医疗健康信息互联互通标准化成熟度测评指标解读

•高值耗材使用记录 •入院评估 •护理计划
•中医住院病案首页 •入院记录 •24h内入出院记录
•会诊记录 •术前小结 •术前讨论
•输血记录
•待产记录 •阴道分娩记录 •宫剖产记录 •一般护理记录
•出院评估入指导
•手术知情告知书 •麻醉知情同意书 •输血治疗同意书 •特殊检查及特殊治疗
•24h内入院死亡记录
•24h内入出院记录
•24h内入院死亡记录 •首次病程记录 •日常病程记录 •上级医师查房记录
•术前小结
•术前讨论 •术后首次病程记录 •出院记录 •死亡记录
•中药处方
•检查记录 •检验记录 •治疗记录 •一般手术记录
•手术护理记录
•生命体征测量记录 •出入量记录 •高值耗材使用记录
同意书
•病危（重）通知书 •其他知情同意书 •住院病案首页
•交接班记录
•转科记录 •阶段小结 •抢救记录
•出院小结
•转诊记录 •医疗机构基本信息
•治疗记录
•一般手术记录
医院测评定量指标体系
电子病历 数据集
共17个数据集58个数据子集
全部指标均为三级以下要求指标 其中5个数据子集为选测（即：无此业务即可不做要求）
选测数据集： 门(急)诊处方——中药处方子集（选测） 治疗处置-助产记录——待产记录子集（选测）； 治疗处置-助产记录——阴道分娩记录子集（选测）； 治疗处置-助产记录——剖宫产手术记录子集（选测）； 中医住院病案首页子集（选测）。
•个人基本信息 •成人健康体检 •出生医学证明 •新生儿家庭访视 •儿童健康检查 •首次产前随访服务 •产前随访服务 •高血压患者随访 •产后访视 •产后42天健康检查
•死亡医学证明 •预防接种报告 •2型糖尿病患者随访 •重性精神病患者个人 信息登记 •重性精神病患者随访 服务 •会诊记录 •转诊（院）记录 •传染病报告
3 四
波智慧健康一期建设方案
区域信息互联互通标准化成熟度测评—定性指标解读
标准化成熟度测评指标体系架构
评测内容 数据资源标准化 数据集标准化情况 大项 指标分类 定量指标
定量指标 定性指标 定量指标
定量定性占比： 6:4
分值 15分
15分 10分 25分
小计
30分
建设情况
共享文档标准化情况
技术架构情况 互联互通标准化 互联互通服务功能
•调用区域个人基本信息查询服务
•申请单接收服务 •申请单查询服务 •医疗卫生人员注册 •医疗卫生人员更新 •医疗卫生机构注册 •医疗卫生机构更新 •调用区域个人身份注册 •调用区域个人基本信息查询 •病历文档上传服务 •病历数据查询 •病历数据检索 •住院就诊登记服务 •住院就诊查询 •出院登记服务 •出院信息查询 •门诊就诊登记服务 •门诊就诊查询
医疗健康信息互联互通标准化成熟度 测评指标解读
陈韧 2017年8月17日
目 录
一
二 2 三 背景及关键概念
互联互通标准化成熟度测评定量指标体系介绍 医院信息互联互通标准化成熟度测评—定性指标解读
3 四
波智慧健康一期建设方案
区域信息互联互通标准化成熟度测评—定性指标解读
一、背景
• 《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》（ 简称《规划方案》）（国发〔2012〕11号）文件要求：“发 挥信息辅助决策和技术支撑的作用，促进信息技术与管理、 诊疗规范和日常监管有效融合。研究建立全国统一的数据标 准体系，加快推进医疗卫生信息技术标准化建设。 • 《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015—2020年）》（国 办发〔2015〕14号） – 第三章 总体布局：在不同的属地层级实行资源梯度配置。
医 院 信 息 平 台 七 层 架 构
概念：区域卫生信息平台 WS/T 448-2014《基于居民健康档案的区域卫生信息平台技术规范》中平台技术架构
应 用拓 展
基于健康档案的区域卫生信息平台
健康档案存储服务
个人 基本 信息 主要疾病 和健康问 题摘要 儿童 妇女 疾病 控制 疾病 管理 医疗 服务
• 公共卫生业务数据：
按业务领域来分，公共卫生业务数据包括：妇女保健信息、儿童保健 信息、疾病控制信息、疾病管理信息这几个方面。具体数据标准需符合 WS 363—2011、WS 364—2011、WS 365—2011。
8
数据采集机制
• 医疗数据采集机制 对于门急诊业务，在患者接受了诊疗业务服务后，由医院信息系统将 相关数据按照标准规范整理汇集后提交区域卫生信息平台。 对于住院业务，患者办理登记人院，接受了各种治疗，当办理出院结算 或者办理了离院手续时，医院 信息系统须汇总全部已产生的诊疗数据 填报提交。 实验室检验报告、医学影像检查报告、门诊手术报告、出院小结等可作 为单独的报告上传，不必与诊疗流程中的其他数据汇集后上传。
•疑难病例讨论记录
•交接班记录 •转科记录 •阶段小结
•死记病例讨论记录
•住院医嘱 •出院小结
•麻醉术前访视记录
•麻醉记录
医院测评定量指标体系
电子病历
53个电子病历共享文档、3个其他文档。
共享文档
三级指标49个，四级乙等指标4个，五级甲等指标2个 其中5个共享文档为选测（即：无此业务即可不做要求） 选测共享文档： 门(急)诊处方——中药处方（选测） 治疗处置-助产记录——待产记录（选测）； 治疗处置-助产记录——阴道分娩记录（选测）； 治疗处置-助产记录——剖宫产手术记录（选测）； 中医住院病案首页（选测）。
• 机构设置、床位配置 • 信息资源配置：建立完善人口健康信息化标准规范体系。加强 信息安全防护体系建设。实现各级医疗服务、医疗保障与公共 卫生服务的信息共享与业务协同。
3
国家人口健康信息化总体框架
公共卫生 医疗服务 计划生育
国家级人口健康 信息平台
信 息 标 准 体 系
医疗保障（新农合）
省级人口健康 信息平台
注册服务
个人 注册 服务 医疗卫生 人员 注册 服务 医疗卫生 机构 注册 服务 术语/字典 注册 服务
保健
保健
其他
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
全程健康档案服务LRS
健康档案 整合服务
复制、 ETL、 数据质量
健康档案 管理服务
索引服务（ 事件注册 、 文档注册 ） 、 档案 管理
健康档案调阅服务
组装、 标 准化、 数据访问
健康档案协同服务
•文档（集）注册 •文档（集）查询 •文档（集）获取 •健康档案建档 •健康档案的注销 •健康档案的属地变 更服务 •基于居民健康档案 的区域医疗卫生业 务协同服务 •术语和字典注册 •术语和字典查询 •术语和字典更新
区域测评定量指标体系
健康档案数据集 级别 三级 四乙 指标数 9 13
•健康体检
•出生医学证明 •死亡医学证明 •新生儿家庭访视 •儿童健康检查
•产前随访
•产后42天健康检查 •产后访视 •2型糖尿病患者随访
•门诊摘要
•住院摘要
•个人身份信息新增 •个人身份信息更新 •个人身份信息合并 •个人基本信息查询 •医疗人员信息新增 •医疗人员信息更新 •医疗人员信息查询 •医疗机构信息新增 •医疗机构信息更新 •医疗机构信息查询 •健康档案数据的批 量上传 •个案数据实时上传 •健康档案调阅预判 •获取展示文档 •调阅目录服务
• 公共卫生数据采集机制 公共卫生数据采集，应融入到卫生机构的日常业务工作中，随时产生 、主动推送，一方采集、多方共享，实现日常卫生服务记录与健康档案 之间的动态数据交换和共享利用，避免成为“死档”，并减轻基层卫生 人员的负担。
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目 录
一
二 2 三 背景及关键概念
互联互通标准化成熟度测评定量指标体系介绍 医院信息互联互通标准化成熟度测评—定性指标解读
医院测评定量指标体系
•新增个人身份注册 •个人信息更新 •个人身份合并 •个人基本信息查询 •新增医护人员注册 •医护人员信息更新 •医护人员信息查询 •新增医疗卫生机构（科室） 注册 •医疗卫生机构（科室）信息 更新 •医疗卫生机构（科室）信息 查询 •电子病历文档注册 •电子病历文档检索 •电子病历文档调阅 •医嘱接收服务 •医嘱查询服务
BPM 、 BRE、 CEP、 门户 信息安 全 服务 隐私服务
数据 仓 库： 综合卫生管理 突发公卫应急
配置信息
区域卫生信息交换层 HIAL
二三级医院信息平台
HIS CIS/ LIS/RIS PACS …… HIS
基 层 医疗卫生信息平台
CIS/ LIS/RIS 疾控 PHSS …… 系统 妇幼 医院管理 其他公 / 卫 公卫 系统 系 统 BI 健康档案
•首次病程记录 •日常病程记录 •上级医师查房记录 •疑难病例讨论记录
•术后首次病程记录
•出院记录 •死亡记录 •死记病例讨论记录 •住院医嘱
•急诊留观病历
•西药处方 •中药处方 •检查记录 •检验记录
•病重（病危）护理记录
•手术护理记录 •生命体征测量记录 •出入量记录
同意书
•病危（重）通知书 •其他知情同意书 •住院病案首页
医院测评定量指标体系
•病历摘要 •门急诊病历 •急诊留观病历 •西药处方
•麻醉术后访视记录 •输血记录
•入院评估 •护理计划
•中医住院病案首页 •入院记录
•抢救记录 •会诊记录
•待产记录
•阴道分娩记录 •宫剖产记录 •一般护理记录 •病重（病危）护理记录
•出院评估入指导
•手术知情告知书 •麻醉知情同意书 •输血治疗同意书 •特殊检查及特殊治疗
•调用区域个人身份注册服务
•医疗卫生人员注册服务调用 •医疗卫生人员更新服务调用 •医疗卫生机构注册服务调用 •医疗卫生机构更新服务调用 •病历文档上传服务调用 •病历数据查询服务调用 •病历数据检索服务调用
区域测评定量指标体系
•个人基本信息
•预防接种 •高血压患者随访 •重性精神病管理 •传染病报告 •转诊（院）信息 •会诊信息 •住院摘要 •门诊摘要 •食源性疾病报告 •职业病报告
• 20个数据子集 • 数据元的名称、数据类型、表示格式和值域 共享文档符合性测试
• 20个共享文档 • 共享文档的内容、结构和元素 信息平台符合性测试 • 交互服务、性能、平台技术架构
医院测评定量指标体系
•患者基本信息
•基本健康信息 •卫生事件摘要 •费用记录 •门急诊病历
•麻醉术前访视记录 •麻醉记录 •麻醉术后访视记录
居民健康 公众服务
居民健康 一卡通
健康档案
健康档案
二、 三级医院
浏览器
基 层 医疗卫生机构
浏览器
公共卫生机构
6器 浏览
居民/患者
数据采集范围
• 医疗业务数据：
参考卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》的规定的7个业务 域 16类62个活动产生的活动记录。具体数据标准需符合WS 363—2011 、WS 364—2011、 WS 365—2011。
建设情况
40分
平台运行性能情况
定量指标 定性指标 定性指标 定性指标
定性指标 定性指标
5分 5分 5分 2分
3分 9分 15分
平台硬件基础设施情况 网络及网络安全情况 基础设施建设情 信息安全情况 况 业务应用系统（生产系统） 建设情况
15分
互联互通应用效 况及利用情况 果
基于平台的业务应用建设情
平台联通业务范围
电子病历 数据库 电子健康 档案数据 库 全员人口 数据库
药品供应保障 综合管理
动态更新完善
区域人口健康信息平台 区域人口健康信息平台
信息网络
基于电子病历的 医院信息系统 基层医疗卫生 管理信息系统
地市级、县级
信 息 安 全 保 障 体 系
公共卫生 信息系统
计划生育 信息系统
概念：医院信息平台
医院信息平台是一个集成各类应用系统以及日常运营的数据交 换和业务协作平台。在此平台之上实现医院内部业务应用系统 的协同性和互操作性，最终形成一个互联互通、支持辅助决策 的医院业务协作平台。 医院信息平台需要支持不同系统之间的医疗数据的整合和交换， 快速实施应用程序节点部署以及各医疗子系统之间的协同。 基于电子病历的医院信息平台，是以患者电子病历的信息采集、 存储和集中管理为基础，连接临床信息系统和管理信息系统的 医疗信息共享和业务协作平台，是医院内不同业务系统之间实 现统一集成、资源整合和高效运转的基础和载体。 医院信息平台也是在区域范围支持实现以患者为中心的跨机构 医疗信息共享和业务协同服务的重要环节。
定性指标
6分
标准化成熟度测评定量指标体系架构
医院
数据标准符合性测试
• 58个数据子集 • 数据元的名称、数据类型、表示格式和值域 共享文档符合性测试 • 53个电子病历共享文档、3个其他共享文档 • 共享文档的内容、结构和元素 信息平台符合性测试 • 交互服务、性能、平台技术架构
区域
数据标准符合性测试