保险理赔业务相关问题(DOC 4)

理赔业务相关问题

一．有关理赔报案问题

1.保险事故发生后多长时间内必须报案？如没有在规定的时间内报案应如何处理？

《保险法》规定，投保人、被保险人或受益人知道保险事故发生后，应当及时通知保险人。

我公司现行人身保险条款中均包含有“保险事故通知条款”，条款规定应于保险事故发生之日起五日内通知保险公司；否则，有关权利人应承担由于未能通知延迟使公司增加的勘查、检查等项费用。

2.报案的途径？通过电话、传真，业务员转达和直接到公司来报案均可。

3.报案时，告知内容包括：保险单号、被保险人姓名、事故发生的时间、事故原因、事故性质、就诊医院（必须符合所投保险种对医院的相关规定）、事故状态、报案人和联系方式。

4.人寿保险金申请时效为多长时间？《保险法》第二十六条规定，人寿保险的申请时效为保险事故发生后五年内，其它人身险的申请时效为二年内。

二．有关理赔手续问题

1.申请住院医疗需具备哪些材料？①、保险单及最后一期缴费凭证；②、被保险人身份证明；③、诊断证明(须由符合条款规定的医院出具；证明中须写明疾病名称、施行手术的须写明手术名称；在多家医院就诊，各医院均须出具诊断证明)；④、住院收据原件及清单明细；

⑤、出院小结或病历复印件；⑥、因意外事故住院，须提供意外事故证明（此证明由事故者工作单位出具，无业人员由其户口所在地居民、村民委员会出具；证明应写明事故的时间、地点、原因、经过、造成的后果等。特殊的意外事故，如车祸、刑事案件等，须由相应的处理部门，如交通管理部门、公安部门等出具）。

2.申请意外伤害医疗保险需具备哪些材料？①保险单及最后一期缴费凭证；

②被保险人身份证明；③相关部门的意外事故证明；④所有治疗医院的诊断证明；⑤医疗收据原件及清单明细；⑥处方；⑦医疗手册

3.申请住院安心需具备哪些材料？①保险单及最后一期缴费凭证；②被保险人身份证明（若被保险人不满十六岁需提供投保人身份证明及被保险人户籍证明）；③所有治疗医院的诊断证明；④住院收据及清单明细复印件；

⑤出院小结或病历复印件；⑥因意外事故住院，须提供意外事故证明。

4.申请身故保险金需具备那些材料？①保险单及最后一期缴费凭证；②所有受益人的身份证明及户籍证明；③死亡证明（须由具备资格的部门出具）；④户口注销证明（由户口所在户籍管理部门出具）；⑤火化证明（特殊情况未火化的须提供相关证明）；⑥若被保险人因意外事故身故，还需提供相关部门的意外事故证明、现场勘查报告及验尸报告；若被保险人经住院治疗后身故，还需提供病历复印件。

5.申请少儿终生平安保险免缴保费责任需提供哪些材料？①保险单及最后一期缴费凭证；

②被保险人户籍证明及其法定监护人的身份证明；③投保人死亡证明（须由具备资格的部门出具）；④投保人户口注销证明（由户口所在户籍管理部门出具）；⑤投保人的火化证明（特殊情况未火化的须提供相关证明）；⑥若被保险人因意外事故身故，还需提供相关部门的意外事故证明、现场勘查报告及验尸报告；若被保险人经住院治疗后身故，还需提供病历复印件。

6.申请豁免保费需提供哪些材料？①保险单及最后一期缴费凭证；②申请人身份证原件；

③证明投保人或被保险人发生豁免保费事故的合法文件。

7.申请重大疾病需提供哪些材料？①保险单及最后一期缴费凭证；②被保险人的身份证明；

③所有治疗医院的诊断证明；④出院小结或病历复印件；⑤申请疾病的诊断依据（如病理报告、影像学报告、血液检验报告、心电图等）。

8.申请意外伤害保险需提供那些证明？①保险单及最后一期缴费凭证；②被保险人的身份证明；③所有治疗医院的诊断证明；④相关部门的意外事故证明；⑤伤残部位照片；

⑥残疾鉴定书（事故者于事故发生之日起180天后由指定的伤残鉴定部门出具。功能明显丧失的不在此列）

9.如果医院要求出示介绍信，保险公司可否出示？可以。到公司理赔部申请即可。

10.理赔的意外事故证明应由谁出示？此证明由事故者工作单位出具，无业人员由其户口所在地居民、村民委员会出具；证明应写明事故的时间、地点、原因、经过、造成的后果等。特殊的意外事故，如车祸、刑事案件等，须由相应的处理部门，如交通管理部门、公安部门等出具。

11.被保险人在外地或国外出险，应出具哪些手续？在外地出险与在本地出险所备材料一致。在境外出险与在境内出险所备材料一致，但上述材料需经我国驻当地使领馆认证。

三．有关理赔问题

1. 理赔需多长时间内下结果？①简易案件即时给付。②常规非调查案件10个工作日内结案。③疑难、需要多次调查案件30个工作日内结案。④须等待鉴定、司法机关裁决的案件60个工作日内结案。

2.哪些险种有免赔额的规定？97年7月15日之前的意外伤害医疗的免赔额为30元；97年11月1日后的意外伤害医疗的免赔额为100元。

3.住院医疗、住院安心，在非合格的医疗所就诊可否理赔?按照条款的规定在非指定医院、级别不够的县级以下的医院就诊，均属责任免除。当然发生危重情形，会酌情考虑，需要单独申请。

4.如果所做的手术是条款当中手术明细表没有列明的如何鉴定是否属于理赔范围,只能实行住院安心保险条款所定义之手术均可获理赔。若该手术不在所列项目中，则根据手术所属科别和手术部位参照表中相近项目确定给付手术医疗津贴等级，但金额不超过该科手术最高津贴的50%。

5.“医院杂项费”具体包括哪些费用？杂项费包括：手术室、麻醉师费用、药物、X光及各种检查或检验、护理费、抢救费。

6.投保住院医疗和安心(传统险)，出险后是否同时赔付？若出险性质均属于保险责任范围之内，出险后可以同时理赔。

7.在两家保险公司投保，出险理赔是否都可赔付？在数家保险公司投保，出险后均应获得赔付，但补偿性险种（184、181、149）和99费用健康险的给付金额不得超过其实际支出。

8.投保住院医疗、安心和意外医疗，如果意外医疗赔付，住院医疗和安心是否赔？

同时投保住院医疗、安心和意外医疗，因意外事故而住院，若意外医疗赔付后尚有剩余金额则可以住院医疗赔付，而住院安心则不考虑上述条件而赔付。

9.新条款明确规定的保险责任，对老条款可以援引适用吗？

不能。因为新条款明确规定的保险责任是从精算的角度出发而重新调整了费率和保险责任的结果，旧条款不能援引适用。反之，亦然。

10.老年人寿终正寝是否属于“因疾病身故”或“疾病末期”的范畴？是否将按条款约定给予赔付？“因疾病身故”是指由于病原侵入人体或人体之生理系统、器官功能衰竭而导致生命终结。老年人寿终正寝，其实质原因在与人体生理机能的衰竭，因而属于疾病身故的范畴，保险公司将按条款的约定予以赔付。

11.老条款（主险），有驾照未加费是否按保额赔付？投保时有驾照，若已告知而未加费，则按条款约定金额给付；若未告知未加费则按约定金额50%给付。投保时无驾照而于承保后有驾照，应按条款约定金额给付。

12.在投保期间，被保险人自杀是否给予理赔？投保两年以内，被保险人自杀不给予理赔；两年以上，按照保险法的规定，根据不同的案件情况，保险人承担相应保险责任。

13.被宠物咬伤或抓伤，是否理赔？根据条款规定，若除外责任没有列明被咬或抓伤不予以理赔的，应给予理赔。（97年7月15 日至11月1日之间意外医疗猫抓狗咬不赔。）

14.镶牙是否理赔？镶牙费属于自费项目，不予理赔。

15.煤气中毒是否属于意外理赔？正常意义上的煤气中毒属于理赔范畴。