分或PaCO2＜4.0kPa(32mmHg) ④WBC＞12×109/L或WBC＜ 4×109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。
多器官功能变化特点：
80 70 60 50 40 30 20 10 0 肺 (%)
肝
胃肠道
肾 凝血系统
从以上的数据和图表可以看出，要 减少危重病人的病死率，就必需减少 MODS (ALI、ARDS、AKI、DIC) 的 发生率和病死率，并且贵在早期预防、 早期识别、早期治疗。
如何早期识别危重症患者?
MOF在高危人群中的发病率约6%~7%，发病 急，进展快，死亡率高，从30%~100%不等，平 均约70%，呼衰和肾衰对死亡率的影响较大，死 亡率随衰竭器官的数量增加而增加。 单个器官衰竭的死亡率为15%~30% 2个器官衰竭的死亡率为45%~55% 3个器官衰竭的死亡率为＞80% 4个以上器官衰竭很少存活。