医改须直面医学全球化带来的挑战

医改须直面医学全球化带来的挑战

从全球视角观察分析，正在推进的中国医改，是一次从大国走向强国的医改抉择，面临着医学全球化的良好发展机遇和各种严峻挑战，需要我们积极探究现代医学发展规律、国际规则和强国之路，努力破解我国医改进入深水区面临的世界性难题。

疾病全球化造成巨大疾病负担和社会经济损失

据2011年WHO（世界卫生组织）健康统计报告，全球63%的人死于慢性非传染性疾病（NCD），而在中低收入国家比例则更高，达到80%。全球每年因此死亡3600万人，其中900万人为中青年，属于提前死亡（“早死”）。未来20年，全球因此类疾病将造成30万亿美金的损失，相当于全球每年卫生总费用的一半。NCD主要包括心血管病、肿瘤、糖尿病和慢性阻塞性呼吸道疾病（CODP）。它们主要由不健康饮食（高盐、高糖、高脂）、缺少体育活动、吸烟、肥胖和超重4大危险因素所致，并认为这类病是可以预防的。可见，人类健康面临共同的重大健康危险因素和疾病的威胁。因此，近年来，WHO提出健康风险同归于社会决定因素，收入水平低是重要的健康潜在危险因素。纵观全球经济社会发展历程，中低收入国家人口总数明显增加，从1975年的15亿增加到2009年的34亿，而高收入人口仅从5亿增加到7.5亿。贫穷人口的急剧增加，给人类健康和生命安全及经济社会发展造成了巨大损失。

医学全球化推动现代医疗服务诚信体系建设

医学法制全球化为有效应对全球重大疾病和突发公共卫生事件，2005年联合国修订颁布了《国际卫生条例（2005）》，明确WHO建立国际应急反应网络和监测预警系统，负责全球突发公共卫生事件和人类重大传染性疾病的应对处置,并指导成员国开展工作。WHO和FAO（国际粮农组织）还建立了国际食品安全监测网络（INFSMS）。各国发生可能导致威胁其他国家的疾病或突发公共卫生事件，应当向WHO及其相关组织（FAO、IAEA等）报告。同时，WHO提供诊疗和防控指南及应急预案等技术指导文件。进入新世纪以来，WHO又提出全球防控NCD战略、规划、指南等指导性文件。联合国高度重视全球重大疾病防控工作，2011年召开了由193各成员国首脑参加的NCD防控工作专题会议，号召各成员国政府行动起来，组织社会各界、企业、学校、社区和专业机构等合作联动，统一应对。各国防控全球重大疾病和突发公共卫生事件都要遵循《国际卫生条例》及相关文件，共同推进全球卫生发展，保护和促进人类健康。

医疗卫生质量认证和管理国际化现代医学发展越来越趋向于医疗服务与管理的国际化，即在医疗规划、服务体系建设、医疗资源配置、服务质量、

患者安全等方面要逐步适应国际医疗服务需求。因此，应运而生了国际医疗卫生机构认证组织，例如国际医疗机构认证联合委员会(JCI)等。JCI建立了相应的政策、制度、标准和流程，以鼓励持续不断的质量改进并符合本地文化。近年来，大型国际化的医疗机构还逐步引入了质量管理体系认证（ISO 9001）、环境管理体系认证（ISO 14001）、职业健康安全管理体系认证（OHSAS 18000）、医疗器械管理体系认证（ISO13485）、食品安全管理体系认证（HACCP-ISO22000）、信息安全管理体系（ISO 27001）和社会责任标准认证（SA8000）等。

医疗保险及其支付结算方式国际化随着经济全球化的迅速发展，促进了国际旅游、商务、科技、文化的交流，跨国医疗服务需求也随之增加，催生了全球不同国家和地区的国际医疗保险经办机构及定点医疗机构，异国医疗支付结算业务不断扩大。鉴于疾病的复杂性、医疗服务的多样性和医疗支付方式的特殊性，医疗服务国际上普遍采用医疗保险模式和运行机制，实行医保给付方式的强制性约束制度。对于体现公益性为核心的公立医院，在建立基本疾病风险评估和管理的基础上，应完善基本医疗服务价格、财政补偿、基本医疗保险制度和运行机制，用医疗保险统筹协调患者（需方）与医院和医生（供方）的矛盾及利益关系，避免医院和医生直接与患者发生矛盾冲突。这是长期以来被证明的国际医疗质量安全与服务管理及财政投入的成功经验。我国绝大多数的政府办医还没有涉足国际医疗保险。

基本药物目录国际化1977年，WHO首次公布基本药物目录标准清单（WHO/EML），旨在适应和规范各成员国常见病、多发病和重大疾病医疗救治需要，科学指导基本药物的使用，以后每两年颁布一次。该目录按照安全性、有效性、公平性和成本-效益的原则，依据循证医学和医药经济学评价最终确定。各成员国依据本国经济、文化、卫生投入、疾病负担和医疗服务发展水平，制定并实施国家基本药品目录，作为基本药品的规范性文件，为合理的药品遴选、采购、定价、报销和确定目录药品价格、临床效果、使用率、报销比例提供科学依据。2011年3月，世界卫生组织颁布了基本药品目录清单（第17版，29类，371种）。而我国现行的《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》(2009版，30类，307种)与其相比，差异较大。

城市国际化促进环境友好、人类社会和谐与健康持续发展

21世纪的基本特征是经济全球化、政治多极化、社会信息化和文化多元化。这四化的相互交织和互为推动加速了全球网络的形成。在全球经济系统的中枢或全球城市网络体系中的组织结点，形成了世界城市（北京市提出建设中国特色世界城市）。网络时代是一个整合的时代，也是一个相互共存、持续协调发

展的时代。2012年6月20日至22日，联合国在巴西召开里约20（RIO+ 20）会议，重新审视健康、环境、可持续发展的相互联系。人类作为持续发展的中心，应与自然和谐，保持健康繁衍的生命。2006~2007年联合国发布世界城市声明，城市化增长了62%，贫民窟增长了38%。全球每年约有1.5亿人因严重的财务困难而引起疾病，其中1亿人在贫困线以下。会议特别强调“以人为本”，减少贫穷，鼓励和支持绿色经济发展。近年来，联合国大力提倡推进现代城市新的发展形态，即健康城市、老年友好城市和持续发展城市。我国北京、上海等城市也在践行健康城市，但与国际水准还有相当大的差距。

（作者为首都医科大学公共卫生与家庭医学学院教授、北京市预防医学研究中心研究员）