束支大折返及分支间折返性室性心动过速

BBR-VT 腔内电生理特点： 在放置 His 电极导管后，可以 观察到心动过速时 HH 间期的变化要先于 VV 间期的变化； 心动过速时可记录到前传的束支电位； 消融该束支可以成功 终止室速。相对来讲，对于右束支参与的 BBR-VT，将右束 支作为消融靶 点 容 易 完 成，房 室 传 导 阻 滞 的 发 生 风 险 并 不 高，但由于这类患者 His-Purkinje 系统可能存在广泛病变，多 处存在传导延迟和单向阻滞，具备折返激动形成的条件，消 融右束支终止一种形态的 BBR-VT 后，但仍有发生另一种局 限于 His-Purkinje 系统的折返性室速的可能性，甚至导致其 发作更加 频 繁［5］ （ 图 1 ） ，这 是 因 为 正 常 窦 性 激 动 沿 HisPurkinje 系统的下传对另一种局限于此的室性折返激动的形 成有抑制作用。此外，干扰 BBR-VT 前传支或逆传支的因素 有可能终止室速，如图 2 所示发生于 1 例完全性房室传导阻 滞患者的 BBR-VT，一略微提前的室性早搏使 H-H 间期延 长，前传的 HV 亦延长，逆传支传导阻滞而致室速终止［6］。 通常情况下，典型的 BBR-VT、如能记录到清晰的 His 电位， 对初步诊断意义较大，但有些情况下，由于 His-Purkinje 严重 病变致使 His 电位较小、室速时基线波动、记录导管选择不 当 等 因 素 使 得 His 电 位 记 录 困 难 ，Merino 等［7］ 提 出 另 一 间
房程序刺激、心房扑动或心房颤动时等诱发，腔内电图通过 记录 His 电位和右束支或左束支电位参与折返激动等可证 实为 BBR-VT，室速发作时在右室心尖部再做拖带刺激，PPI 与室速周长的差值 ≤30 ms。药物治疗 通 常 对 BBR-VT 无 效，而导管消融成功率接近 100% ，右束支通常被作为消融 靶点，因考虑左束支传导延迟所致的电不同步化对心功能的 不良影响以及左室置管的风险，通常不把左束支作为消融靶 点，即便是在成功消融的患者，由于并存的疤痕性室速和心 功能不良及基础疾病进展的影响，多数患者仍有猝死风险， 高危者应植入埋藏式心脏转复除颤器（ ICD） 作为预防［9］。
束支折返性室性心动过速（ bundle branch reentrant ventricular tachycardia，BBR-VT） 多伴发于有器质性心脏病的患 者，其中主要为扩张型心肌病以及冠心病，此外，还可发生于 心脏瓣膜病、肌张力发育不全、特发性 His-Purkinje 系统病变 的患者。这类室性心动过速（ 简称室速） 的出现可能为这些 疾病发展到一定程度的表现，BBR-VT 约占器质性心脏病患 者程序刺激所诱发室速的 6%［1］。
分支间室速为分支之间折返所致的室速，其中有多种组 合方式，较常见的如左前分支和左后分支参与的室速，识别 这一室速的意义在于它同样为大折返性室速，可以通过对某 一束支的简单消融而终止室速。需要注意的是，束支和分支 之间以及各分支之间折返途径有多种组合，从而造成多种复 杂的 折 返 路 径，如 Blanck 等［10］ 报 道，对 一 典 型 LBBB 型
BBR-VT 进行右束支消融后，室速并不终止，而转变为左前 分支和左后分支参与的分支间折返性室速（ 图 1） ，通过对左 前分支的消融后室速终止。
现有研究并不能证明对 BBR-VT 进行成功消融后能改 善患者预后，因为这类患者多伴有器质性心脏病，原发病决 定着预后。目前可以形成共识的是，对 BBR-VT 的成功消融 后，已植入 ICD 的患者，可以明显减少 ICD 放电次数，改善患 者生活质量［9］。Blanck 等［1］ 随访 48 例束支折返性室速患 者，89% 的患者伴有扩张型心肌病或冠心病，所有 48 例患者 均有 His-Purkinje 系统受损的证据，平均随访 15． 8 个月，死 亡率高达 50% ，其中多数死于原发病所导致的心力衰竭，心 源性猝死仅有 3 例。可见这类室速由于原发病的原因，多数 患者预后不佳。
BBR-VT 周长往往小于 300 ms，加之患者多数有心功能 障碍，因此发作时可致晕厥。这类患者静息心电图常可发现 非特异性室内传导阻滞或束支传导阻滞，有创电生理检查可 发现 HV 间期多数延长，BBR-VT 可由右室程序刺激、短-长短期前刺激顺序、异丙肾上腺素输注、钠通道阻滞剂应用、心
图 3 三种室速的拖带刺激时的特性 图示 His-Purkinje 系统，* 为拖带刺激位置，箭头示拖带时最后一个起搏脉冲传导途径，拖带刺激 位置如靠近折返环，如 BBR-VT，PPI 则接近心动过速周长，而拖带刺激位置如远离折返环，如在心肌内折返性心动过速（ M-RT） 以 及房室结折返性心动过速（ AVNRT） ，PPI 则长于心动过速周长［摘自 Merino JL，et al． Circulation，2001，103 ： 1 102 － 1 108］
·292·
束支大折返及分支间折返性室性心动过速
图 1 右束支阻滞后造成分支间折返（ Fascicular Reenty） 示意 图 1 例 LBBB 型 BBR-VT，在消融造成右束支阻滞后， 室速并未终止，而转变为左前分支和左后分支之间折返 的分支间折返性室速，发作呈无休止性
图 2 室性早搏干扰 BBR-VT，使其终止 1 例 BBR-VT，室性 早搏使 HH 间期延长，由 307 ms 至 317 ms，前传支 HV 间期亦延长，逆传支传导阻滞而致室速终止［摘自 Irtel TA，et al． Europace，2006，8 ： 613 － 615］
接证实 BBR-VT，排除其他室速的方法，即通过右室心尖部 拖带的方 法，考 虑 心 尖 部 末 端 Purkinje 参 与 BBR-VT 的 折 返，在右室心尖部快速起搏拖带后起搏后间期（ PPI） 应接近 室速的周长，在其研究的 18 例 BBR-VT，有 13 例患者被成功 隐匿拖带，PPI － TCL 均≤30 ms，而对照的 59 例心肌内微折 返性室速（ M-RT） 以及房室结折返性心动过速（ AVNRT） ，心 尖部拖带后平均 PPI 均显著延长，示意见图 3。但该试验仅 能提示为 BBR-VT，并非 BBR-VT 的确证试验，因为如果心肌 内 M-RT 恰巧位于右室心尖部位心肌区域，则亦可产生隐匿 性拖带。Merino 等［7］在上述研究中亦发现两例此类患者。
BBR-VT 的诊断标准，根据既往文献［1 ～ 3］，BBR-VT 的诊 断标准有： 心动过速时 QRS 波形符合一定束支前传的形态 或与窦性心律时 QRS 波形态相同； 室房分离； 排除其他宽 QRS 波形的室上性心动过速； 窦性心律时可见 HV 间的延 长； 心动过速时可见 V 波前有固定的 His 或束支电位，且 HV 间期可长于或等于窦性心律时 HV 间期，亦可缩短，但缩短 幅度≤10 ms； 心动过速时可见自发的 HH 或束支电位间期 的变化先于心动过速周长的变化。
参考文献
1 Blanck Z，Dhala A，Deshpande S，et al． Bundle branch reentrant
中国心脏起搏与心电生理杂志 2011 年第 25 卷第 4 期
·293·
ventricular tachycardia： cumulative experience in 48 patients［J］． J Cardiovasc Electrophysiol，1993，4： 253 2 Cohen TJ，Chien WW，Lurie KG，et al． Radiofrequency catheter ablation for treatment of bundle branch reentrant ventricular tachycardia： results and long-term follow-up［J］． J Am Coll Cardiol， 1991，18： 1 767 3 Caceres J，Jazayeri M，McKinnie J，et al． Sustained bundle branch reentry as a mechanism of clinical tachycardia［J］． Circulation， 1989，79： 256 4 Sakata T，Tanner H，Stuber T，et al． His-Purkinje system reentry in patients with clustering ventricular tachycardia episodes［J］． Europace，2008，10： 289 5 Lopera G，Stevenson WG，Soejima K，et al． Identification and ablation of three type of ventricular tachycardia involving the HisPurkinje system in patients with heart diseases［J］． J Cardiovascular Electrophysiol，2004，15 ： 52 6 Irtel TA，Delacrétaz E． Bundle branch reentry ventricular tachycardia in
中国心脏起搏与心电生理杂志 2011 年第 25 卷第 4 期
·291·
束支大折返及分支间折返性室性支折返性室性心动过速（ 简称室速） （ BBB-VT） 、分支折返性室速皆属于 His-Purkinje 系统参与的室速， 均属于大折返性室速。束支和分支之间，以及各分支之间折返途径可有多种组合，从而造成多种复杂的折返路径。 BBB-VT 周长往往小于 300 ms，发作时可致患者发生晕厥，静息心电图常可发现非特异性室内传导阻滞或束支传导 阻滞。心内电生理检查可见 HV 间期多数延长，室速可由右室、右房程序刺激诱发，或其他因素诱发，记录 His 束电 位和右束支或左束支电位参与折返激动可证实 BBB-VT。室速发作时，在右室心尖部做拖带刺激，起搏后间期与心 动过速周长的差多≤30 ms。通常药物治疗 BBB-VT 无效。右束支通常被作为消融靶点，消融成功率接近 100% ，偶 尔，束支阻滞后，BBB-VT 转化为分支间折返性室速。目前研究表明消融成功并不能改善此类病人的预后，但消融 治疗，对于已植入埋藏式心脏转复除颤器（ ICD） 的患者能减少 ICD 放电次数，改善生活质量。 ［关键词］ 电生理学； 束支折返性室性心动过速； 综述； 分支折返性室性心动过速 DOI： CNKI： 42 － 1421 / R． 20110811． 1709． 003 网络出版时间： 2011 － 8 － 11 17： 09 网络出版地址： http： / / www． cnki． net / kcms / detail /42． 1421． R． 20110811． 1709． 003． html 中图分类号 R331． 3 + 8 R541． 7 + 1 文献标识码 A 文章编号 1007 － 2659（ 2011） 04 － 0291 － 03