严重精神障碍管理治疗工作培训PPT课件
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◆原则上要求当面随访患者本人
◆拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访１次
－发现病情有波动时尽早面访，建议转诊
◆ 危险性评级 1 － 5 级的，由精神科医师和精神防人员每季
度共同当面随访
13
管理治疗——随访内容
◆随访服务记录表
－病情、危险性评估、用药情况、不良反应、康复措施等
◆每年１次相关化验和心电图检查 ◆既往有危险行为或倾向的贫困患者
9
管理治疗——随访要求
1
★与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍管理工作 相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医疗人员按照 “工作规范”和“服务规范”要求，对同意参加社区管理 的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。 ★精神卫生专业机构对门诊随诊的患者，应建议其接受社区 随访服务。
◆规定时间未访到 ◆连续超过３个月未访到 １周内再次随访
◆得知患者死亡 ◆迁居他处 ◆外出务工 了解情况
填报失访/死亡登记表
信息转至居住地 半年后信息转出
10
管理治疗——随访要求
2
精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构之间应建立双向转 诊制度，实行专科医师对社区、乡镇的承包指导责任制， 实现专科医师与社区医师（包括乡镇卫生院医师、乡村医 师）一对一或一对多的技巧、疑难患者诊治查房、社区治 疗安全评估、患者危险性评估、居家康复指导、患者家属 教育、服药依从性训练、个案管理计划制订等，逐步提高 社区管理治疗质量。
◆出院时，填“出院信息单”，录入系统，通过系统将患者出院信
息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗机构核实相关信
息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和 “严重精神
障碍患者个人信息补充表，并将相关信息录入信息系。
◆ 符合《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》患者，填“发
病报告卡”，10个工日内录入系统。
随访－双向转诊 精神 卫生 专业 机构 基层 医疗 卫生 机构
11
管理治疗——随访周期
根据病情分类，依病情变化及时调整
－病情稳定者 3个月 师进行技术指导。 －病情不稳定者 立即转诊至专业机构治疗（住院治疗 ２周内随访）
－病情基本稳定者 1个月，连续随访３次仍未达到稳定，请精神科医
12
管理治疗——随访方式
－居家药物维持治疗
－每季度１次相关检查 －每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性
14
管理治疗——随访技术（风险评估）
了解病情，安全随访
◆随访前－－性别、年龄、病史、诊断、暴力史、酒药依赖、生活事件 ◆随访时－－安全地点、两人同访、间隔距离、注意物品、家属陪同、警察协 助
观察判断，综合随访
◆观察言谈举止、外表、穿着、情绪反应 ◆询问生活状态、服药情况、精神症状及对患者的影响（如幻听能否支配患者 行为等）
基层医疗卫生机构：
6种严重精神障碍的确诊患者（多种渠道、通过信息系统通知出 院），建立或补充《居民个人健康档案》 —个人基本信息表 —严重精神障碍患者个人信息补充表
录入信息系统
8
管理治疗——登记与网络报告 2
精神卫生专业机构
—门诊：
◆建议回所在地基层医疗卫生机构登记，不同意者直接登记录入系
统。
—住院：
6
管理治疗——病例筛查、诊断 2
基层线索调查
—精防机构指导，基层医疗卫生机构承担 —工具：精神障碍早期线索调查清单 —报县级精防机构
精神卫生专业机构
—似患者尽可能明确诊断
—家属代诊
建议进一步检查与诊断
其他途经转介
—医疗机构非精神科、心理热线或网络平台、相关部门和机构
7
管理治疗——登记与网络报告 1
构就诊，或启动应急医疗处置
17
管理治疗——随访技术（药物管理 1）
16
管理治疗——随访技术（治疗安全性评估）
◆监测药物不良反应 －基本生命体征、体重变化、皮疹、嗜睡、锥体外系症状 （身体僵硬、面容呆板、静坐不能、不由自主扭转头颈部、 手抖等），女性患者月经紊乱等
◆监测生物学指标
－血Ｒt、肝肾功能、血糖、血脂、ECG等 发现异常，请专业机构进行技术指导，或建议到专业机
特殊情况，请求支缓
◆病情波动或药物不良反应－－处理或及时转介
◆伤己－－安抚患者，沟通家属，通知公安 ◆伤人或有危险－－立即请求公安支持
15
管理治疗——随访技术（沟通交流）
◆建立关系 －从询问日常生活开始，仔细观察、认真倾听、适时提问和 澄清
◆同情患者感受，不要直接否定其陈述
◆避免长时间直接目光对视 ◆及时鼓励和肯定，随时给予安慰和希望
◆连续居住时间半年以上
4
管理治疗——服务病种
指精神卫生专业机构发病报告的患者 精神发育迟滞伴发精神障碍 癫痫所致精神障碍 分裂情感性障碍
偏执性精神病
双相情感障碍 精神分裂症
病种不局限于此6种
5
管理治疗——病例筛查、诊断 1
社区 由县级精防机构指导，基层医疗卫生机构人员在辖区 内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的 疑似患者，应建议到精神卫生专业机构进行诊断。 医院 居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考虑有 疑似严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者 来院进行精神检查与诊断。
患者信息隐私保护
◆ 基于严重精神障碍患者信息敏感性，要高度重视患者个案信息及隐私保护 工作。 ◆国家严重精神障碍信息管理系统用户在初次使用时应当立即更改初始密码， 密码设置不得少于8位，须使用数字、字母、符号混合编制并定期更换。
3
管理治疗——服务对象 常住人口中的患者
◆在本辖区内有固定居所
—家庭 —康复与照料机构等（疗养院、养老院、托养机构等
严重精神障碍管理治疗工作 培训
培训内容
信息管理
◆严重精神障碍患者信息依法上报 ◆高度重视患者个案信息隐私保护
患者管理治疗
◆病例筛查 ◆登记和网络报告 ◆贫困患者抗精神病药物维持治疗补助 ◆随访管理及指导 ◆应急医疗处置
药物管理 个案管理
2
信息管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
严重精神障碍患者信息上报、登记
◆精神卫生专业机构依据《严重精神障碍报告管理办法（试行）》依法上报。 ◆ 基层医疗卫生机构按照 “ 工 作 规 范” 和 《 国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）》要求，遵照知情同意原则登记自愿参加严重精神障碍管理治 疗服务的患者信息。 ◆ 积极采取措施（增加健康体检与用药频次、提高随访服务质量、提供抗精 神病药物治疗补助等），吸引更多的患者接受社区管理，提高患者自愿登记 比例。
◆拒绝面访者可电话随访，每半年至少当面随访１次
－发现病情有波动时尽早面访，建议转诊
◆ 危险性评级 1 － 5 级的，由精神科医师和精神防人员每季
度共同当面随访
13
管理治疗——随访内容
◆随访服务记录表
－病情、危险性评估、用药情况、不良反应、康复措施等
◆每年１次相关化验和心电图检查 ◆既往有危险行为或倾向的贫困患者
9
管理治疗——随访要求
1
★与国家基本公共卫生服务项目中的严重精神障碍管理工作 相结合，由基层医疗卫生机构中经过培训的医疗人员按照 “工作规范”和“服务规范”要求，对同意参加社区管理 的患者开展随访服务，并及时将相关信息录入信息系统。 ★精神卫生专业机构对门诊随诊的患者，应建议其接受社区 随访服务。
◆规定时间未访到 ◆连续超过３个月未访到 １周内再次随访
◆得知患者死亡 ◆迁居他处 ◆外出务工 了解情况
填报失访/死亡登记表
信息转至居住地 半年后信息转出
10
管理治疗——随访要求
2
精神卫生专业机构与基层医疗卫生机构之间应建立双向转 诊制度，实行专科医师对社区、乡镇的承包指导责任制， 实现专科医师与社区医师（包括乡镇卫生院医师、乡村医 师）一对一或一对多的技巧、疑难患者诊治查房、社区治 疗安全评估、患者危险性评估、居家康复指导、患者家属 教育、服药依从性训练、个案管理计划制订等，逐步提高 社区管理治疗质量。
◆出院时，填“出院信息单”，录入系统，通过系统将患者出院信
息通知其所在地基层医疗卫生机构，由基层医疗机构核实相关信
息，按要求建立或补充患者“居民个人健康档案”和 “严重精神
障碍患者个人信息补充表，并将相关信息录入信息系。
◆ 符合《严重精神障碍发病报告管理办法（试行）》患者，填“发
病报告卡”，10个工日内录入系统。
随访－双向转诊 精神 卫生 专业 机构 基层 医疗 卫生 机构
11
管理治疗——随访周期
根据病情分类，依病情变化及时调整
－病情稳定者 3个月 师进行技术指导。 －病情不稳定者 立即转诊至专业机构治疗（住院治疗 ２周内随访）
－病情基本稳定者 1个月，连续随访３次仍未达到稳定，请精神科医
12
管理治疗——随访方式
－居家药物维持治疗
－每季度１次相关检查 －每半年由精神科医师评估药物疗效和安全性
14
管理治疗——随访技术（风险评估）
了解病情，安全随访
◆随访前－－性别、年龄、病史、诊断、暴力史、酒药依赖、生活事件 ◆随访时－－安全地点、两人同访、间隔距离、注意物品、家属陪同、警察协 助
观察判断，综合随访
◆观察言谈举止、外表、穿着、情绪反应 ◆询问生活状态、服药情况、精神症状及对患者的影响（如幻听能否支配患者 行为等）
基层医疗卫生机构：
6种严重精神障碍的确诊患者（多种渠道、通过信息系统通知出 院），建立或补充《居民个人健康档案》 —个人基本信息表 —严重精神障碍患者个人信息补充表
录入信息系统
8
管理治疗——登记与网络报告 2
精神卫生专业机构
—门诊：
◆建议回所在地基层医疗卫生机构登记，不同意者直接登记录入系
统。
—住院：
6
管理治疗——病例筛查、诊断 2
基层线索调查
—精防机构指导，基层医疗卫生机构承担 —工具：精神障碍早期线索调查清单 —报县级精防机构
精神卫生专业机构
—似患者尽可能明确诊断
—家属代诊
建议进一步检查与诊断
其他途经转介
—医疗机构非精神科、心理热线或网络平台、相关部门和机构
7
管理治疗——登记与网络报告 1
构就诊，或启动应急医疗处置
17
管理治疗——随访技术（药物管理 1）
16
管理治疗——随访技术（治疗安全性评估）
◆监测药物不良反应 －基本生命体征、体重变化、皮疹、嗜睡、锥体外系症状 （身体僵硬、面容呆板、静坐不能、不由自主扭转头颈部、 手抖等），女性患者月经紊乱等
◆监测生物学指标
－血Ｒt、肝肾功能、血糖、血脂、ECG等 发现异常，请专业机构进行技术指导，或建议到专业机
特殊情况，请求支缓
◆病情波动或药物不良反应－－处理或及时转介
◆伤己－－安抚患者，沟通家属，通知公安 ◆伤人或有危险－－立即请求公安支持
15
管理治疗——随访技术（沟通交流）
◆建立关系 －从询问日常生活开始，仔细观察、认真倾听、适时提问和 澄清
◆同情患者感受，不要直接否定其陈述
◆避免长时间直接目光对视 ◆及时鼓励和肯定，随时给予安慰和希望
◆连续居住时间半年以上
4
管理治疗——服务病种
指精神卫生专业机构发病报告的患者 精神发育迟滞伴发精神障碍 癫痫所致精神障碍 分裂情感性障碍
偏执性精神病
双相情感障碍 精神分裂症
病种不局限于此6种
5
管理治疗——病例筛查、诊断 1
社区 由县级精防机构指导，基层医疗卫生机构人员在辖区 内常住人口中进行严重精神障碍患者线索调查，对发现的 疑似患者，应建议到精神卫生专业机构进行诊断。 医院 居民自愿或家属代患者咨询时，医生根据病史考虑有 疑似严重精神障碍可能时，应建议居民自行或家属带患者 来院进行精神检查与诊断。
患者信息隐私保护
◆ 基于严重精神障碍患者信息敏感性，要高度重视患者个案信息及隐私保护 工作。 ◆国家严重精神障碍信息管理系统用户在初次使用时应当立即更改初始密码， 密码设置不得少于8位，须使用数字、字母、符号混合编制并定期更换。
3
管理治疗——服务对象 常住人口中的患者
◆在本辖区内有固定居所
—家庭 —康复与照料机构等（疗养院、养老院、托养机构等
严重精神障碍管理治疗工作 培训
培训内容
信息管理
◆严重精神障碍患者信息依法上报 ◆高度重视患者个案信息隐私保护
患者管理治疗
◆病例筛查 ◆登记和网络报告 ◆贫困患者抗精神病药物维持治疗补助 ◆随访管理及指导 ◆应急医疗处置
药物管理 个案管理
2
信息管理
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
严重精神障碍患者信息上报、登记
◆精神卫生专业机构依据《严重精神障碍报告管理办法（试行）》依法上报。 ◆ 基层医疗卫生机构按照 “ 工 作 规 范” 和 《 国家基本公共卫生服务规范 （2011年版）》要求，遵照知情同意原则登记自愿参加严重精神障碍管理治 疗服务的患者信息。 ◆ 积极采取措施（增加健康体检与用药频次、提高随访服务质量、提供抗精 神病药物治疗补助等），吸引更多的患者接受社区管理，提高患者自愿登记 比例。