卵巢正常大小的癌综合征临床进展

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卵巢正常大小的癌综合征临床进展

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杨桦，都增平（首都医科大学附属北京友谊医院妇产科，北京１０００５０）

中图分类号：Ｒ７３７．３１文献标识码：Ｃ文章编号：１００８—１０７０（２００９）０１－００６０－０２

ｌ卵巢正常大小的癌综合征（ＮＯＣＳ）的命名

１９８９年，Ｆｅｕｅｒ等…首次报道了１１例组织来源不同的卵巢恶性肿瘤，其特点为盆腹腔存在弥漫性癌灶，而双侧卵巢正常大小和（或）在其表面有小颗粒的现象，并将之命名为卵巢正常大小的癌综合征。其组织来源有４种，即原发性卵巢癌、性腺外苗勒管肿瘤、不明器官的转移性癌、腹膜间皮瘤。性腺外苗勒管肿瘤即卵巢外腹膜浆液性乳头状癌（ＥＰＳＰＣ）是ＮＯＣＳ的重要组成部分，占病例总数的２／３以上。ＮＯＣＳ名称有卵巢正常大小的原发性卵巢上皮性癌综合征，卵巢浆液性表面癌，卵巢正常大小的癌综合征。ＮＯＣＳ不是一个单纯的疾病，而是多种疾病的综合表现，称其为ＮＯＣＳ更为恰当。

２近代分子遗传技术研究

ＮＯＣＳ有特殊的等位基因缺如和次黄嘌呤磷酸核糖转移酶（ＨＰＲＴ）基因的甲基化型。Ｔｓａｏ等发现卵巢外种植与卵巢癌为一个单克隆来源，也有学者认为此类型与Ｐ５３基因突变类型不同，为多克隆衍生，而不是转移而来。Ｔａｋｅｋａｗａ研究了ＮＯＣＳ免疫组化，Ｋｅｒａｔｉｎ（来源于上皮细胞的肿瘤标记物），ＥＭＡ，Ｖｉｍｅｎｔｉｎ（来源于间叶的肿瘤标记物）和ＰＣＮＡ（细胞增殖活性标记物）的实验证实，ＮＯＣＳ种类是复杂的，考虑为遗传基因的改变而致。

３ＮＯＣＳ的临床病理特点

ＮＯＣＳｌＩ缶床特点：５０岁以上高发，就诊多以腹胀、食欲差、消瘦、腹围增加为首发症状；部分病人出现腹痛；几乎每位病人均有大量腹水，且腹水脱落细胞学检查阳性；子宫直肠窝有种植性结节；卵巢正常大小，表面呈现结节状，局部可见ＪＪ，孚ｌ头状赘生物；盆腹腔有广泛种植的粟粒样结节，局部聚集呈饼状。病理类型：以浆液性囊腺癌为主，病理分级Ｇ２以上。

４组织来源

组织来源有４种，即：①卵巢原发癌；②性腺外苗勒管肿瘤，即卵巢外腹膜浆液性乳头状癌；③不明器官的转移性癌；④腹膜间皮瘤。

４．１原发性卵巢恶性肿瘤几乎全部是上皮性肿瘤，且多见于中老年妇女。临床病理特点：卵巢正常大小，表面呈结节状，局部可见乳头状赘生物；盆腹腔有广泛种植的粟粒样结节；大网膜呈饼状增厚；以浆液性腺癌为主，病理分级Ｇ２以上。

４．２ＥＰＳＰＣ是ＮＯＣＳ的主要类型原发于腹膜表面，双侧卵巢正常大小，或仅表面有微小浸润，组织学形态与卵巢浆液性乳头状囊腺癌（ＯＰＳＣ）相似，所以称ＥＰＳＰＣ，占同期卵巢癌的７．２％一１５％。

美国妇科肿瘤学组（ＧＯＧ）对ＥＰＳＰＣ的诊断标准为：①双侧卵巢正常大小；②卵巢外病变大于卵巢表面被侵及的病变；③显微镜下检查具有下列情况之一者：ａ．卵巢无病变存在；ｂ．肿瘤侵及卵巢表面上皮，无间质浸润；Ｃ．肿瘤侵及卵巢表面上皮及其下的皮质问质，但肿瘤＜５ｍｍＸ５ｍｍ；ｄ．无论有无卵巢表面浸润，卵巢实质内病灶＜５ｍｍＸ５ｍｍ；④无论肿瘤的病理分化程度如何，其病理类型与细胞学特征必须与卵巢浆液性乳头状囊腺癌类似或一致。

Ｋｏｕｔｓｅｌｉｎｉ等认为，ＥＰＳＰＣ是一种原发的、少见的、多中心起源的腹膜肿瘤。临床表现如晚期卵巢浆液性乳头状囊腺癌。病理学特征：肿瘤多生长于大网膜、双侧盆腹腔腹膜，形成多发性或多个肿瘤结节，大网膜多呈饼状。显微镜下，组织学结构与卵巢浆液性囊腺癌一致，但砂粒体多见；肿瘤组织的分化程度常常较差，多在Ｇ２以上。在原发性腹膜癌中ＢＲＣＡｌ基因突变率略高于卵巢癌，而Ｈａｌｐｅｒｉｎ等采用免疫组化法证实，ＥＰＳＰＣ和卵巢癌是２种浆液性乳头状癌，其雌、孕激素受体表达前者明显低于后者（Ｐ＝０．００１），核抗原Ｋｉ２６７表达前者明显低于后者（Ｐ＝０．０１９），低分化的比例前者明显高于后者（Ｐ＝０．０１２）。因此认为，ＥＰ－ＳＰＣ与卵巢癌可能是２种不同类型的恶性肿瘤，可以把ＥＰＳＰＣ看作是１种新型的上皮性肿瘤，其恶性程度高于卵巢癌。

４．３不明器官的转移性癌常见肿瘤中，原发灶为胃、乳腺、结肠者卵巢转移的机会最大。卵巢转移性癌约占卵巢恶性肿瘤的５．０％一１２．７％，其中原发灶不明者占卵巢转移性肿瘤的３．０％一１３．６％，而卵巢正常大小的原发灶不明的卵巢转移性癌占卵巢转移性癌的百分比尚无确切报道。

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临床病理特点：①卵巢正常大小，表面有小颗粒或外生乳头，显微镜下发现一侧或双侧卵巢均有肿瘤；淋巴管内可见瘤栓；大部分为双侧性。②卵巢转移性癌多继发于胃肠道肿瘤，故一般有消化道症状，如腹胀、腹痛等；另外，腹水也常见，但其形成原因不明。

③卵巢转移性肿瘤尚未见到大网膜增厚甚至呈饼状的现象，而原发性卵巢肿瘤大网膜常有不同程度增厚甚至呈饼状，这是原发性与转移性卵巢肿瘤的鉴别要点。＠ＣＡｌ２５在原发性卵巢癌中表达较高（８４％），而在胃肠道转移性癌中表达仅为４％。细胞角蛋白７（ＣＫ７）在原发性卵巢癌中均呈阳性表达，而在肠道转移性卵巢癌中均呈阴性表达。⑤一般不易从显微镜下鉴别卵巢恶性肿瘤是原发还是转移的，尤其来源胃肠道、乳腺的肿瘤。免疫组化ＣＫ７可以鉴别。

４．４恶性间皮瘤恶性间皮瘤是一种比较少见的肿瘤。在ＮＯＣＳ中，它所占的比例较小，为９％一３６％。

５ＮｏＣＳ的诊断

ＮＯＣＳ诊断标准：绝大多数学者都采用Ｈａｔａ的诊断标准：①经开腹探查发现腹腔存在广泛性癌灶，而双侧卵巢正常大小，其表面有或无赘生物；②术后病理检查卵巢为原发性癌或不明器官的转移性癌；③术前影像学检查及手术探查均未发现其他原发灶；④术前无因卵巢疾患接受过化疗、放疗，近期也未实施过涉及卵巢的手术。

ＮＯＣＳ起病隐匿、就诊晚、诊断困难、误诊率高达４０％一１００％。为避免误诊，术前应行全面的身体检查、盆腹腔检查（包括Ｂ超、ＣＴ、消化道摄片），阴道彩色超声和腹腔镜检查十分重要。这是因为阴道彩色超声具有高分辨率以及不受肥胖、年龄、膀胱充盈、子宫位置等因素的干扰，观察更清晰、直观，加之结合较特异的血流信息，明显提高了诊断准确率。腹腔镜检查可在直视下观察整个盆腹腔。肿瘤标记物ＣＡｌ２５在ＥＰＳＰＣ、卵巢癌中一般均升高，可作为术前诊断和术后病情监测的有效指标。钙结合蛋白ｃａｌｒｅｔｉｎｉｎ是间皮瘤的特征性标记物，阳性率为８８％一１００％。

因此，对于＞５０岁的中老年妇女出现不明原因的消化道症状伴有大量腹水、妇科检查触不到肿块、妇科三合诊子宫直肠窝触及结节时，应想到ＮＯＣＳ的可能，及时行Ｂ超尤其是阴道彩色超声检查，测血或腹水ＣＡｌ２５，腹水查癌细胞，腹腔镜或ＰＥＴ检查，可提高诊断率，减少误诊。综合判断后及时行剖腹探查术以确定诊断，降低误诊率。

６ＮＯＣＳ的治疗

６．１手术对ＮＯＣＳ的治疗，目前多主张以手术为

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主，切除盆腔、腹腔内弥漫性癌灶，手术范围包括全子宫＋双侧附件＋大网膜＋阑尾，或行肿瘤细胞减灭术。

肿瘤细胞减灭术后，残留灶的大小是影响ＮＯＣＳ预后的最关键的因素，术后针对肿瘤病理类型应辅以有效的化疗。

６．２化疗绝大多数学者认为，ＥＰＳＰＣ与卵巢上皮性癌由于起源相同，组织学特点酷似，均以阿霉素＋顺铂＋环磷酰胺（ＡＰＣ）或顺铂＋环磷酰胺（ＰＣ）方案化疗效果较好，化疗应在６个疗程以上。美国ＧＯＧ推荐ＥＰＳＰＣ的化疗方案为ＤＤＰ７５ｒａｇ／１１３．２和ＣＴＸ７５０ｍｅ，／ｍ２；ｘ，－ｊ卵巢外腹膜浆液性乳头状癌ＥＰＳＰＣ还可用氟尿嘧啶＋阿霉素＋丝裂霉素（ＦＡＭ）方案，个别报道ＥＰ—ＳＰＣ术后化疗的同时加用放疗，疗效较好，术后无瘤生存时间达８７个月以上。ＮＯＣＳ中不明器官的卵巢转移性癌预后极差，应尽可能确定原发灶，术后给予有针对性的化疗，胃肠道转移肿瘤多采用以氟尿嘧啶为主的联合化疗。Ｆｅｕｅｒ等…认为，恶性间皮瘤术后对以阿霉素为主，联合环磷酰胺的化疗方案有效，而顺铂的疗效较差。总之，彻底的肿瘤细胞减灭术和系统的多疗程化疗是取得较好预后的两个重要因素。

７预后

目前，彻底的肿瘤细胞减灭术和术后系统的化疗仍是卵巢正常大小的癌综合征取得较好预后的两个重要因素。对肿瘤细胞减灭术不甚理想者，仍不能轻易放弃化疗，只要患者一般情况允许，应坚持化疗至少６个疗程。对不明器官的转移Ｉ生肿瘤术后仍应积极寻找原发灶。Ｍｅｉｅｒ提出，腹腔镜可以作为随诊、监测复发的有效方法。

ＮＯＣＳ的预后较卵巢浆液性乳头状囊腺癌差，术后存活时间为１个月至７年不等。原因是本病妇科检查时，双侧卵巢正常大小，Ｂ超、ＣＴ不易发现，待病人出现症状时，盆腹腔已布满病灶；另外，ＥＰＳＰＣ是ＮＯＣＳ的主要类型，发病年龄较大，比卵巢浆液性乳头状囊腺癌更具有化疗耐药性（Ｐ＜０．０５），治疗后１、２、３，年生存率分别为７２％、１０％、０，明显低于卵巢浆液性乳头状癌的９５％、７９％、６２％（Ｐ＜０．０１）。ＮＯＣＳ的弥散性以及发现时较晚，减瘤效果很难达到满意的程度，化疗效果及预后差，如何更为科学合理地进行诊断、治疗是需要深入探讨的问题。

参考文献：

［１］ＦｅｌｌｅｒＧＡ，ＳｈｅｖｃｈｕｋＭ，ＣａｌａｎｏｇＡ．Ｎｏｍｕｄ２ｓｉｚｅｄｏｖａｒｙｃａｒｃｉｎｏｍａｓｙｎ２ｄｒｏｍｅ［Ｊ］．ＯｂｓｔｅｔＧｙｎｅｃｏｌ，１９８９，７３（３）：７８６—７９２．

收稿日期：２００８—０９—１１