ESC 心衰(lixinli
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McMurray et al EJHF 2005，7：710-721
心衰病人β 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南(4)
对病人的建议?
Explain expected benefits (see Why?) Treatment is given to improve symptoms, prevent worsening of HF leading to hospital admission and to increase survival Symptomatic improvement may develop slowly after starting treatment, taking 3 –6 months or longer Temporary symptomatic deterioration may occur during initiation/up-titration phase; in long-term beta blockers improve well-being Advise patient to report deterioration (see Problem solving) and that deterioration (tiredness, fatigue, breathlessness) can usually be easily managed by adjustment of other medication; patients should be advised not to stop beta-blocker therapy without consulting their physician To detect and treat deterioration early, patients should be encouraged to weigh themselves daily (after waking, before dressing, after voiding, before eating) and to increase their diuretic dose should their weight increase, persistently (>2 days), by >1.5– 2.0 kg.***
适应证: 适应证
Potentially all patients with stable mild and moderate HF; patients with severe HF should be referred for specialist advice 1st line treatment (along with ACE inhibitors) in patients with stable NYHA Class II –III HF; start as early as possible in course of disease
禁忌证: 禁忌证:
Asthma
Cautions/seek specialist advice:
Severe (NYHA Class IV) HF Current or recent (<4 weeks) exacerbation of HF e.g., hospital admission with worsening HF Heart block or heart rate <60/min Persisting signs of congestion, hypotension/low blood pressure (systolic<90 mmHg), raised jugular venous pressure, ascites, marked peripheral oedema
2005’ESC慢性心力衰竭 2005’ESC慢性心力衰竭 治疗指南
南京医科大学一附院心内科
李新立
心律失常
冠心病 高血压 心肌病 瓣膜病
左室 异常
重
构
Low EF
死亡
Fra Baidu bibliotekPump Failure
非心源性 因素
症状
CHF
心衰病理生理学
心肌损害 左室功能下降
Activation of RAAS,SNS,ET, and others 心肌毒性作用
0.5 0.75 1.0
荟萃分析包括 15,202 名患者 2,243名死亡 2,243名死亡
更好
β-受体阻滞剂
更差
SENIORS研究 SENIORS研究 全因死亡率或因CV入院 全因死亡率或因CV入院
2,128名年龄 2,128名年龄>70岁且因CHF或LVEF<35%而入院的患者 名年龄>70岁且因 岁且因CHF或LVEF<35%而入院的患者
危险度下降=65% 危险度下降=65%
0.6 0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 天
p<0.001
60 0
Packer et al (1996) 存活
1.0
Packer et al (2001) 死亡率 (%)
20
CIBIS-II研究 CIBIS-II研究
比索洛尔
何种β- 受体阻滞及剂量? 及剂量
比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔CR/XL 奈必洛尔 Starting dose (mg) 1.25 once daily 3.125 twice daily 12.5–25 once daily 1.25 once daily Target dose (mg) 10 once daily 25– 50 twice daily 200 once daily* 10 mg once daily
50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 研究的时间 (月) 24 30
Flather et al, EHJ 2005 al,
发生一次 事件的比 例（%）
安慰剂 奈必洛尔
p=0.039 HR 0.86 (0.74-0.99)
心衰中β受体阻断剂的 心衰中β受体阻断剂的 重新评估 2005
Cleland et al Euroheart Survey EHJ 2003
女性 男性
药物治疗
A combination of some or all of the follwing agents: • ACE-inhibitor or ARB if ACE intolerant ACE• Diuretic • Betablocker • ARB • Aldosteron antagonist • Digitalis
检查结果不正常 正常 心衰或左室功能不全 不确定
超声心动图检查 在有条件的地方应用核素扫描或磁共振） （在有条件的地方应用核素扫描或磁共振）
检查结果不正常
评价病因、程度、 评价病因、程度、诱因和心功能失常 的类型
适当进行 其他诊断性检查 （例如冠状动脉造影术） 例如冠状动脉造影术）
选择治疗方法
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF EHJ June 2005
0
CIBISCIBIS-II Investigators (1999)
The MERIT-HF Study Group (1999) MERIT-
在心衰患者中进行的β 在心衰患者中进行的β-受体阻滞剂试验 对死亡率的影响
0.64 过去的研究 Resolvd研究 Resolvd研究 0.68 CIBIS II研究 II研究 0.67 MERIT研究 MERIT研究 0.91 BEST研究 BEST研究 0.65 哥白尼研究 0.74 总计
美国卡维地洛 美国卡维地洛计划 卡维地洛计划
存活
1.0
存活
100
哥白尼（COPERNICUS）研究 哥白尼（COPERNICUS）
卡维地洛 卡维地洛
0.9 0.8 0.7
n=696
90 80 70
安慰剂
n=398
卡维地洛 卡维地洛
安慰剂 危险度下降=35% 危险度下降=35%
p=0.00013
0 3 6 9 12 15 18 21 月
•
建议使用β 建议使用β- 受体阻滞剂治疗所有由缺血和非缺血原因所 导致的稳定型轻度、中度和重度的心力衰竭患者….在包 导致的稳定型轻度、中度和重度的心力衰竭患者 在包 括ACE抑制剂和利尿剂的标准治疗基础上 抑制剂和利尿剂的标准治疗基础上
证据水平A 证据水平A，I级
•仅建议使用比索洛尔 、卡维地洛、美托洛尔 仅建议使用比索洛尔 卡维地洛、
MERIT-HF研究 MERIT-HF研究
安慰剂
15
0.8 10
美托洛尔 CR
安慰剂
0.6 0 0 200 400 600 接收后的时间 (天) 800
危险度下降=34% 危险度下降=34%
p<0.0001
5
危险度下降=34% 危险度下降=34%
p=0.0062
0 3 6 9 12 随访月 15 18 21
Drug interactions to look out for:
Verapamil/diltiazem (should be discontinued)** Digoxin, amiodarone
McMurray et al EJHF 2005，7：710-721
心衰病人β 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南(2)
欧洲心脏病学会诊断和治疗CHF专项工作组 专项工作组 欧洲心脏病学会诊断和治疗
慢性HF或LV功能不全的诊断流程 慢性HF或LV功能不全的诊断流程
根据体征疑似左室 功能不全 根据症状和体征疑 似心衰 正常 心衰或左室功能不全 不确定
用心电图、 光照片或利尿钠肽 在有条件的地方） 光照片或利尿钠肽（ 用心电图、X光照片或利尿钠肽（在有条件的地方）评估 是否存在心脏疾病
-
ANP BNP
Peripheral vasoconstriction Hemodynamic alterations
+
重构和左室功能 进行性恶化 发病率和死亡率 心衰症状
流行病学调查
我国心力衰竭流行病学调查： 我国心力衰竭流行病学调查： • 35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9% 35~74岁 15518人 心衰患病率为0.9% • 女性高于男性；北方高于南方。 女性高于男性；北方高于南方。 • 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升， 年人死亡的主要原因之一
那儿?
In the community in stable patients (NYHA Class IV/severe HF patients should be referred for specialist advice) Not in unstable patients hospitalised with worsening HF Other exceptions – see Cautions/seek specialist advice
心衰中的关键问题
慢性心力衰竭是
• 常见的 – 占人口的2% 占人口的2% • 危险的 – 死亡率高 • 致残的 – 致残率高，生活质量下降 致残率高， • 高费用 – 占卫生保健预算的2% 占卫生保健预算的2% • 可治疗的 – 已经开发出非常成功的药物
治疗方法
慢性心衰诊断和治疗指南：全文（ 年更新） 慢性心衰诊断和治疗指南：全文（2005年更新） 年更新
欧洲心力衰竭 射血分数的分布
24个国家115个医院中的11,015名患者 24个国家 个国家115个医院中的 个医院中的11,015名患者
患者的百分比 14 12 10 8 6 4 2 0 <10 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 7510- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 7514 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 80 左室射血分数 (%)
McMurray et al EJHF 2005，7：710-721
心衰病人β 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南(3)
如何使用?
Start with a low dose (see above) Double dose at not less than 2 weekly intervals Aim for target dose (see above) or, failing that, the highest tolerated dose Remember some beta-blocker is better than no beta-blocker Monitor HR, BP, clinical status (symptoms, signs — especially signs of congestion, body weight) Check blood chemistry 1 –2 weeks after initiation and 1 – 2 weeks after final dose titration When to stop up-titration/reduce dose/stop treatment— see Problem solving A specialist HF nurse may assist with patient education, follow-up (in person/by telephone), biochemical monitoring and dose up-titration
CR 和奈必洛尔
•不建议使用酒石酸美托洛尔治疗 不建议使用酒石酸美托洛尔治疗
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005 CHF,
心衰病人β 受体阻滞剂实际应用指南(1) 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南
谁用？何时用? 谁用？
流行病学调查
部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查 部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： 例回顾性调查： • 病因： 病因： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 45.6%， 12.9% 18.6% • 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布， 是与冠心病和高血压的地区分布相一致
心衰病人β 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南(4)
对病人的建议?
Explain expected benefits (see Why?) Treatment is given to improve symptoms, prevent worsening of HF leading to hospital admission and to increase survival Symptomatic improvement may develop slowly after starting treatment, taking 3 –6 months or longer Temporary symptomatic deterioration may occur during initiation/up-titration phase; in long-term beta blockers improve well-being Advise patient to report deterioration (see Problem solving) and that deterioration (tiredness, fatigue, breathlessness) can usually be easily managed by adjustment of other medication; patients should be advised not to stop beta-blocker therapy without consulting their physician To detect and treat deterioration early, patients should be encouraged to weigh themselves daily (after waking, before dressing, after voiding, before eating) and to increase their diuretic dose should their weight increase, persistently (>2 days), by >1.5– 2.0 kg.***
适应证: 适应证
Potentially all patients with stable mild and moderate HF; patients with severe HF should be referred for specialist advice 1st line treatment (along with ACE inhibitors) in patients with stable NYHA Class II –III HF; start as early as possible in course of disease
禁忌证: 禁忌证:
Asthma
Cautions/seek specialist advice:
Severe (NYHA Class IV) HF Current or recent (<4 weeks) exacerbation of HF e.g., hospital admission with worsening HF Heart block or heart rate <60/min Persisting signs of congestion, hypotension/low blood pressure (systolic<90 mmHg), raised jugular venous pressure, ascites, marked peripheral oedema
2005’ESC慢性心力衰竭 2005’ESC慢性心力衰竭 治疗指南
南京医科大学一附院心内科
李新立
心律失常
冠心病 高血压 心肌病 瓣膜病
左室 异常
重
构
Low EF
死亡
Fra Baidu bibliotekPump Failure
非心源性 因素
症状
CHF
心衰病理生理学
心肌损害 左室功能下降
Activation of RAAS,SNS,ET, and others 心肌毒性作用
0.5 0.75 1.0
荟萃分析包括 15,202 名患者 2,243名死亡 2,243名死亡
更好
β-受体阻滞剂
更差
SENIORS研究 SENIORS研究 全因死亡率或因CV入院 全因死亡率或因CV入院
2,128名年龄 2,128名年龄>70岁且因CHF或LVEF<35%而入院的患者 名年龄>70岁且因 岁且因CHF或LVEF<35%而入院的患者
危险度下降=65% 危险度下降=65%
0.6 0.5 0 50 100 150 200 250 300 350 400 天
p<0.001
60 0
Packer et al (1996) 存活
1.0
Packer et al (2001) 死亡率 (%)
20
CIBIS-II研究 CIBIS-II研究
比索洛尔
何种β- 受体阻滞及剂量? 及剂量
比索洛尔 卡维地洛 美托洛尔CR/XL 奈必洛尔 Starting dose (mg) 1.25 once daily 3.125 twice daily 12.5–25 once daily 1.25 once daily Target dose (mg) 10 once daily 25– 50 twice daily 200 once daily* 10 mg once daily
50 40 30 20 10 0 0 6 12 18 研究的时间 (月) 24 30
Flather et al, EHJ 2005 al,
发生一次 事件的比 例（%）
安慰剂 奈必洛尔
p=0.039 HR 0.86 (0.74-0.99)
心衰中β受体阻断剂的 心衰中β受体阻断剂的 重新评估 2005
Cleland et al Euroheart Survey EHJ 2003
女性 男性
药物治疗
A combination of some or all of the follwing agents: • ACE-inhibitor or ARB if ACE intolerant ACE• Diuretic • Betablocker • ARB • Aldosteron antagonist • Digitalis
检查结果不正常 正常 心衰或左室功能不全 不确定
超声心动图检查 在有条件的地方应用核素扫描或磁共振） （在有条件的地方应用核素扫描或磁共振）
检查结果不正常
评价病因、程度、 评价病因、程度、诱因和心功能失常 的类型
适当进行 其他诊断性检查 （例如冠状动脉造影术） 例如冠状动脉造影术）
选择治疗方法
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF EHJ June 2005
0
CIBISCIBIS-II Investigators (1999)
The MERIT-HF Study Group (1999) MERIT-
在心衰患者中进行的β 在心衰患者中进行的β-受体阻滞剂试验 对死亡率的影响
0.64 过去的研究 Resolvd研究 Resolvd研究 0.68 CIBIS II研究 II研究 0.67 MERIT研究 MERIT研究 0.91 BEST研究 BEST研究 0.65 哥白尼研究 0.74 总计
美国卡维地洛 美国卡维地洛计划 卡维地洛计划
存活
1.0
存活
100
哥白尼（COPERNICUS）研究 哥白尼（COPERNICUS）
卡维地洛 卡维地洛
0.9 0.8 0.7
n=696
90 80 70
安慰剂
n=398
卡维地洛 卡维地洛
安慰剂 危险度下降=35% 危险度下降=35%
p=0.00013
0 3 6 9 12 15 18 21 月
•
建议使用β 建议使用β- 受体阻滞剂治疗所有由缺血和非缺血原因所 导致的稳定型轻度、中度和重度的心力衰竭患者….在包 导致的稳定型轻度、中度和重度的心力衰竭患者 在包 括ACE抑制剂和利尿剂的标准治疗基础上 抑制剂和利尿剂的标准治疗基础上
证据水平A 证据水平A，I级
•仅建议使用比索洛尔 、卡维地洛、美托洛尔 仅建议使用比索洛尔 卡维地洛、
MERIT-HF研究 MERIT-HF研究
安慰剂
15
0.8 10
美托洛尔 CR
安慰剂
0.6 0 0 200 400 600 接收后的时间 (天) 800
危险度下降=34% 危险度下降=34%
p<0.0001
5
危险度下降=34% 危险度下降=34%
p=0.0062
0 3 6 9 12 随访月 15 18 21
Drug interactions to look out for:
Verapamil/diltiazem (should be discontinued)** Digoxin, amiodarone
McMurray et al EJHF 2005，7：710-721
心衰病人β 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南(2)
欧洲心脏病学会诊断和治疗CHF专项工作组 专项工作组 欧洲心脏病学会诊断和治疗
慢性HF或LV功能不全的诊断流程 慢性HF或LV功能不全的诊断流程
根据体征疑似左室 功能不全 根据症状和体征疑 似心衰 正常 心衰或左室功能不全 不确定
用心电图、 光照片或利尿钠肽 在有条件的地方） 光照片或利尿钠肽（ 用心电图、X光照片或利尿钠肽（在有条件的地方）评估 是否存在心脏疾病
-
ANP BNP
Peripheral vasoconstriction Hemodynamic alterations
+
重构和左室功能 进行性恶化 发病率和死亡率 心衰症状
流行病学调查
我国心力衰竭流行病学调查： 我国心力衰竭流行病学调查： • 35~74岁，15518人，心衰患病率为0.9% 35~74岁 15518人 心衰患病率为0.9% • 女性高于男性；北方高于南方。 女性高于男性；北方高于南方。 • 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升，是老 随着年龄增高，心衰的患病率显著上升， 年人死亡的主要原因之一
那儿?
In the community in stable patients (NYHA Class IV/severe HF patients should be referred for specialist advice) Not in unstable patients hospitalised with worsening HF Other exceptions – see Cautions/seek specialist advice
心衰中的关键问题
慢性心力衰竭是
• 常见的 – 占人口的2% 占人口的2% • 危险的 – 死亡率高 • 致残的 – 致残率高，生活质量下降 致残率高， • 高费用 – 占卫生保健预算的2% 占卫生保健预算的2% • 可治疗的 – 已经开发出非常成功的药物
治疗方法
慢性心衰诊断和治疗指南：全文（ 年更新） 慢性心衰诊断和治疗指南：全文（2005年更新） 年更新
欧洲心力衰竭 射血分数的分布
24个国家115个医院中的11,015名患者 24个国家 个国家115个医院中的 个医院中的11,015名患者
患者的百分比 14 12 10 8 6 4 2 0 <10 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 7510- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 7514 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 80 左室射血分数 (%)
McMurray et al EJHF 2005，7：710-721
心衰病人β 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南(3)
如何使用?
Start with a low dose (see above) Double dose at not less than 2 weekly intervals Aim for target dose (see above) or, failing that, the highest tolerated dose Remember some beta-blocker is better than no beta-blocker Monitor HR, BP, clinical status (symptoms, signs — especially signs of congestion, body weight) Check blood chemistry 1 –2 weeks after initiation and 1 – 2 weeks after final dose titration When to stop up-titration/reduce dose/stop treatment— see Problem solving A specialist HF nurse may assist with patient education, follow-up (in person/by telephone), biochemical monitoring and dose up-titration
CR 和奈必洛尔
•不建议使用酒石酸美托洛尔治疗 不建议使用酒石酸美托洛尔治疗
ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of CHF, EHJ 2005 CHF,
心衰病人β 受体阻滞剂实际应用指南(1) 心衰病人β- 受体阻滞剂实际应用指南
谁用？何时用? 谁用？
流行病学调查
部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查 部分地区心衰住院病例共10714例回顾性调查： 例回顾性调查： • 病因： 病因： 冠心病 高血压病 风湿性心瓣膜病 1980 36.8% 8.0% 34.4% 2000 45.6%， 45.6%， 12.9% 18.6% • 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布，正 我国心衰患病率北方高于南方的地区分布， 是与冠心病和高血压的地区分布相一致