神经病学课件

舌下神经（Ⅻ）
（一）解剖及生理功能：舌下神经支配舌肌运动。 （二）损害表现及定位 1.舌下神经核上性病变当一侧病变时，伸舌偏向健 侧（病灶对侧），核上性病变无舌肌萎缩及肌束颤动， 称中枢性舌下神经麻痹 2.舌下神经及核性病变一侧病变，表现患侧舌肌瘫 痪，伸舌时舌尖偏向患侧；同时伴有舌肌萎缩，核性病 变时可伴有肌束颤动。
5：CT：双凸镜形高密度影或弓形、梭形
硬脑膜下血肿
临床表现 1.急性硬脑膜下血肿的出血来源： （1）出血来源：皮层动脉或静脉破裂 （2）临床特点：持续昏迷，没有中间清醒期 （3）CT检查：高密度新月形或半月形影 （没有中间清醒期，排除硬脑膜外血肿；瞳孔哪侧大，病变在哪侧）
2.慢性硬膜下血肿 （1）伤后3周以上出现症状的硬膜下血肿（出血不严重） （2）出血来源：脑表面小静脉（桥静脉） （3）CT检查：低密度新月形、半月形影
脑血栓形成
1.常见病因：最常见的病因是动脉粥样硬化，伴有高血压。 最危险因素是短暂性脑缺血发作（TIA）。
2.临床表现 （1）大脑中动脉闭塞：大脑中动脉的血液供应内囊 主干闭塞：对侧三偏，优势半球受累可出现失语； 深穿支闭塞：对侧偏瘫，无感觉障碍、无偏盲。 （2）大脑后动脉闭塞：丘脑综合征：对侧偏身感觉障碍。 • （3）椎基底动脉闭塞： 基底动脉或双侧椎动脉闭塞：眩晕、呕吐、四肢瘫、共济失调。 小脑后下或双侧椎动脉闭塞：延髓背外侧（Wallenberg）综合征 脑桥基底部梗死：闭锁综合征（只能眼动其它部位都不能动）
下运动神经元性瘫痪特点
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瘫痪多局限 肢体肌张力减低 腱反射减低或消失 肌肉萎缩明显 无病理反射 电检测呈变性反应
瘫痪的定位诊断
瘫痪的定位诊断
周围神经损害
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四肢远端瘫痪
瘫痪的定位诊断
神经干性损害
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局限于单一神经
瘫痪的定位诊断
神经丛型
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引起一个肢体多 数神经瘫痪
瘫痪的定位诊断
前角损害
脑干损伤
临床表现： （1）意识障碍：伤后立即昏迷，昏迷程度深，昏迷 原因 与脑干网络结构受损、上行激活系统功能障碍有关。 （2）瞳孔改变：瞳孔不等、大小多变或双侧极度缩小 （3）去大脑强直：四肢强直，头颈后仰，呈角弓反张状 （4）生命征紊乱：呼吸深快、浅慢 （5）椎体束损害：病理征阳性
硬膜外血肿（五个考点）
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瘫痪节段性分布 有肌束纤颤 无感觉障碍
瘫痪的定位诊断
脊髓半切损害
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ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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病变同侧病损平面 以下瘫痪 病变同侧病损平面 以下深感觉障碍 病变对侧病损平面 以下浅感觉障碍
瘫痪的定位诊断
脊髓横贯性损害
病损平面以下瘫痪 病变在高颈位四肢上 运动神经元性瘫痪； 病变在下颈位上肢下 运动神经元性瘫痪； 下肢上运动神经元性 瘫痪。
神 经系统
授课人：宋先兵
神经系统组成
感觉传导通路
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浅感觉神经通 路
感觉传导通 路
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深感觉通路
感觉障碍的定位诊断
末 梢 型
四肢远端对 称性分布的各 种感觉障碍， 植物神经纤维 同时受损。
感觉障碍的定位诊断
神经根型
脊神经后根、 脊神经节、后 角或中央灰质 损害为节段性 分布的各种感 觉障碍 。
颅骨骨折
1.颅骨骨折：颅盖骨折：主要靠颅骨X线摄片确诊 颅底骨折：确诊通过临床表现
2.凹陷性骨折手术指征： （1）伤到血管、神经要手术 （2）有功能障碍的要手术 （3）开放性损伤的要手术 3.颅底骨折： （1）颅前窝骨折：熊猫眼征（眼眶发青）+鼻漏 （2）颅中窝骨折：耳朵在颅中窝，所以会出现耳漏 （3）颅后窝骨折：Battle征：乳突部（耳后）皮下瘀血、瘀斑 （4）颅底骨折的处理原则： 颅底骨折合并脑脊液漏属于开放性损伤； 开放性颅脑骨折最重要的处理原则就是止血。
•面神经
1、运动 支配面上部肌肉的神经元接受双侧皮质脑干束的控制 支配面下部肌肉的神经元只接受对侧皮质脑干束的控制
2、感觉： 司舌前2∕3的味觉；舌后1∕3味觉由舌咽神经传导
•舌咽神经、迷走神经
舌咽神经和迷走神经受损：引起声音嘶哑或说话鼻音 、吞咽困难、喝水呛咳，咽反射消失，称真性球麻痹 假性球麻痹：因该两种神经核受双侧支配，一侧皮质 脑干束损害不引起临床症状；双侧损害才引起类似球 麻痹的症状，咽反射存在，称假性球麻痹。
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脊髓横贯性损害
胸髓病变
下肢上运动神经元性瘫痪
腰骶髓病变
下肢下运动神经元性瘫痪
瘫痪的定位诊断
脑干病变
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病变同侧颅神经麻 痹 病变对侧偏瘫
瘫痪的定位诊断
皮质损害
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病变对侧上肢 或下肢单瘫
视神经
1.视觉传导通路：视网膜→视神经→视交叉→ 视束→外侧膝状体→内囊后支→枕叶的视中枢皮质。 2.受损后表现 视神经受损：出现该眼全盲； 视交叉受损：两眼颞侧偏盲 视束受损：双眼对侧视野的同向偏盲，偏盲侧 瞳孔对光反应消失。 视辐射受损： （1）、视辐射的下部（颞叶） 受损引起双眼 对侧视野的同向上象限盲 （2）、视辐射的上部（顶叶）受损引起双眼 对侧视野的同向下象限盲
•动眼神经、滑车神经、外展神经
动眼神经：分布于 上睑提肌、上直肌、下直肌、内 直肌、下斜肌 滑车神经：分布于上斜肌，使瞳孔向外下运动 外展神经：分布于外直肌
动眼神经麻痹：上睑下垂，外斜视、复视、瞳孔散大 滑车神经麻痹：上斜肌麻痹 外展神经麻痹：内斜视，眼睛不能向外侧转动，有复视
•三叉神经
三叉神经损害：产生同侧面部的感觉障碍和 角膜反射消失，咀嚼肌瘫痪，张口时下颌向 病侧偏斜。
（又称吉兰-巴雷Guillain-Barre综合症；格林-巴利综合症）
1.主要病变：周围神经广泛的炎症性节段性脱髓鞘，部分病例伴有远段轴索变性。 2.临床表现：1、运动障碍：四肢对称性无力，瘫痪为迟缓性瘫痪。 2、感觉障碍：肢体远端感觉异常和手套、袜子感。 3、脑神经损害：以双侧面神经麻痹常见，可有腓肠肌压痛。 4、脑脊液检查：蛋白-细胞分离现象
三叉神经痛
1.三叉神经痛是一种原因未明的三叉神经分布区内短暂的、反复发作的 剧痛，又称原发性三叉神经痛。
2.继发性三叉神经痛：有面部感觉减退、角膜反射迟钝，常合并其他脑 神 经麻痹。 （1）三叉神经感觉运动障碍+其它脑神经麻痹：继发性三叉神经痛。 （2）三叉神经感觉运动障碍： 角膜反射迟钝（消失）； 患侧咀嚼肌瘫痪；咬合无力，张口向下颌的患者偏斜。
脊髓碘剂造影
MRI 脑脊液蛋白质增高
急性脊髓炎
1.病因:病毒感染或疫苗接种后诱发的自身免疫性疾病。 2.临床表现： （1）运动障碍：出现脊髓休克（瘫痪肢体肌张力下降低， 腱反射消失，病理反射引不出，尿潴留）。 3-4周后进入恢复期，出现痉挛样瘫痪。 （2）感觉障碍：病变以下所有感觉减退或消失。 （3）脑脊液: 糖和氯化物正常，白细胞增高，以淋巴细胞为主
3.诊断：CT检查（梗死区低密度灶）
4.急性期治疗方法 溶栓治疗：尿激酶（3个小时内治疗最好）。
脑栓塞
一、病因 1、最常见病因：心房颤动 2、栓子来源：主要来自左心房、左心耳
二、临床表现 1、起病急，无前驱症状，说堵就堵； 2、意识清楚或短暂意识障碍（脑出血有意识障碍） 3、（1）颈动脉系统：运动性失语和一过性黑朦； （2）椎基底动脉系统：眩晕 4、无脑膜刺激征； 5、脑脊液里没有红细胞 三、治疗原则 最主要的治疗方法：溶栓：首选尿激酶
3.鉴别诊断： 1、急性脊髓灰质炎：为迟缓性瘫痪，无感 觉障碍，脑脊液蛋白及细胞均增多， 肌电图可有失神经支配现象 2、重症肌无力：波动性，无感觉障碍，有病态疲劳性及新斯的明试验阳性 3、周期性麻痹：反复性，无感觉障碍与脑神经损害，发作时多有血钾低和 低钾心电图表现 4.治疗：血浆置换，大剂量免疫球蛋白。 呼吸机麻痹的处理：气管切开、上呼吸机
面神经炎（又称贝尔（Bell）麻痹）
一、病因：病因未完全阐明。 二、临床表现 （1）患侧面部表情肌瘫痪，不能皱眉，不能闭眼， 试闭眼时，眼球转向外上方，露出白色巩膜，称为贝尔现象。 （2）患侧鼻唇沟变浅、口角下垂、鼓气或吹口哨是漏气。 三、诊断及鉴别诊断：急性起病的周围性面瘫即可诊断。 四、治疗 1.急性期可口服糖皮质激素（减轻神经水肿） ； 2.如果是带状疱疹感染引起的可口服无环鸟苷； 3.维生素B族类（促进面神经髓鞘的恢复；维生素B1和维生素 B12肌注） 。 4.眼睑不能闭合，注意保护角膜
短暂性脑缺血发作（TIA）：
1. 24小时内完全恢复；无后遗症；反复发作（特征性表现）
2.临床表现：大脑供血靠颈内动脉和椎基底动脉 （1） 颈内动脉系统TIA：运动性失语、一过性黑矇 （2）椎基底动脉系统TIA：眩晕、吞咽困难，饮水呛咳、共济失调。 3.治疗：TIA提示要发生脑梗，不及时治疗，发展为永久性脑缺血。 预防性药物治疗： （1）抗血小板聚集药物：首选阿斯匹林。 （2）抗凝药物：肝素、华法林。
3.三叉神经痛的临床表现： （1）触发点或扳机点：轻触可诱发，故有。 （2）痛性抽搐：口角牵向患侧，并有面红、流泪和流延。 4.三叉神经痛的治疗： （1）卡马西平（首选） （2）射频热凝术：选择性破坏三叉神经的痛觉纤维，而不损害触觉纤 维。 用于老年患者不宜接受手术者尤其适用。
急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病
1：一般成人幕上20ml，幕下10ml,即有可能形成脑疝。需手术治疗
2：出血来源：脑膜中动脉损伤最常见
3：典型的临床表现为中间清醒期。 （1）昏迷——清醒——昏迷,中间清醒期 （2）首次昏迷是因为脑震荡；再次昏迷是因为颅内血 肿进行性压迫，小脑幕切迹疝形成。
4：瞳孔改变：初期瞳孔先变小后变大；晚期瞳孔散大
脊髓压迫症
1.常见病因：转移瘤多见 2.脊髓压迫症的临床表现： （1）急性脊髓压迫症多表现为脊髓横贯性损害、常伴有脊髓休克。 （2）慢性脊髓压迫症 刺激期：神经根痛 脊髓部分受压期：典型症状为脊髓半切综合症 脊髓瘫痪期：为脊髓横贯性损害 3.脊髓压迫症横向定位鉴别要点