显微外科

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2.骨关节的处理
⑴为便于血管和神经的吻合，应将骨端去除 少许，但不能缩短过多，以保存于指长度、 外形及功能。 ⑵用克氏针交叉固定或斜行固定骨折端，穿 过两侧骨皮质。针端不外露，减少感染机会。 目前习用的方法是髓内穿针固定，因损伤和 固定了关节，可导致关节僵硬，且不能控制 手指的旋转运动，影响骨愈合，所以不宜使 用。
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断肢(指)急救
首先判断有无休克或合并伤，以抢救生命为主。现 场急救时断肢(指)尚在机器中，切忌强行拉出或将 机器倒转，应停机、拆开机器、小心取出。 止血:用止血带应每小时放松1次，可用止血钳。 包扎创面:无菌下敷料加压包扎，有骨折夹板固定。 保藏断肢(指):断肢(指)应冷藏保存，肢体用清洁布 类包裹，外用塑料袋，周围臵冰块，再将其放入加 盖容器。断肢(指)禁忌直接浸泡在冰块或冰水中。 迅速转送:注意抗休克。 热缺血时间不超过6小时。 送达医院先肝素盐水灌注、冲洗，再存于冰箱中， 多指离断应作好标记，逐个取出。
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骨关节的处理
缩短骨端:目的是为了清创和便于神经、肌腱 和血管的修复。至少要达到神经及肌腱能对 端吻合，皮肤没有张力。 骨折固定:尽量少剥离，骨膜剥离少，愈合快。 断腕:腕关节多已破坏，可锯去部分尺、桡骨， 尺骨宜短1厘米，以利恢复前臂旋转功能。如 作腕关节融合术，可将舟骨去除软骨面后与 桡骨融合于腕功能位，缝合关节囊，可保留 部分腕部活动功能。
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断肢再植的适应症与禁忌症
首先处理休克或重要脏器损伤，断肢可冷藏保存。 局部条件 : 要求断离肢体有一定的完整性。如果重 要神经、血管、骨骼、肌肉等严重损伤，则不能再 植。大腿丰富的肌肉组织缺血、变性、坏死，分解 出有害物质，引起严重的全身反应，属禁忌症。
再植的时限与环境温度:肢体离断时间过长，因缺氧等原
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显微外科的应用范围
吻合血管的空肠移植重建食管 显微淋巴管外科 小管道显微外科 吻合血管的小器官移植
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断肢(指)再植概述
断肢 ( 指 ) 再植是指失去血液供应的离断肢体，通过 骨科与显微外科手术重建其血液循环使肢 ( 指 ) 体存 活并恢复功能的手术。 按肢体离断的程度分类: ①完全断离。断离的肢体完全与人体分开、无任何 组织相连，或断肢 ( 指 ) 上有少许组织相连，但在清 创过程中必须将这部份组织切断再植。 ②不完全断离。断离的远端肢 ( 指 ) 体虽有少量皮肤 与软组织与近端相连，但主要血管断裂或栓塞，只 有吻合血管才能使离断的肢体存活。 按肢体损伤的性质分类: ①整齐损伤。如锐器切割。②不整齐损伤。多由机 械搅拌、冲压、辗轧而致绞伤、挤压伤或撕脱伤。
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松放动脉夹时间
修复动脉和静脉的顺序不拘，但最好先吻合静脉，力戒缝合动 脉后，不等修复静脉就立即松放动脉夹，虽然暂时断肢变为红 润，得到循环，但因没有静脉血回流，致使残端出血很多；由 于凝血作用，残端渐渐不出血，而动脉阻力渐大，以致完全栓 塞。 在前臂，宜在修复一条动脉二条静脉后松放小动脉夹，观察血 流情况。酌情可继续修复其它静脉和另一条动脉。腕部以上， 尺、桡动脉有一条动脉和两条静脉通畅，足可供给断肢循环。 但在断掌远侧，血管径小，应尽量吻合指总动脉及手背静脉后 同时松放动脉夹。循环恢复后，及时缝合皮肤保护，有利于防 止血管痉挛与栓塞。否则，在缝合其它小血管过程中，使已缝 合好的小血管容易因骚动和暴露而痉挛、栓塞。 修复血管完毕松动动脉夹后，用湿纱布轻压血管吻合处，止血 后应认真检查血管吻合处情况及断肢远侧血液循环的恢复情况。 如有漏血，可继续用纱布轻压即可；如漏血较多，应补缝1～2 针。如有血栓，应及时处理，必要时重新吻合或作静脉移植。
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缝合方法
如修复的血管管径较大(2mm以上)，可采用二或三 褥式定点连续缝合法。 褥式定点只缝少许血管的全层，不致造成管径的缩 小，可使内膜对合较好。 对管径小的血管，如掌浅、深弓、指总动脉、静脉， 则用8～11-0尼龙线间断缝合6～8针。
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修复动、静脉的比例
在正常情况下，肢体在不同平面多由1～2条动脉供 血，由数条较大静脉和小静脉及淋巴管完成回流。 断肢再植后，往往有静脉回流不足，出现供血与回 流的不平衡。 尽管术后静脉侧枝循环系统建立较快，能逐渐解决 供血与回流的矛盾，但早期若回流不足，将引起断 肢肿胀，甚至造成失败。应尽可能修复较多的静脉。 有时断肢可修复的静脉较少，为了保持相对的平衡， 防止断肢严重肿胀，在保证远侧有足够动脉血液供 给条件下，可只缝合一条动脉。 修复血管时，血管腔内不时用少量肝素溶液冲洗。
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血管本身的清创
挫伤部分表现为栓塞，内外膜下有血斑和内 膜分离等，都应切除。 应完全去除病变部分，不应姑息。 如血管清创后缺损过大，可采用自体静脉移 植。
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移植静脉的管径问题
根据肢体损伤部位，选择健肢小腿或股部的 大隐静脉移植，如损伤血管较粗，应取用上 部大隐静脉，用生理盐水扩张至需要的管径。 由于静脉瓣向心开放，注意移植于动脉时要 倒臵，移植于静脉时要顺臵，不要弄错。
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手术显微镜的要求:
放大镜数6-30倍之间自动变化 工作距离200-300mm，可根据需要调整 有两套双筒目镜，视场较大，影像正立 同轴照明的冷光源 轻便、操作灵活 最好有参观镜、照相机、摄像系统
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显微镜
双人双目手术显微镜
镜组式手术放大镜
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显微手术器械要求
小型轻巧 纤细 反光 无磁性
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术后处理
密切观察全身情况。注意有无中毒、感染及 肾衰等。 肢体位臵应稍高于心脏平面。观察肢体肿胀、 颜色、毛细血管充盈反应、温度及脉搏情况。 如断肢不甚肿胀而温度骤降3～4度以上，常 表明有部分动脉梗阻，应立即手术探查处理。 术后要注意保持室温在22～25℃。如室温过 低，寒冷刺激可引起血管痉挛。 切开肿胀皮肤减张问题:应尽量避免切开，注 意预防措施，即多接一些静脉。如肿胀严重， 有些紫绀而循环尚好时，可考虑切开减张。
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修复神经
初期手术中妥善地修复。 如神经长度不够，可适当游离、屈曲关节或 神经移位，以求达到对端吻合。 吻合前要求将神经用利刀每次切除少许，直 到正常组织切面。 如神经缺损较大，则以能做到对端吻合为主， 即使断面不够健康也可接受。
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动脉和静脉的修复
作好血管修复是肢体能否成活的关键。 1.首先应作好血管本身的清创 2.移植静脉的管径问题 3.缝合方法 4.缝合材料:用7～9-0尼龙线或人发作缝合。 5.修复动、静脉的比例 6.松放动脉夹时间 7.血管痉挛的处理
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显微外科的应用范围
小腿外侧皮瓣移植修复前臂及腕掌瘢痕切除后创面
手术的情况
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显微外科的应用范围
吻合血管的足趾移植再造拇指或手指
第二趾移植再造拇指
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显微外科的应用范围
周围神经显微修复
⑴环形切除神经断端的外膜 1 厘米 ⑵分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕 ⑶缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜 ⑷缝合完成
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缝合肌腱
肌腱适当修整残端，并有意识地使其长短有 参差不齐，使缝合处不在一个平面，以减少 缝合处粘连，有利于功能恢复。 在前臂、腕部和掌部断离，准确地和较完善 地缝合相对应的肌肉肌腱很重要。在掌、腕 部不缝指浅屈肌，以防与指深屈肌粘连。 肌腱缝合方法:由于时间紧迫，有许多肌腱需 要缝合，宜用简单，快速而有效的方法缝合。
静脉:边距比动脉稍大
进针与出针:与血管壁垂直 打结:
使管壁外翻，内膜对合好，打结松紧适宜
缝合顺序:两点式血管缝 检查吻合口是否通畅
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显微外科的应用范围
断肢(指)再植:
断指再植术后功能恢复良好
吻合小血管的组织移植:
吻合血管的皮瓣和肌皮瓣移植
吻合血管神经的肌肉移植 吻合血管的骨和骨膜移植 吻合血管的大网膜移植
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断肢再植技术
术前准备和麻醉 纠正休克。 清创术 完善和彻底的清创是手术成功的关键之一。 清创要求较一般外伤更为严格。如损伤污染 不严重，伤后6小时内彻底清创。彻底清创与 保留肢体长度二者是矛盾的，为了保留肢体， 就必须彻底清创。
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各种组织的清创处理
皮肤:环形切除皮缘。 肌肉、肌腱:严重损伤肌肉应予切除。 肌腱切除要慎重，只切除断端末端。 神经:修复神经是恢复功能的重要环节。 不可轻易切除神经组织。神经表面污 染，待缝合时再决定去除多少。对挫 伤未断的神经，慎勿切断。 血管:拟吻合的动、静脉，只剪除污染 较重部分，待吻合血管时再作进一步 清创，用小动脉夹夹住断裂端或细线 结扎、止血并作为标志(图)。
a-在相距 180°的两 点作两针外 翻缝合
b-用单丝双针 缝线从一端开 始分别向两侧 作连续缝合
c-褥式连续 外翻缝合
d-褥式间断 外翻缝合
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血管端侧吻合法(两血管口径相差较大时采用)
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缝合血管的注意事项
缝合针数:
两点间断缝合，确保不漏的情况下尽量少缝针数
边距与针距:
动脉:边距=2倍血管壁厚度、针距=2倍边距
因，细胞变性、分解，产生大量毒素，吸收入血引起中 毒。环境温度愈高，组织细胞的新陈代谢就愈旺盛，断 肢缺血耐受时间就愈短。离断平面高，肌肉丰富的肢体， 耐受缺血的时间较短。对经过低温保存，离断平面较低 的断肢，再植的时间指征可以适当放宽，但也不能没有 限度。
技术条件:避免或减少因技术原因造成的再植失败 或再植成活后肢体无功能恢复等问题。
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术后处理
功能活动 : 术后 2 ～ 3 周拔出临时固定钢针，练习手 指、掌指关节被动活动， 6 周后在远侧断掌应去除 外固定，不断练习指间关节、掌指关节活动。并适 当练习腕关节及前臂旋转活动。小腿或足断肢，应 注意固定足部于功能位，注意防止足跖屈、内翻等 畸形。 应用抗凝剂:修复血管时局部应用肝素，要认真仔细 完善地修复血管，防止血栓形成。不用全身抗凝剂。 如果血管清创不足或血管缝合不完善，虽然使用全 身抗凝剂，并不能防止血管栓塞。 再次手术和功能锻炼:再植成功后，由于组织创伤反 应，局部制动，肌腱、神经周围都有疤痕粘连。如 功能恢复较差，应考虑二次手术松解粘连，并加强 活动，往往能改进肢体功能。