病历顺序

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

病历排列顺序及病历概述

病历排列顺序及病历概述病历排列顺序1，门诊病历排列顺序（1）病历首页。

（2）病历副页（续页）。

（3）各科检查报告。

（4）各科治疗记录单。

2，住院期间病历资料排列顺序（1）体温单。

（2）医嘱记录单。

（3）入院记录与入院病历。

（4）诊断分析及诊疗计划。

（5）病程记录。

（6）转科记录。

（7）手术记录（包括麻醉记录，手术报告，手术后病程记录）。

（8）特殊病情治疗记录。

（9）会诊记录。

(10)X线检查报告单。

（11）病理检查报告单（包括尸检报告单）。

（12）特殊检查报告单。

（13）检验记录单。

（14）检验报告单。

（15）中医处方记录单。

（16）护理记录单（包括护理计划和特护记录）。

（17）病历首页（包括住院证）。

（18）门诊病历。

（19）上次住院病历。

（20）院外医疗资料及有关证明。

3，出院后的病案资料排列次序①住院目录页（在本院2次以上住院者用）。

②病历首页（包括住院证）。

③死亡者死亡报告单。

④入院记录和入院病历。

⑤同住院期间病历资料之（4）～（16）排序。

⑥医嘱记录。

⑦体温单。

⑧其它。

⑨门诊病历（限编号系统的集中管理制，分开管理制者分开排存）。

住院期间病历概述住院期间病历包括完整住院病历和入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、术前小结与术后记录、手术记录、出院记录、死亡记录、病历首页、再次入院病历等。

此外，因相同的病再次住院可书写再入院病历。

住院病历住院病历是医师为住院病人所写病历。

应当在病人入院当日完成。

格式与内容见附录：住院病历和表格式住院病历入院记录入院记录为完整住院病历的简要形式，要求在入院24小时内完成，由高年资住院医师书写。

其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史（如既往史、个人史、月经生育史、家族史）和体格检查可以简明记录。

病程记录病程记录是指病人在整个住院期间病情发展变化和诊治过程的全面记录。

病程记录内容要真实，记录要及时，有分析判断，要全面系统，重点突出，前后连贯。

根据病情可一日一记，急重病人随时记录，较轻病人可2～3日记一次，但不可间隔过长，也不可记成流水帐。

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

住院病历及出院病历排列顺序

住院病历排序
1、体温单。

2、长期医嘱单。

3、临时医嘱单。

4、入院记录(24小时内入出院记录、24小时入院死亡记录）
5、首次病程记录。

6、日常病程记录（以日期顺序排列，含上级医师查房记录、疑难病
例讨论记录、交（接）班记录、阶段小结、抢救记录、术前小结，术前讨论记录、麻醉记录、手术记录，术后首次记录、特殊检查记录、特殊治疗记录）。

7、各种特殊检查报告单（如CT、B超、X线、心电图、纤维内镜等报告单）。

8、三大常规报告单。

9、血液生化检查报告单。

（按时间先后顺序粘贴排列）
10、手术同意书、特殊检查同意书、特殊治疗同意书等各类知情同意书。

11、护理病程记录、护理记录单、手术护理记录等有关护理记录。

12、住院病历首页。

13、住院证。

14、前次住院病历或门诊病历或急诊病历等。

15、外院诊疗资料。

出院病历排列顺序
1、病历首页。

2、出院记录或死亡记录及死亡讨论。

3、住院证。

4、同住院期间病历排列第4~第14项。

5、长期医嘱单。

6、临时医嘱单。

7、体温单。

8、有关医疗证明（患者工作单位的介绍信、外院诊断书、医疗、行政、司法部门的医疗文件副本等）
9、前次住院病历、死亡病历的门诊或急诊病历。

10、随访记录。

出院病案排序
一、出院（归档）病案排序
（一）住院病案首页住院期来自病案排序二、住院期间病历排序
（一）体温单（逆序排）
（二）出院记录（死亡记录.24小时入出院记录. （二）医嘱单（逆序排） 24小时内入院死亡记录）（三）入院记录（再次或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排） 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师查 1.临时医嘱单 2.长期医嘱单（三）入院记录（再次或多次入院记录）（四）病程记录（顺序排）
房记录、疑难病例讨论记录、交接（班）记录、 1.首次病程记录、日常病程记录、上级医师转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录.术后首次病程记录 2.手术记录 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录 4.会诊记录 5.死亡病例讨论记录（五）知情同意书 1.手术同意书 2.麻醉同意书 3.输血治疗知情同意书 4.特殊检查（治疗）同意书 5.病危（重）通知书 6.其他知情同意书（六）辅助检查报告书（顺序排） 1.病理报告单 2.医学影像报告单（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单 3.化验报告单（七）医嘱单（顺序排） 1.长期医嘱单 2.临时医嘱单（八）体温单（顺序排）（九）病重（病危）患者护理记录（顺序排）查房记录、疑难病例讨论记录、交班（接）记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、术前小结、术前讨论记录、术后首次病程记录 2.手术记录（手术同意书.手术护理记录） 3.麻醉术前访视记录、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录 4.会诊记录（五）知情同意书 1.手术同意书 2.麻醉同意书 3.输血治疗同意书 4.特殊检查（治疗）同意书 5.病危（重）通知书 6.其他知情同意书（六）辅助检查报告书（顺序排） 1.病理报告单 2.医学影像报告单（包括超声、X线、CT、磁共振、内镜、核素、造影等检查报告单 3.化验报告单（七）病重（病危）患者护理记录（顺序排）（八）出院记录单（九）住院病历首页

病历的排列顺序

病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。

出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。

在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。

同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。

病历归档顺序

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病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院通知书
3、出院记录
4、死亡记录
5、病程记录（首次病程录、术前小结、术后首次病程录、术后病程录）
6、术前讨论记录
7、手术同意书
8、麻醉同意书
9、麻醉术前访视记录、术后访视记录、全麻麻醉评分表
10、手术风险评估
11、手术安全核查记录
12、手术护理记录（顺序、包含手术清点记录）
13、麻醉记录
14、手术记录
15、死亡病例讨论记录
16、输血治疗知情同意书
17、特殊检查（特殊治疗）同意书
18、会诊记录
19、病危（重）通知书
20、病理资料
21、辅助检查报告单（一般、特殊）（顺序）
22、医学影像检查资料
23、体温单（顺序）
24、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）（顺序）
25、医患沟通记录
26、病人外出请假单
27、病人自动出院或转院同意书
28、病重（病危）患者护理记录、住院患者护理记录
29、入院告知书
30、应用保护性约束的告知书
31、入院护理评估记录单
32、ADL评估单
33、压疮风险评估单(跌倒、坠床风险评估单）
34、管道滑脱危险因素评估单
35、健康教育评价单
36、医院感染发生率调查表
37、护理文书质量评分表
38、住院病历质量评定表
39、死亡病人门诊病历。

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

病历排列、保存顺序（附：医疗机构病历管理规定）全文住院病历排列顺序1.体温单2.医嘱单3.入院记录4.病程记录5.术前讨论记录6.手术同意书7.麻醉同意书8.麻醉术前访视记录9.手术安全核查记录10.手术清点记录11.麻醉记录12.手术记录13.麻醉术后访视记录14.术后病程记录15.病重（病危）患者护理记录16.出院记录、死亡记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料2病案保存顺序1.住院病案首页2.入院记录3.病程记录4.术前讨论记录5.手术同意书6.麻醉同意书7.麻醉术前访视记录8.手术安全核查记录9.手术清点记录10.麻醉记录11.手术记录12.麻醉术后访视记录13.术后病程记录14.出院记录15.死亡记录16.死亡病例讨论记录17.输血治疗知情同意书18.特殊检查（特殊治疗）同意书19.会诊记录、病危（重）通知书20.病理资料、辅助检查报告单21.医学影像检查资料22.体温单23.医嘱单24.病重（病危）患者护理记录。

医疗机构病历管理规定（2013年版）第一章总则第一条为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，制定本规定。

第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

病历归档以后形成病案。

第三条本规定适用于各级各类医疗机构对病历的管理。

第四条按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。

电子病历与纸质病历具有同等效力。

第五条医疗机构应当建立健全病历管理制度，设置病案管理部门或者配备专(兼)职人员，负责病历和病案管理工作。

医疗机构应当建立病历质量定期检查、评估与反馈制度。

医疗机构医务部门负责病历的质量管理。

第六条医疗机构及其医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。

病历中内容的排序

病历中内容的排序
1、运行病历：
运行病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

2、归档病历：
病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

在院病历排列顺序

在院病历排列顺序 Document number【AA80KGB-AA98YT-AAT8CB-2A6UT-A18GG】
在院病历排列顺序
1、体温单(逆序)；
2、医嘱单(逆序)；
3、住院病历或入院记录（顺序，下同）；
4、专科病历；
5、病程记录（首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、转科及接收记录、交接班记录等）；
6、特殊诊疗记录单（术前小结、术前讨论、麻醉前访视记录、手术护理记录单（手术清点记录）、手术记录（另起一页书写）、术后记录（另起一页书写）、产科病人记录按专科要求记录）；
7、病案讨论记录；
8、会诊申请单；
9、各种知情同意书；
10、责任制护理病历；
11、临床护理记录单(未停止特护前逆序，置于病历的最前面或另外单放)；
12、各种辅助检查报告单（心电图、X线、B超、CT、MRI、内镜、多普勒）同类按日期先后顺序排列，不足一页纸者，必须另用一张纸黏贴；
13、检查报告单，按日期先后顺序排列；
14、病历首页；
15、住院病历质量评定表；
16、门诊病历、住院卡；
17、以前住院病历。

病例书写顺序

病例书写顺序
1、既往史：曾患疾病→传染病→手术史→外伤史→过敏史（过敏表现）→预防接种史
2、系统回顾：①呼吸②循环③消化④泌尿生殖⑤造血发绀乏力头晕眼花牙龈鼻出血瘀斑⑥内分泌及代谢⑦肌肉骨骼⑧神经
3、个人史：出生地→工作→疫区→烟酒（量）→冶游史
4、家族史：父母→传染病→遗传病
5、一般情况：发育→营养→面容→表情→体位→步态→查体
6、眼：眼睑→结膜→巩膜→角膜→瞳孔→眼球
7、口腔：口唇→粘膜→舌→牙列→牙龈→扁桃体→烟
8、颈部：外形→颈静脉→颈软→颈动脉→肝颈静脉回流征→气管→甲状腺
9、肺：视诊：呼吸动度→肋间隙触诊：语颤→胸膜摩擦感叩诊：音质→肺肝浊音界听诊：呼吸音→罗音→胸膜摩擦音
10、心：视诊：心前区隆起→心尖搏动→搏动位置触诊：震颤→心包摩擦感叩诊：心界听诊：心率→心律→心音→杂音→额外心音→心包摩擦音
11、周围血管：枪击音水冲卖毛细血管搏动征
12、腹部：视诊：平坦→（蛙尖腹，胃肠型，蠕动波）→腹壁静脉→手术瘢痕触诊：柔软→牙痛→反跳痛→包快→（肝胆脾肾）叩诊：鼓音→移动性浊音
13、四肢：畸形→关节→下肢静脉→水肿
14、神经系统：腹壁反射→四肢肌张力肌力→肱二头肌膝腱跟腱反射→病理反射→脑膜刺激征。

病历归档顺序(修订于2019.02月)

病历归档顺序
1、住院病案首页
2、入院记录
3、病程记录（包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、输血记录、疑难病例讨论记录、术前讨论记录、转科（入、出）记录、阶段小结、抢救记录、术后首次病程记录等）
4、手术相关（手术同意书、麻醉同意书、手术风险评估表、重大手术审批、麻醉术前视记录、手术安全核查记录、患者交接记录单、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录等）
5、输血相关表单
6、住院患者评估表（医师评估及护士评估）
7、出院记录
8、出院证明书
9、死亡记录（死亡病例讨论记录）
10、会诊记录
11、病危通知书
12、医患沟通，医护患沟通。

13、出院沟通记录、自动出院/转院告知书
14、检查报告（病理资料、辅助检查报告、医学影像检查报告等）
15、体温单
16、医嘱单（长期、临时、术中医嘱）
17、护理计划单
18、护理记录单（包括：病危、病重、一般护理记录）
19、护理相关评估表
20、其他护理记录单（血压、血糖、出入量等）
21、产科相关记录
22、新生儿相关记录
23、同意书相关（特殊检查/治疗知情同意书、有创操作知情同意书、自费药品和耗材同意书、超说明用药同意书、皮试同意书、护理操作同意书、胎盘处置同意书、康复理疗同意书等）
24、其他（植入类医疗器械相关表单、外院资料、授权委托书、入院须知、离院告知书、医保知情同意书、康复理疗单、身份复印件等）。

25、感染个案调查表。

病历排列顺序(基础版)

病历排列顺序
（参照卫生部2010版书写基本规范）
（一）住院期间病历排列
1.体温单（逆序）
2.医嘱单（逆序）
3.住院病历（大病历）
4.病程记录（顺序）
5.会诊记录（逆序）
6.术前讨论
7.术前小结
8.手术知情同意书
9.手术记录
10.手术护理记录
11.麻醉术前访视
12.麻醉知情同意书
13.麻醉记录单及麻醉记录
14.其它知情同意书及沟通记录
15.化验粘贴单
16.其它辅检单
17.医嘱单（顺序）
18.体温单（顺序）
19.护理记录（顺序）
14.其它知情同意书及沟通记录
15.化验粘贴单
16.其它辅检单
17.护理记录（Leabharlann ）出院病历排列1.病案首页
2.出现小结
3.住院病历（大病历）
4.病程记录（顺序）
5.会诊记录（顺序）
6.术前讨论
7.术前小结
8.手术知情同意书
9.手术记录
10.手术护理记录
11.麻醉术前访视
12.麻醉知情同意书
13.麻醉记录单及麻醉记录

病历排列顺序

1体温单（逆序)
2长期医嘱单（逆序）
3临时医嘱单（逆序）
4住院病历
5住院记录
6首次病程记录
7病程记录（顺序首次病程记录之后,包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

8术前讨论记录、术前小结
9手术记录
10术后病程记录
11麻醉记录单
12麻醉同意书
13手术同意书
14会诊单
15实验室检查报告单
16输血同意书等各类知情同意书
17有关护理记录
18住院病案首页
19住院证
20以前住院病历。

21有关医疗资料
1住院病案首页
2出院记录或死亡记录（出院诊断书）
3住院证
4住院病历
5住院记录
6首次病程记录
7病程记录（顺序首次病程记录之后,包括首次病程录、转科及接收记录、交接班记录等）。

8术前讨论记录、术前小结
9手术同意书
10麻醉同意书
11麻醉记录单
12手术记录
13术后病程记录
14死亡病例讨论记录
15输血同意书等各类知情同意书
16会诊单
17有关护理记录
18实验室检查报告单
19长期医嘱单（顺序）
20临时医嘱单（顺序）
21体温单
22有关医疗资料
23以前住院病历。

24随访记录。

病历归档顺序

病历归档【2 】次序
1.住院病案首页
2.入院通知书
3.出院记载
4.逝世亡记载
5.病程记载（初次病程录.术前小结.术后初次病程录.术后病程录）
6.术前评论辩论记载
7.手术赞成书
8.麻醉赞成书
9.麻醉术前访视记载.术后访视记载.全麻麻醉评分表
10.手术风险评估
11.手术安全核查记载
12.手术护理记载（次序.包含手术盘点记载）
13.麻醉记载
14.手术记载
15.逝世亡病例评论辩论记载
16.输血治疗知情赞成书
17.特别检讨（特别治疗）赞成书
18.会诊记载
19.病危（重）通知书
20.病理材料
21.帮助检讨报告单（一般.特别）（次序）
22.医学影像检讨材料
23.体温单（次序）
24.医嘱单（长期医嘱单.暂时医嘱单）（次序）
25.医患沟通记载
26.病人外出告假单
27.病人主动出院或转院赞成书
28.病重（病危）患者护理记载.住院患者护理记载
29.入院告诉书
30.运用破坏性束缚的告诉书
31.入院护理评估记载单
32.ADL评估单
33.压疮风险评估单(摔倒.坠床风险评估单）
34.管道滑脱安全身分评估单
35.健康教导评价单
36.病院沾染产生率查询拜访表
37.护理文书质量评分表
38.住院病历质量评定表
39.逝世亡病人门诊病历。

病历顺序

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

病历排列顺序及病历概述

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

住院病历及出院病历排列顺序

病历顺序

病历的排列顺序

病历归档顺序

病历排列、保存顺序(附：医疗机构病历管理规定)全文

病历中内容的排序

在院病历排列顺序

病例书写顺序

病历归档顺序(修订于2019.02月)

病 历 排 列 顺 序(基础版)

病历排列顺序

病历归档顺序

病历排列顺序(基础版)