膝骨性关节炎
膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施
膝骨性关节炎病理、流行病学、疼痛机制、症状、辅助检查、诊断分期及治疗措施概述膝骨关节炎是临床中常见的一种慢性、退行性疾病，其发生发展与急、慢性关节损伤、年龄、肥胖及代谢性骨病等多种因素有关，临床上以膝关节疼痛、活动受限、功能障碍、关节畸形甚至肢体障碍为常见症状，其中膝关节疼痛严重影响病人的生活质量和心理健康，是病人就医的主要因素。
流行病学中老年人是KOA发病的高危群体，其中65岁及以上的人群接近1/3患有K0A。
我国中老年人群中症状性KOA的患病率为8.1%,随着老龄化趋势逐年加剧，KOA的患病率有不断升高的趋势。
从区域特征来看，农村地区膝关节症状性骨关节炎患病率高于城市地区。
KOA严重影响患者生活质量并有一定的致残率，对社会经济造成极大的负担。
疼痛机制1、诱发KOA疼痛发生的病变组织诱发KOA疼痛的病变组织有关节软骨、软骨下骨、滑膜、骸骨下脂肪垫、半月板和前交叉韧带，病变组织诱发疼痛的作用机制主要集中在炎症反应、血管和神经生成、力学负荷增加和骨重塑等方面。
关节软骨的退化与损伤关节软骨是KOA最早发生病变的部位之一，正常关节软骨结构上是无血管和神经的，故正常情况下不会产生疼痛，但血管的生成和相关的感觉神经生长是诱导疼痛出现的主要原因。
目前存在生物学与生物力学两种机制使关节软骨损伤：①软骨细胞外基质合成与降解过程之间的持续失衡引起软骨被侵蚀；②生物力学因素：关节软骨作为一种高度分化的负重组织，能够承受密集的机械应力，但胫股关节承重接触面移动到不频繁承重的关节软骨区域时，异常的生力学负荷导致局部软骨缺损，随之增加膝关节在该区域的应力，进一步导致关节软骨的丢失。
软骨下骨的损伤软骨下骨损伤是诱发KOA疼痛的重要因素之一，其主要包括软骨下骨骨重塑、骨髓水肿和骨赘生成等。
关节软骨与软骨下骨之间有着密切的关系，关节软骨损伤导致局部软骨缺损，整个关节在软骨缺损部位的应力不断增加，导致周围软骨下骨的骨小梁断裂，软骨下骨和骨髓内的痛觉感受器受到刺激而诱发疼痛。
膝骨性关节炎的分期治疗图文
避免不良姿势
如长时间久坐、跪姿等，应尽量避免 不良姿势，以免加重膝关节的负担。
患者自我管理与教育
了解疾病
患者应了解膝骨性关节炎的病因、病程 和治疗方式，以便更好地配合治疗和管
理自己的病情。
保持良好的生活习惯
患者应保持良好的生活习惯，如规律 的作息时间、充足的睡眠等，以促进
02CATALOGUE膝骨性 Nhomakorabea节炎的分期
早期阶段
总结词
早期膝骨性关节炎以疼痛和僵硬为主要症状，但关节活动基本正常。
详细描述
在早期阶段，患者通常会感到膝关节轻微疼痛和僵硬，特别是在早晨或久坐后 起身时。关节活动基本正常，但可能存在轻度受限。此阶段治疗以缓解疼痛和 改善功能为主。
中期阶段
总结词
中期膝骨性关节炎疼痛和僵硬症状加重，关节活动受限明显。
膝骨性关节炎的分 期治疗图文
目录
• 膝骨性关节炎概述 • 膝骨性关节炎的分期 • 分期治疗方法 • 分期治疗的注意事项与建议
01
CATALOGUE
膝骨性关节炎概述
定义与症状
定义
膝骨性关节炎是一种慢性关节疾 病，主要由于关节软骨磨损和骨 质增生引起。
症状
膝关节疼痛、僵硬、活动受限， 可能伴有肿胀、弹响和摩擦感。
同早期和中期治疗，但治疗效果可能有限 。
对于严重的晚期患者，可能需要考虑进行 全膝关节置换术等大手术，以缓解疼痛、 改善关节功能。
康复治疗
生活方式调整
手术后需要进行康复训练，包括物理治疗 、运动疗法等，以促进关节功能的恢复。
尽管晚期治疗以手术为主，但仍需注意调 整生活方式，如减轻体重、避免过度使用 关节等，以延缓关节退化的进程。
双膝骨性关节炎护理诊断及措施ppt可编辑全文
3：指导患者练习深呼吸、有效咳嗽。练习床上排便。 4：指导患者床上练习利用健侧肢体三点支撑引体抬臀。股四头 肌等长收缩及踝关节的主动屈伸运动。 5：积极开导病人，向患者介绍手术成功的病例，树立战胜疾病 的信心。
效果评价：09-13患者及家属掌握术前准备的相关知识并积极配合。
效果评价：09-13 患者血压控制平稳，波动在120-130/70-80mmHg，未发生高
血压急症。 09-15 患者血压控制平稳，波动在130-170/70-100mmHg，未发生高
血压急症。
09-12 焦虑 与担心手术及预后有关
护理目标：患者焦虑减轻或消失。 措施：1：评估患者焦虑的内容和程度。
行心电图、心脏彩超、胸片、双下肢动静脉彩超，备红细 胞混悬液800ml。术前晚皮肤消毒，待手术。
患者情绪稳定，能够掌握相关术诊断：
潜在并发症 高血压急症
焦虑
与担心手术及预后有关
知识缺乏 缺乏术前准备的相关知识
09-12 潜在并发症：高血压急症
术后1日 （09-15）
生命体征平稳，创腔引流量约370ml，遵医嘱停吸氧及心电监护。
术后2日 （09-16）
T：37.3 ℃ -37.9℃，创腔引流量80ml。
术后3日 （09-17）
T：37.0 ℃ -37.8℃，床位医生拔除创腔引流管。
术后6日 生命体征平稳，患肢末梢血运好，皮肤完好。饮食及二便正常，血红蛋白为118g/L。 （09-20） 复查X-ray片示假体在位。
简要说明 文字、颜色可随意更改； 注意线条交接处颜色匹配； 亦可作为并列关系使用。 矢量图标可替换
01
中医治疗膝骨性关节炎策略详细
中医治疗膝骨性关节炎策略陕西中医药大学第一附属医院楚向东膝骨性关节炎(KOA)是一种严重危害病人生活质量的慢性、退行性关节疾病。
临床上以膝关节疼痛、僵硬和活动受限为主要表现。
多见于中老年人，发病率较高，且发病率随年龄的增长而升高。
根据60岁以上的成人中总计有10%〜15%有不同程度的骨性关节炎。
此病与心血管疾病、创伤并列前3位,每年需手术治疗者达几十万人。
由此产生的经济负担对社会经济发展有很大影响。
随着目前我国已进入人口老龄化社会，结合实际，在祖国医学中积极探讨、寻找有效的治疗骨关节炎的方法很有意义。
目前该病的中医药可谓是百家争鸣、百花齐放，针对本病，在病因病机、治疗方面，我院有自己一些独特的认识及治疗方法，现介绍如下，并由此浅谈一点中医治疗本病的策略。
一、病因病机认识1.肝肾亏虚为本祖国医学认为膝骨性关节炎属中医学“痹证”、“骨痹”范畴，《素问.痹论》曰：“风、寒、湿三气杂至合而为痹也。
”但是我们认为膝骨性关节炎并非普通意义上的痹症，严格意义上讲应跳出“痹症”的范畴，因为膝骨性关节炎是因“虚” 致病，导致膝骨性关节炎发病的根本原因是肝肾亏虚，而并非风寒湿侵袭。
这和一般痹症有着本质的区别。
膝骨性关节炎好发于中老年人，且发病率非常高。
这是因为人进入中老年后，随着年龄的增长，各项生理机能逐渐退化。
如《素问, 阴阳应象大论》谓：“年四十而阴气自半也。
”《素问•上古天真论》中说，女子“五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。
”男子“五八，肾气衰，发堕齿稿。
”“丈夫…七八肝气衰，筋不能动”。
一方面,肝肾亏虚,气血不能化精生髓而充骨养骨，致使骨本身发生退变；另一方面，肝主筋、肾主骨,肝肾亏虚则筋骨不健,腠理空虚，风寒湿邪易于侵入，留滞经络关节而致气血瘀滞,痰湿夹杂，经脉闭阻，闭阻不通,从而引起肢体关节疼痛、麻木,或关节积液，久则骨质畸形。
所以我们认为肝肾亏虚、精血亏损是膝骨性关节炎发病的根本原因。
2.瘀血痹阻为标我们认为瘀血痹阻是是导致膝骨性关节炎疾病发生的主要因素,是贯穿始终的特征性病机。
骨性关节炎的诊断和治疗
骨性关节炎的诊断和治疗在临床上，骨性关节炎是一种逐步进展的慢性疾病类型，其临床发病率较高，会对患者的身体健康造成较为严重的负面影响，故需加以重视。
为此，本文便针对骨性关节炎的诊断和治疗相关知识进行简单的科普，现报道如下。
1.什么是骨性关节炎1.1 骨性关节炎的概念骨性关节炎是一种以关节软骨损害为主要临床表现，并会对患者整个关节组织造成累及的关节疾病类型，最终会导致患者出现关节软骨退变、纤维化、断裂和缺损等症状，威胁患者的正常生活和身体健康。
1.2 骨性关节炎的流行情况在我国，骨性关节炎有着广泛的流行，是一种发病率较高的骨科疾病类型。
相关统计学研究指出，我国有症状的膝骨性关节炎患病率约为8.10%，且该疾病的常见于女性，女性发生骨性关节炎的概率要远高于男性。
并且，我国骨性关节炎患者的分布呈现出明显的地域特点，即西南地区和西北地区发生骨性关节炎的概率更高，华北地区和东部沿海地区发生骨性关节炎的概率则较低。
并且，骨性关节炎还存在明显的年龄趋势，随着人类年龄的增长，骨性关节炎的发病率也会随之提升，在老龄化问题不断加重的今天，骨性关节炎的发生率正表现出逐年递增的趋势，严重威胁着我国居民的身体健康。
1.3 骨性关节炎患者的症状表现在临床上，骨性关节炎患者的主要症状表现为关节疼痛、关节僵硬、关节肥大和活动受限等，且该疾病常见于患者的膝关节、髋关节、颈椎和腰椎等负重关节和远端指间关节、近端指间关节等部位，骨性关节炎也是导致老年人残疾的主要原因之一。
2.骨性关节炎的诊断在临床上，对于骨性关节炎的诊断方式繁多，临床针对骨性关节炎患者进行诊断时多根据其既往病史、症状表现、体格检查结果、X线检查结果和实验室检查结果，其中X线是临床诊断骨性关节炎的重要依据。
2.1 类风湿关节炎在临床上，类风湿性关节患者的受累关节往往疼痛剧烈，且晨僵症状明显，并多见于四肢小关节中。
在诊断时，类风湿性关节炎患者活动期血沉增快，类风湿因子多为阳性，X线片常可见骨质疏松及不同程度的骨质破坏，骨性关节炎腕关节极少有炎症反应及掌指关节极少累及是鉴别类风湿性关节炎和Bouchard\"s 结节间的要点。
膝关节骨性关节炎
一．病因病机
• 1.慢性劳损：长期姿势不良，负重用力，体重过重，导 致膝关节软组织损伤。 • 2.肥胖： 体重的增加和膝骨性关节炎的发病成正比。肥 胖亦病情加重的因素。肥胖者的体重下降则可以减少膝 骨关节炎的发病。 • 3.骨密度：当软骨下骨小梁变薄、变僵硬时，其承受压 力的耐受性就减少，因此，在骨质疏松者出现骨性关节 炎的几率就增多。 • 4.外伤和力的承受： 经常的膝关节损伤，如骨折、软骨、 韧带的损伤。异常状态下的关节，如在髌骨切除术后环 节处于不稳定状态时，当关节承受肌力不平衡并加上局 部压力，就会出现软骨的退行性变。正常的关节和活动 甚至剧烈运动后是不灌洗关节腔或兼作清理术 适用于膝OA合并关节内紊乱。关节镜视下清理术包括 增生滑膜刨削、取除剥离的关节软骨、修平关节面、 切除骨赘、摘出关节内游离体、软骨缺损部钻孔、破 裂半月板修切等。该法具有切口小、对关节的干扰小， 更附合关节的生理要求，而且关节内病变经过放大观 察得更清楚，结合术前检查，根据分型有针对性进行 重点处理，减少了创伤及创伤反应，痛苦小，可以早 期功能锻炼，康复快。但对年龄大于60岁的中、晚期， 特别是合并膝内外翻的病人疗效往往不甚满意。 • 2.4 放射性滑膜切除术 放射性滑膜切除术 (radiation syn—oveetomy)是向关节腔内注入放 射性胶体，如198Au、90Y、32P等，通过滑膜吸收 而产生电离辐射作用，破坏增生的滑膜细胞。此法对 膝OA 的疗效尚有争论。
三．诊 断
• 1.反复劳损或创伤史。 • 2.膝关节疼痛和发僵，早晨起床时较明显，活动 后减轻，活动多时又加重，休息后症状缓解。 • 3.后期疼痛持续，关节活动明显受限，股四头肌 萎缩，关节积液，甚至出现畸形和关节内游离体。 • 4.膝关节屈伸活动时可扪及摩擦音。 • 5.膝关节正、侧位X照片，显示髌骨、股骨髁、 胫骨平台关节缘呈唇样骨质增生或有骨刺生成， 胫骨髁间隆突变尖，关节间隙变窄，软骨下骨质 致密，有时可见关节内游离体。（见图1、2） • 平常所说的骨质增生，骨刺是指该病的影像 所见，80—90％的60岁以上的人在X线片上可 见骨质增生、骨刺，但只有一小部分人才有骨性 关节炎的临床表现。
膝关节骨性关节炎诊疗方案
膝痹（膝骨性关节炎）诊疗方案概述：定义及延伸意义：膝痹病，西医名为膝骨性关节炎（Knee Osteoarthritis, KOA），属中医“膝痛”、“痹症”、“骨痹”等的范畴，常见于40岁以上的中老年患者，以关节软骨退变、关节间隙变窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。
一、诊断标准（一）中医诊断、辨证标准1、病名诊断：膝痹病，属中医“膝痛”、“痹症”、“骨痹”等的范畴，常见于40岁以上的中老年患者，以关节软骨退变、关节间隙变窄、破坏为主要病理改变，继发关节骨质增生、滑膜急慢性改变，其临床表现多为膝关节疼痛、僵硬和活动受限。
2、证侯诊断：（1）风寒湿痹证：肢体关节酸痛，痛处固定，屈伸不利，有如刀割或明显重着感，或患处表现为肿胀感，局部皮色不红，触之不热，得热痛减，遇寒加剧，活动时疼痛加重，舌质淡，苔白腻或薄白，脉弦或涩。
（2）肝肾亏虚证：膝关节隐隐作痛，髌股关节压痛，肌肉萎缩，膝部酸软无力，酸困疼痛，劳累后加重，舌红或淡，少苔，脉细或细数。
（3）风湿热痹证：起病较急，关节红肿，灼痛，甚至痛不可触，得冷则减。
可伴有全身发热，或皮肤红斑，硬结。
舌质红，苔黄，脉滑数。
（4）瘀血痹阻证：肢体关节刺痛，痛处固定，局部有僵硬感，或麻木不仁，舌质紫暗，苔白，脉弦或涩。
3、分期：早期：多表现为膝关节疼痛，多见于内侧，上下楼或站起时尤重，无明显畸形，关节间隙及周围压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动可。
中期：疼痛较重，可合并肿胀，内翻畸形，有屈曲畸形及活动受限，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节不稳。
后期：疼痛严重，行走需支具或不能行走，内翻及屈膝畸形明显，压痛，髌骨研磨试验阳性，关节活动度明显缩小，严重不稳。
（二）西医诊断标准1、诊断依据：目前，国内尚无统一的关于本病的诊断标准，一般多采用美国风湿病协会1995年的诊断标准：（1）临床标准:a) 近一个月大多数时间有膝痛；b) 有膝关节摩擦音；c）膝关节晨僵≤30分钟；d）年龄≥38岁；e）右膝关节骨性膨大；满足a+b+c+d条，或a+d+e条者，可诊断为膝骨性关节炎（2）临床+放射学标准：a）近一个月大多数时间有膝痛；b）X线片示膝关节骨赘形成；c）膝关节关节液检查符合骨性关节炎；d）年龄≥40岁；e）膝关节晨僵≤30分钟；f）有膝关节摩擦音；满足a+b条，或a+c+e+f条，或a+d+e+f条者，可诊断为膝骨性关节炎2、分级：Kellgren和Lawrence通过X线将骨性关节分为5级0级：关节面无改变1级：轻微骨赘生成2级：明显骨赘，关节间隙正常3级：明显骨赘，关节间隙中度变窄4级：关节间隙明显变窄，软骨下骨硬化腰野等（1992）采用单足站立伸膝位（负重位），根据X线将其分为6级0级：正常1级：骨硬化或骨赘形成2级：关节间隙变窄（＜3mm）3级：关节间隙闭锁或半脱位4级：负重面磨损或缺损（＜5mm）5级：负重面损耗（＞5mm）二、诊断流程：（图）三、鉴别诊断：中医鉴别诊断：（一）骨痨：膝关节可见红肿，伴低热、盗汗等阴虚内热全身症状，X线可显示膝关节骨质破坏。
3-原发性膝关节炎
原发性膝关节炎（膝骨性关节炎）一、摘要基于国际国内研究现状和存在问题，预测膝骨性关节炎今后5～10年内的临床研究趋势，可能涉及膝骨性关节炎中医基础研究、临床研究、标准化研究等方面，结合本院在膝骨性关节炎领域的优势和不足，特提出研究方向和内容规划如下：1．膝骨性关节炎“治痹当从肾、血论治”内治疗法的研究自1959年建院以来，我院数代骨科医师在膝骨性关节炎的诊治实践中积累了丰富的临床经验。
将中医气血学说、肾主骨学说相结合，提出本病病机为“本虚标实”，其中本虚为肾虚、标实为血瘀，创立了“补虚当以补肾，祛邪当以调血”的治疗法则；进而逐渐形成和完善了膝骨性关节炎“治痹当从肾、血论治”的中医药内治法学术理论。
以此理论为研究中心，以中医文献研究和证候规范研究为基础，以临床试验研究为核心，以形成“治痹当从肾、血论治”为主的膝骨性关节炎临床诊疗方案为结果的中医治疗膝骨性关节炎的内治疗法研究。
2．膝骨性关节炎“以松治痛，祛痛致松”的外治法研究我院在软组织损伤学说的基础上，结合多年的临床实践及骨生物力学理论，提出了“以松治痛”的中医外治法治疗学说，以舒筋正骨、开瘀活血、理筋通脉为指导，强调外治法以解除膝骨性关节炎慢性软组损伤异常应力情况，从而缓解膝关节局部症状。
在此理论的指导下，创立了“以松治痛”的小针刀、推拿、针灸等一系列外治疗法，长期临床应用疗效显著，以“以松治痛”理论为研究中心，以中医外治诊疗技术为研究重点，根据膝骨性关节炎患者的关节畸形程度和具体病证的不同，制定和规范相应的膝骨性关节炎中医临床技术操作规范，并将对此技术和规范在新疆地区乃致全国进行推广和应用。
3．膝骨性关节炎“治未病”的研究我院骨科老专家经过多年的临床经验总结，强调中医预防医学“未病防治，既病防变”的疾病防治观念，认为膝骨性关节炎为衰老性疾病，并从“治未病”的角度，开展对膝骨性关节炎防治技术及防治方案的研究。
首先，根据新疆地区膝骨性关节炎的发病特点以及四季不同时节的变化，以中药内服为基础治疗进行中药膏方的研制和开发。
膝关节骨性关节炎教学查房
病史简介
患者赵之银，女性,67岁，退休工人。因左膝疼痛 10年加重8月于2014年10月21日入院,休息后不能 缓解。X线示左膝骨，屈曲内翻畸形。活动 度：伸5°，屈90°
膝关节的结构
• 骨性结构－股骨下端、胫骨上端、髌骨 • 关节周围肌肉、肌腱 • 关节外的韧带结构 • 关节内的半月板和交叉韧带
膝关节的功能及活动范围
活动范围 过伸10 °至屈曲135 ° 功能范围 0 °～90°，下蹲要求117 °
旋转运动范围 ▲ 伸直位时膝关节只有极小角度的旋转 ▲ 屈膝90°时外旋可达45° 内旋达10°～30°
膝关节骨性关节炎临床表现
• 疼痛 • 肿胀 • 畸形
膝关节骨性关节炎治疗
• 保守疗法 • 手术疗法
膝关节置换术后常见并发症
• 出血 • 感染 • 血管栓塞 • 伤口愈合不良 • 假体松动 • 假体周围骨折 • 血管、神经损伤
术前护理
心理护理 患者因为长期膝关节疼痛，又 对膝关节置换术不了解，所以会产生焦虑、紧 张的心理。因此，术前对患者及家属做好解释 ，讲解疾病的相关知识，并介绍成功病例帮助 患者及家属对此种手术有所认识，消除疑虑， 树立信心。
为了预防关节感染，须注意以下事项： 1.注意预防和治疗身体疾病，如：呼吸道感染、尿道炎、脓肿等。 2.保持牙齿健康，如脱牙或补牙应通知医生，给予预防性使用抗生素。 3.保持均衡营养
结语
谢谢大家！
教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为 患者叩背，必要时做雾化吸入。由于老年人血液循环差，手术后卧床， 活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床 单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织 的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成 。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。
膝关节骨性关节炎的分级治疗资料
膝关节骨性关节炎
药物治疗的弊端
•
分类
继发性
创伤性 先天性
局限性：髋臼发育不良
全身性：粘多糖病 代谢性：痛风、假性痛风 骨坏死 各种关节炎后遗症：RA、AS、SA、TB、化脓性、血友病等
骨性关节炎
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
流行病学
80.17%
发病率
10.66% 5.07% 1.61% 1.01% 0.81% 0.66%
• 椎小关节骨性关节炎 VS 膝关节骨性关节炎
• •
年龄50岁以上者在90%以上 女性超过80%
原发性骨性关节炎
病因尚不十分明确
•
病因
年龄因素
软骨结构改变、弹性下降
•
生物力学
肥胖、股四头肌力量薄弱，过度使用、形状异常
•
生物化学
滑膜炎产生炎性蛋白和酶、透明质酸增加但质量和粘度下降
•
遗传因素
遗传缺陷致胶原蛋白合成障碍、软骨发育不良
外科治疗主要针对保守治疗无效且日常生活活动进行性受限者 其他预防或治疗方法正在研究和观察中，包括补充营养性物质，如氨基葡萄糖和电磁治疗
Schnitzer TJ. J Pain Symptom Manage, 2002 Apr, 23(4 Suppl):24-30.
膝关节骨性关节炎
治疗
疼痛来自于关节囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等
骨性关节炎的治疗进展
骨性关节炎
骨性关节炎，俗称“长骨刺”、“骨质增 生”，是由多种原因造成的关节软骨完整性 受损而引起有关症状和体征的一组疾病，骨 性关节炎虽然从关节软骨起病，但影响整个 关节结构，包括软骨下骨、韧带、滑膜、关 节囊及关节外肌肉，最终因关节软骨全部脱 失而导致关节畸形和功能丧失。
骨性关节炎的诊断和治疗
二.膝关节应用解剖
1．膝关节是由三部分组成：
股骨内外侧髁 胫骨平台
髌骨
2．膝关节周围的韧带及主要解剖结构
三. 病 因
• 年龄老化 • 炎症性关节疾病 • 神经营养障碍 • 关节局部磨损 • 肥胖 • 遗传因素
四，病 理
• 主要是膝关节负重侧关节软 骨退行性变，继发性滑膜炎 。
• 骨质增生, 关节软骨下有象 牙样改变,有骨坏死,骨质增 生以及滑膜炎。
膜可引起风湿性心脏瓣膜病。
（二）类风湿性关节炎
• 是一种慢性多关节炎症为主的全身性疾病。 分中枢和周边型两型。
• 中枢型以侵犯脊柱和大关节为主；周边型以 侵犯手、足小关节为主，常呈对称性。
• 早期为受累关节肿、痛、发僵、功能障碍； 晚期则关节变形。
• 我患病率为0.3%，见于任何年龄，高发期20 ～40岁。
八，诊 断
1.反复劳损或创伤史。 2.多发于中老年人, 逐步加重,可因劳累、外伤
而突然加重。
3. 疼痛症状伴关节活动受限。上下楼梯疼痛及 半蹲位膝部疼痛加重。
4. 膝关节肿胀,有时内、外侧关节间隙有压痛或 叩击痛;关节活动弹响磨擦音;关节挛缩或股四 头肌萎缩。
5.X线片表现
膝关节骨关节炎诊断标准
膝关节骨性关节炎的诊断和治疗
膝关节骨关节炎
膝骨性关节炎(OA):是一个以关节软骨退 行性改变为核心,累及骨质并包括滑膜、关节 囊及关节其他结构的全方位、多层次、不同 程度的慢性炎症;是一种无菌性、慢性、进行 性侵犯关节,特别是负重关节的疾病。
一.流行病学
• 中年以后多发。
• 我国流调显示：骨性关节炎的总患病率约为 15%, 40岁人群为10%-17%； 60岁以上则 达50%；75岁以上人群中,80%患有骨性关 节炎。该病的最终致残率为53%。
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膝骨性关节炎膝骨关节炎又称退行性膝关节炎、变形性膝关节炎，是疼痛科最常见的膝痛症。
根据其病因的不同，可将膝骨关节炎分为原发性和继发性两种。
原发性者其原因不明，继发性者则有明确的病因，膝关节损伤只是该病的一个继发表现而已。
一、病因膝部关节结构原发性膝骨关节炎的发病原因目前尚不清，可能为多因素作用的结果。
1．年龄：临床发现，本病的发生率随年龄的增长而上升，特别是到中老年期，患病率明显升高。
可能与下列因素有关：（1）中年以后神经-肌肉功能逐渐减退，由于运动不协调而导致关节损伤。
（2）随着年龄的增长，骨中无机盐的含量进行性增高，导致骨的弹性和韧性减低。
同时供应关节的血流量减少，关节软骨因营养减少而变薄、基质减少、纤维化，使关节内负重分布发生改变，关节面及关节软骨易受损伤。
（3）绝经前后的妇女，由于雌激素失衡而使骨质丢失增加，发生骨质疏松。
2．损伤和过度使用：是较为公认的原因之一。
3．肥胖：国外有人统计发现，37岁时超过标准体重20%的男性，其患原发性膝骨关节炎的危险性较标准体重者高1.5倍，而女性肥胖者患病的危险性较标准体重者高2.1倍。
也可能与关节负重增大和肥胖引起的姿势、步态、运动习惯等有关。
4．遗传：许多继发性膝骨关节炎有明显的遗传倾向。
5．其他：如关节软骨基质的改变、骨内压升高等。
二、诱发因素下面几种因素可能对促进膝关节的退行性变具有一定的作用。
1．炎症过程：如类风湿疾病，关节周围和滑膜组织的炎症可侵蚀破坏关节软骨。
2．代谢性疾患：例如痛风性尿酸盐沉淀，黑尿酸尿性褐黄病的色素沉淀，蓄积于关节软骨，使关节软骨性质改变而发生破坏。
血色素沉着病与其作用类似。
3．生物力学因素：如关节畸形（例如膝外翻或膝内翻），使关节增加的负荷不平衡，一侧分布大，最后软骨破坏。
身体的异常作用力亦可引起关节的内部紊乱。
如采用设想的关节一瞬间的力传导中心的方法测定关节作用力的方向和速度。
通过关节表面的任何一点与一瞬间关节作用力传导中心的连线，垂直于作用面，即可发现关节正常和异常情况下的不同。
在正常情况下，接触关节面的作用力速度和方向与关节面平行，内侧半月板撕裂的患者，其产生为一瞬间力传导中心，由于关节扭动偏移以致膝伸展时，关节作用力速度方向有由股骨传到胫骨的倾向。
这种巨大的接触作用力造成了半月板撕裂，其后产生了关节退行性变疾病。
关节面的相对挤压可造成关节软骨营养障碍，导致软骨细胞坏死。
继之发生基质蛋白（PG）多糖的消耗，于是关节软骨经不住关节往返运动的压力和剪力，从而发生退行性改变。
膝部长期受屈曲作用力固定的一些实验动物，关节面不相接触的部分，关节软骨和滑膜之间可发生粘连。
可能由于软骨营养障碍，所以粘连下面的软骨发生退行性改变。
4．激素的作用：肢端肥大症（acromegaly）患者的关节软骨改变明显。
生长激素（sa mototrophin）可刺激软骨细胞，加速和增强软骨细胞的代谢活动。
当动物老化时，生长激素缺乏明显，可造成软骨细胞退行性变，软骨细胞代谢降低。
在糖尿病患者，由于软骨细胞进行性异常，所以极易患骨性关节炎。
5．化学性损伤：全身或局部使用化学药物，伤害了软骨细胞的生命力和代谢活动性。
如关节内注射糖皮质激素，使其合成活动明显降低，持续时间从数小时至1周或更长时间。
当全身使用糖皮质激素和免疫抑制剂时，同样可引起合成代谢降低，PG（糖蛋白）丧失。
组织学改变称为局灶性软骨软化或早期骨性关节炎。
关节内注射碱性药物（如氮芥或噻替哌）同样可损伤关节软骨。
6．反复的关节内出血：在凝血因子存在缺陷的患者，关节内反复出血可导致关节软骨以及软骨下骨结构的严重损害。
在软骨基质内的离子色素可改变软骨的理化性质，或软骨细胞吞噬了大量的离子色素在胞浆内，可引起溶酶体释放降解酶。
出现糖蛋白（PG）浓度降低，软骨细胞的合成活动减少。
1次或偶然的关节内出血，可不出现严重问题。
三、临床表现膝骨关节炎是疼痛门诊的常见病，患者主要表现为关节疼痛、绞锁、功能障碍。
关节疼痛在早期可仅表现活动时隐痛，随着患者病情的发展，疼痛逐渐加重，性质改变为胀痛，在上下楼、下蹲、起立时明显，严重时在静止状态也可有疼痛发作。
有的表现为在行走过程关节腔内砾轧音、关节打空、绞索。
有的表现为关节僵直。
严重的膝骨关节炎患者还可伴有关节肿胀、周围水肿、肌肉萎缩等。
查体膝关节周围可有压痛点、水肿，有关节积液时浮髌征可阳性。
膝关节X线片检查可见骨赘形成、关节间隙变窄、骨质疏松、髌下脂肪垫消失等。
膝骨关节炎 - 诊断膝骨关节炎一般根据患者的临床症状、体征及膝关节改变不难对膝骨关节炎作出正确诊断。
下面将膝骨关节炎的国际诊断标准和美国风湿病学会2001年制定的膝骨关节炎诊断标准介绍如下：（一）膝骨关节炎的国际诊断标准1．临床诊断标准①前月大多数时间内有膝痛。
②有骨摩擦音。
③晨僵＜30min。
④年龄≥38岁。
⑤膝检查示骨性肥大。
满足①②③④或①②⑤或①④⑤者可诊断为膝骨关节炎。
2．临床、实验室和放射学诊断标准：①前月大多数时间内有膝痛。
②X线片示关节边缘有骨赘。
③关节液检查符合骨关节炎。
④年龄≥40岁。
⑤晨僵＜30min。
⑥关节活动时有骨响声。
满足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥者可诊断为膝骨关节炎。
（二）美国风湿病学会2001年制定膝骨关节炎诊断标准1．膝关节疼痛患者有下列7项中的3项①年龄≥50岁。
②晨僵＜30min。
③关节活动时有骨响声。
④膝部检查示骨性肥大。
⑤有骨压痛。
⑥无明显滑膜升温。
⑦放射学检查有骨赘形成。
2．膝关节疼痛患者有下列9项中的5项①年龄≥50岁。
②晨僵＜30min。
③关节活动时有骨响声。
④膝检查示骨性肥大。
⑤有骨压痛。
⑥无明显滑膜升温。
⑦ESR＜40mm/h。
⑧类风湿因子（RF）＜1：40。
⑨滑膜液有骨关节炎征象。
四、治疗膝骨关节炎的治疗目的主要在于疾病教育，缓解疼痛，预防及延缓关节组织结构改变，恢复其正常功能。
（一）一般治疗1．疾病教育：膝骨关节炎多由退行性变引起，一般患者预后良好。
在解除患者思想顾虑的同时，应对患者进行必要的生活指导。
使其认识到控制饮食、减轻体重、注意补充维适的鞋与鞋垫，以及拐杖与护膝。
同时，在日常生活中注意自我保护，避免过劳过累和着凉。
2．体疗：肌肉协调运动和肌力增强可有效减轻关节疼痛症状。
为增强关节周围的肌肉力量和耐力、保持和增强关节活动的范围、提高患者日常生活的能力，进行适当的体育锻炼是非常有益的。
有氧操及股四头肌强化训练在缓解疼痛及功能改善方面有明显的效果。
（1）股四头肌强化训练：方法为：患者取坐位，将小腿下垂，在踝关节处挂一个2～3 kg的重物，有意识地使股四头肌收缩，作膝关节伸屈运动。
股四头肌收缩锻炼可以增加股四头肌的收缩力、促进膝关节周围血液循环、防止局部肌肉萎缩和减少骨钙的丢失。
对进行体疗的患者，如在运动中出现肢体疼痛或运动后疼痛持续15min以上，应适当减少锻炼的强度和次数，在患者逐渐适应后再增加。
3．食疗：多食含钙量丰富的食物，如牛奶、豆制品、海产品和绿色蔬菜等，对补充正常人体所需的钙，减少体钙丢失，特别是预防妇女绝经期前后骨钙流失有积极的作用。
（二）药物疗法1．非甾类抗炎药（NSAIDs）：目前NSAIDs仍是治疗膝骨关节炎患者疼痛的基础药物。
近年来，新开发的环氧化酶-2（COX-2）特异性抑制剂如：塞来昔布、罗非昔布，其治疗效显高于其他传统的NSAIDs，已被欧洲专家组推荐为口服镇痛药的首选，尤其适宜老年人使3．硫酸氨基葡萄糖（glucosamine sulfate，GS）：是软骨细胞生物代谢所必需的生理物质，软骨细胞利用GS合成大分子黏多糖，构成软骨基质重要的组成部分，与Ⅱ型胶原纤维一起维持软骨的形态和功能。
GS的镇痛作用与布洛芬相当。
4．钙制剂和维生素D：可预防骨丢失和骨质疏松，延缓骨关节炎的发展，提高患者的生活质量。
较常用的有钙尔奇-D、α-D3、葡萄糖酸钙、健骨钙等。
5．精神类药物：可改善患者的抑郁和焦虑等精神改变，长期应用抗忧郁类药物不仅可缓解因慢性疼痛导致的忧郁状态，还可增加中枢神经的下行性疼痛抑制系统功能。
常用的有阿米替林、多塞平、地西泮等。
（三）神经阻滞疗法神经阻滞疗法是目前治疗膝骨关节炎的一种较好的方法，其治疗效果确切。
同时对髋、踝关节源性膝痛症还具有鉴别诊断的意义。
1．关节腔内注射：向关节腔内注入局部麻醉药物，可以通过疼痛缓解的程度来判断引起疼痛的原因是关节腔内的，还是关节腔外的。
卡因或0.25%布比卡因、地塞米松5mg的混合液5～10ml。
每周注射1次，3～5次为1个疗程，一般1个疗程即可见效。
但因糖皮质激素可增加局部感染的机会，故目前已不常用。
目前国内外较公认、有效的方法是将透明质酸钠直接注入关节腔内，常用剂量为透明质酸钠20mg，每周1次，5次为1个疗程。
其作用机制可能与下列因素有关：①抑制炎症介质（如细胞因子、前列腺素）。
②刺激软骨基质和内源性透明质酸的生成。
③抑制软骨降解。
④直接保护感受伤害的神经末梢。
⑤润滑和弹性作用，可缓解组织间的应力，保护关节软骨，促进关节软骨的愈合与再生。
进行关节腔内注射时应严格无菌操作规程，因为一旦发生膝关节腔内感染，后果可相当严重。
同时操作要轻柔，以避免损伤关节软骨。
2．局部痛点阻滞：在有自觉痛或压痛的膝关节周围肌腱、韧带附着处进行逐一阻滞，每点2～3ml。
常用方法有：①每点注射0.25%～0.5%利多卡因、维生素B12、当归液2ml的混合液2～3ml。
②得宝松7mg（或阿沙吉尔0.9）、0.5%～1%利多卡因、维生素B12 0.5 mg混合液，每点注射2～3ml。
3．关节腔冲洗：适用于关节腔内有积液的患者。
方法为：经关节腔穿刺抽出关节积液后，用相当于体温的生理盐水50ml，反复快速注入和抽吸。
每周1次，连续2～5次即可明显减轻疼痛症状。
4．枝川注射疗法：膝部枝川疗法的操作方法同局部痛点阻滞。
（四）物理治疗较常用的物理治疗方法有TEHNS、针灸、按摩等。
（五）手术治疗适用于长期经保守治疗无效、顽固性疼痛伴失能以及X线示有膝关节严重破坏的患者。
常见的手术方式有关节置换术、切骨术、关节镜清除游离体、自体软骨细胞种植术（ACI）五、治疗误区误区一：将膝骨关节炎等同于骨质疏松膝骨关节炎主要是软骨退化、磨损；骨质疏松是由于骨的有机成分和矿物质减少造成的骨质减少，常由缺钙或缺乏维生素D引起。
误区二：没有接受或进行规范治疗不少中老年人，膝骨关节炎是年年治，年年发，就像一个摘不掉的“紧箍咒”。
其实，之所以存在久治不愈的情况，很重要的一个原因就在于没有接受或进行规范化的治疗。
误区三：未能尽早发现与就诊身体某个或某些关节开始运转不自如，时常感觉手脚僵硬或久坐后突然感到有些关节像“上了锁”一样动弹不得，或关节活动时骨头互相触碰发出咔嚓的声音时，很多人没有想到可能患上了膝骨关节炎，未及时就诊。