内河船员考试发证相关表格【2017版】

6．申请《船员服务簿》损坏补发者应交回被损证书（如需）□
7．其它有关材料及其复印件（培训证明、遗失公告等）（如需）□
8．委托证明及委托人和被委托人身份证明及其复印件（委托时）□
填表说明
1．船员注册、注册变更、注销注册、船员信息变更、船员服务簿换发（补办）均用此表。
2．船员初次注册，“服务资历”栏可不填写。
□申请人照片
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，并愿意承担相应的责任。
申请人：（个人签名或单位盖章）年月日
注：1、用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸。“□”内适用打√，不适用打×。
2、申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章。
船员注册申请表
液化气船□客船□高速船□滚装船□
载运包装危险货物船舶□液化气燃料动力装置船□
申请形式
1.考试发证□2.再有效换发□3.遗失/污损补发□
最近五年水上资历
船名
职务
船舶总吨/主机
功率
任解职日期（年、月）
累计时间
最近5年水上交通事故记录情况
提交材料
清单
□申请人身份证明复印件□船员培训证明（原件）
□船员服务簿复印件□其它
申请人：（个人签名或单位盖章）
年月日
说明
1.用黑色钢笔填写，字迹应清晰，如格内不够填写，请另附纸；
2.申请人声明栏以个人名义申请者必须亲笔签名，以单位名义申请必须盖单位公章；
3.通过网上申报的，受理时间以收到纸质材料开始计算。
内河船舶船员适任证书考试报名表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
此页由申请人用正楷字体及黑色或蓝黑色墨水笔填写。
姓名
性别
出生日期
年 月 日
近期直边正面5厘米免冠白底彩色照片
身份证
号码
国籍
出生地
联系单位
持证人
住所
单位电话
联系人
联系电话
初次注册日期
文化程度
注册类别
□内河□国内海船□国际海船
注册形式
□初次注册□注册变更□注销注册
服务簿
签发形式
□注册签发□正常换发□损坏换发□遗失补办
申请人：（个人签名或单位盖章）
年月日
备注：
内河船舶船员特殊培训考试、发证申请表
姓名
性别
近期正面直边５厘米免冠
白底彩色照片
身份证号码
联系电话
文化程度
现持适任证
书（如有）
类别职务
发证机构
特殊培训
申请项目
1000总吨以下油船□1000总吨及以上油船□
1000总吨以下散装化学品船□1000总吨及以上散装化学品船□
本人签名：
照片
医疗机ຫໍສະໝຸດ 构填写事
项
身高
体重
（医疗机构盖章）
视力
左眼:
右眼:
色觉
色盲（有□无□）色弱（有□无□）
夜盲症（有□无□）
年月日
听力
左耳:
四肢
上肢:
右耳:
下肢:
血压
语言表
达能力
眼病及
其他
医师
结论
□符合□不符合
医师签名
内河船舶船员身体条件要求
检查项目
合格标准
视力
船长和驾驶部船员：双眼裸视力4.7（0.5）及以上，且矫正视力均能达4.9(0.8)及以上；
身份证号码
联系电话
联系地址
驾驶类或轮机类院校毕业生填写
毕业院校
专业
毕业时间
学历
现持
适任证书
类别/职务资格：
发证日期：发证机构：
申考类别职务、航线
驾驶部
轮机部
□一类船长□二类船长
□一类大副□二类驾驶员
□一类二副□三类船长
□一类三副□三类驾驶员
□一类轮机长□二类轮机长
□一类大管轮□二类轮机员
□一类二管轮□三类轮机长
签发机关
发证日期
船员专业外语合格证明编号
签发机关
发证日期
申请人声明：
本人对以上填写内容的真实性负责，如有不实，愿意承担相应的责任。
申请人（个人）：单位经办人：（盖章）
年 月 日
以下内容由海事机构填写
海事机构审批意见
受理意见：
签字：
年月日
审核意见：
签字：
年月日
审批意见：
签字：
年月日
船员注册
记录
船员注册登记（档案）号码：
□一类三管轮□三类轮机员
□航线：
申考类型
□类别职务晋升考试□到期（过期）抽考□院校毕业生考试
□非统考转统考□航线考试□内河引航员转内河船员
□海船船员转内河船员□渔船船员转内河船员
□军事船舶复转人员转内河船员
□适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格考试□其它
□理论考试□实际操作考试
□初考□补考
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。
轮机部船员：双眼裸视力4.6（0.4）及以上，且矫正视力均能达4.8(0.6)及以上；
其他船员：按照轮机部船员标准。
色觉
船长和驾驶部船员：无色盲、色弱、夜盲者为辨色力合格；
轮机部船员及其他：无红绿色盲、夜盲者为辨色力合格。
听力
两耳分别距音叉50厘米能辨别声源方向为合格。
血压
血压不高于18.66/12.0Kpa(140/90mmHg)，或者不低于12.0/8.0Kpa（90/60mmHg）者为合格。
四肢
四肢无运动功能性障碍者为合格。
语言表达能力
语言表达无障碍，口齿清楚，无口吃者为合格。
眼病及其他
1．双眼以没有重度砂眼、斜视和其他严重眼疾者为合格；
2．无申告事项所列疾病或情况者。
内河船舶船员适任证书申请表
姓名
性别
出生日期
近期正面直边５厘米免冠白底彩色照片
身份证号码
联系电话
联系地址
驾驶类或轮机类院校毕业生填写
□船员适任考试成绩证明（原件）□《适任证书》遗失情况说明
□其它
申请
发证类型
□晋升签发□航线延伸签发□重新签发
□污损补发□遗失补发□院校毕业生考试发证
□适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格□非统考转统考
□海船船员转内河船员□军事船舶复转人员转内河船员
□渔船船员转内河船员□内河引航员转内河船员□其它
二审意见
同意□不同意□签名:
备注:
发证记录
证书编号:
发证日期:
经办人:
备注
1、申请人应如实按要求填写，如有弄虚作假，取消考试或发证资格；
2、用黑色钢笔填写，字迹应清晰；
3、□内适用打√，不适用打×；
4、备注栏填写不同意的理由或发放证书的限制等内容。
内河船舶船员体检证明
申请人填报事项
申请人信息
姓名
性别
原服务簿
印刷号
船员信息变更情况
□住所□联系人□联系电话
旧版服务簿号码
服务资历
船名
职务
任职日期
总吨
主机功率（千瓦）
船舶或
主机种类
航区
船舶
单位
自年月日
至年月日
自年月日
至年月日
自年月日
至年月日
自年月日
至年月日
自年月日
至年月日
培训考试情况
内河基本安全培训合格证印刷号
签发机关
发证日期
熟悉和基本安全培训合格证印刷号
毕业院校
专业
毕业时间
学历
近
5
年
水
上
资
历
船名
职务
船舶总吨/
主机功率
任解职日期（年、月）
累计时间（月）
最近5年是否发生负有主要责任的较大及以上等级水上安全事故：□无□有
提交
材料清单
□申请人身份证明复印件□申请人照片（电子纸质）
□申请人体检证明（原件）□船员服务簿复印件
□《适任证书》复印件□船员适任培训证明（原件）
内河船舶船员基本安全考试、发证申请表
姓名
性别
出生年月
照片
籍贯
文化程度
身份证号
服务单位
家庭住址
单位(住址)联系电话
手机
以上内容由申请人填写
以下内容由发证机关填写
申请人考试(考核)成绩
理论:及格□
不及格□
实操:合格□
不合格□
一审意见
经审核,申请人符合□不符合□发证条件；
拟同意□不同意□发证。签名:
备注:
3．船员服务簿换发时，可将原服务资历按等级职务合并时间填写在“服务资历”栏内。
备注
中华人民共和国海事局制
船员服务簿印刷号码：
制证日期：制证人：
校核日期：校核人：
附送材料：
1．有效身份证件及其复印件□
2．《海员体格检查表》或《内河船员体格检查表》□
3．两张近期直边正面2寸免冠白底彩色照片□
4．船员熟悉和基本安全培训合格证及其复印件□
5．申请注册国际航行船舶船员的，还应当提供船员专业外语考试合格证明及复印件□
现持
适任证书
类别/职务资格：发证日期：发证机构：
航区（线）：
是否具有适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格：□有□无
申请
适任证书
类别/职务资格：
航区（线）：
□适用于3000总吨及以上内河船舶任职资格
本人或单位对以上所填内容和提交申报材料的真实性负责，没有违反《中华人民共和国内河船舶船员适任考试和发证规则》及有关法律、法规规定的情况，并愿意承担相应的责任。