危重症患者营养支持精品PPT课件
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危重患者的营养支持PPT幻灯片
男性BEE=66.5＋13.7W＋0.5H－6.8A 女性BEE=66.5＋9.6W＋1.7H－4.7A AEE=BEE×AF×IF×TF
1
二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质 营养状况及蛋白质的需要量。
氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋（3~4）]
危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.2~2.0g/(kg·d)
1
三、危重症患者营养支持目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改
善临床结局。
浓度不高，PN不超过2周的患者。
27
一、肠外营养支持的评估
5.评估供给方式
单瓶输注
每一种营养制剂单独进行输注 目前已不建议采用
全合一输注
把各种营养制剂按照一定的配制 原则充分混合后进行输注 目前推荐的肠胃营养供给方式
28
二、肠外营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。 ➢ 正确冲管和封管，保持导管通畅。 ➢ 做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。 ➢ 严格按照国家管理规范和要求配制营养液。 ➢ 进行配制和输注时严格无菌操作。 ➢ 每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。 ➢ 使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。 ➢ 合理调节输注速度。
肪的氧化率增加 。
4
二、危重症患者的营养状态评估
（一）营养状态的评估方法
人体测量
生化及 实验室检查
综合营养评定
1
二、危重症患者的营养状态评估
（二）能量与蛋白质需要量的评估 2.蛋白质需要量评估 利用氮平衡来评价蛋白质 营养状况及蛋白质的需要量。
氮平衡（g/d）=摄入氮量（g/d）－[尿氮量（g/d）＋（3~4）]
危重症患者较普通患者需要更高比例的蛋白质，一般需要1.2~2.0g/(kg·d)
1
三、危重症患者营养支持目的与原则
（一）目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养物质。 维持组织器官结构与功能。 改善患者应激状态下的炎症、免疫与内分泌状态。 影响疾病的病理生理变化，最终影响疾病转归，改
善临床结局。
浓度不高，PN不超过2周的患者。
27
一、肠外营养支持的评估
5.评估供给方式
单瓶输注
每一种营养制剂单独进行输注 目前已不建议采用
全合一输注
把各种营养制剂按照一定的配制 原则充分混合后进行输注 目前推荐的肠胃营养供给方式
28
二、肠外营养支持的护理
1.常规护理措施
➢ 妥善固定输注导管，避免自行扯脱导管。 ➢ 正确冲管和封管，保持导管通畅。 ➢ 做好导管穿刺部位护理，避免感染等并发症发生。 ➢ 严格按照国家管理规范和要求配制营养液。 ➢ 进行配制和输注时严格无菌操作。 ➢ 每日更换输注管道，营养液在24小时内输完。 ➢ 使用专用静脉通道输注营养液，避免与给药等通道混用。 ➢ 合理调节输注速度。
肪的氧化率增加 。
4
二、危重症患者的营养状态评估
（一）营养状态的评估方法
人体测量
生化及 实验室检查
综合营养评定
危重患者的营养支持PPT课件
胃造瘘/空肠造瘘
对于长期需要肠内营养支 持的患者，可考虑行胃造 瘘或空肠造瘘术，以建立 长期肠内营养通道。
肠内营养液配方及调整
标准配方
根据患者的营养需求和胃 肠道功能，选择适当的标 准肠内营养液配方。
个体化配方
对于有特殊营养需求的患 者，如糖尿病、肝肾功能 不全等，需要制定个体化 的肠内营养液配方。
05 营养支持并发症预防与处理
代谢性并发症防治措施
严格掌握营养支持指征
避免过度喂养，减少代谢负担。
定期监测代谢指标
如血糖、血脂、电解质等，及时发现并处理代谢异常。
合理调整营养配方
根据患者病情和代谢特点，个体化定制营养配方。
感染性并发症防治措施
严格无菌操作
在营养支持过程中，严格遵守无 菌操作原则，防止外源性感染。
积极预防和处理肠内营养相关并发 症，如腹泻、腹胀、感染等。
04 肠外营养支持策略与实践
肠外营养适应症与禁忌症
适应症
肠功能障碍、严重营养不良、高代谢 状态如烧伤等患者，以及无法耐受肠 内营养或肠内营养无法满足需求的情 况。
禁忌症
肠功能正常且能耐受肠内营养的患者 ，以及严重水电解质紊乱、休克等未 得到纠正的患者。
营养液调整
根据患者的耐受性和营养 状况，及时调整肠内营养 液的浓度、速度和成分。
肠内营养耐受性评估与处理
耐受性评估
定期评估患者对肠内营养的耐受 性，包括胃肠道症状、体征和生
化指标等。
不耐受处理
对于出现不耐受的患者，应及时调 整肠内营养策略，如减慢输注速度 、降低营养液浓度、更换营养液配 方等。
并发症预防与处理
危重患者的营养支持
汇报人：xxx
危重病人营养支持PPT课件
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中 毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机
严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
精选课件
29
营养支持ral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
精选课件
38
胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
肠系膜淋巴管 胸导管
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固 有
生
菌物
丛屏
的 正
障
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
分刺
泌激
胃
化 学 屏
酸 及
障蛋
白
酶
有助于肠道细胞正常分泌IgA
精选课张件崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-3437.
肠道菌群的再认识
为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研
精选课件
28
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需
要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未 得到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
精选课件
29
营养支持ral nutrition, PN)
肠内营养
(Enteral nutrition, EN)
会影响肠粘膜屏障
导致病情恶化
正常肠粘膜
禁食后肠粘膜
精选课件
38
胃肠道损伤
休克、创伤、或感染引起的 缺血－再灌注损伤
肠屏障功能损伤
细菌移位
细菌产物入血
Bacteria and their products
肠道炎症反应
白细胞激活
Inflammatory mediators
肠系膜白细胞活化
门静脉 肝脏
肠系膜淋巴管 胸导管
维持肠黏膜细胞的正常结构
维
持
肠
道
固 有
生
菌物
丛屏
的 正
障
常
生
长
机械屏障
肠内 营养
免疫屏障
分刺
泌激
胃
化 学 屏
酸 及
障蛋
白
酶
有助于肠道细胞正常分泌IgA
精选课张件崇广, 中国现代医学杂志 2003;13(12):46-3437.
肠道菌群的再认识
为寄居在人体肠道内微生物群落的总称 近年来微生物学、医学、基因学等领域最引人关注的研
精选课件
28
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需
要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
危重症患者的营养治疗ppt课件
对肠内营养耐受不良（胃潴留>200ml、呕吐） 的病人，可促胃肠动力药物
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓
使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增
在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的 耐受
医学资料
50
Contents
1. 危重症与营养支持 2. 营养风险筛查 3. 营养支持的途径 4. 肠内营养的管理及安全性评估
♦ 5. 制剂的选择
6. 肠内营养常见问题处理方法
医学资料
51
第五部分 制剂的选择
医学资料
52
肠内营养制剂的分类
预消化
1预消化配方（短肽+氨基酸）：适用于胃肠道 有部分消化功能者，也可用于肠内营养开始的 过渡，胰腺炎，肠瘘，短肠综合征等。
2、整蛋白配方. :适用于胃肠道消化功能 整蛋白 正常者；匀浆膳：肠道的消化吸收功能 /匀浆膳 要求较高，基本上接近于正常功能
25
• 肠道——正常的生理性途径 • 肠外——人为的治疗性途径
（非生理性）
医学资料
26
营养支持途径的选择
• 肠内首选 • 肠外营养、肠内营养并存 • 肠外→肠外+肠内→肠内→口服
医学资料
27
肠外营养的优点
• 从肠外供给机体需要的能量与 营养素 解决了胃肠功能障碍 时营养供给的问题
医学资料
28
肠外营养 应用指征
• 8、糖尿病患者不适用高糖要素膳。
• 9、先天性氨基酸代谢缺陷的儿童，肝肾衰 竭的患者，不宜采用基本治疗要素膳，而 应结合病情采用特殊治疗要素膳。
医学资料
38
肠粘膜屏障障碍
肠道内毒素、 细菌易位
肠粘膜屏障障 碍
MODS
淋巴门静脉系统
危重症患者的营养支持 ppt课件
危重患者的营养支持
宁波市鄞州第二医院ICU
蔡云
2、代谢底物的需求发生变化
– 严重应激状态下先动员自身的组织细胞储备， 以避免外源性营养底物加重肝肾功能的负担
– 由于代谢方向的转换，一方面自身分解的脂肪 酸和氨基酸不能充分而导致过剩、积聚；另一 方面却又不能完全满足合成炎性介质的需要
– 目前了解有限
• 甘油三酯
– 提示肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供给速率
• 尿素氮
– 氨基酸无法利用造成蓄积
代谢调理营养素
• 代谢调理营养素越来越受到重视
– 精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸 – 益生菌、益生元 – 微量元素（硒、锌）
精氨酸
• 肌酸和胶原的合成、调节淋巴细胞的增殖、 促进伤口愈合
• NO合成的前体，扩张血管及抑制血小板聚 集
• 推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性 感染慎用（ASEPN 2009）
谷氨酰胺
• 机体内含量最多的游离氨基酸 • 肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小
管细胞等快速生长细胞的能量底物 • 应激状态下迅速减少（50%-60%） • 抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎
患者获益最大 • 推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）
3、肠道生态受到影响
– 物理屏障 – 免疫屏障
危重患者的营养支持原则
➢“需求”≠“目标”：
不主观设定“目标热卡”
➢代谢调理重于热量补充
着眼于炎性反应状态及器官功能
➢低热卡供给—反馈 –调整
营养底物利用水平下降是脓毒症的病情表现之一， 热量的转化水平主要基于底物耐受性，不必估算或 测定热量的需求量——《2010德国脓毒症指南》
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;302:143–156.
宁波市鄞州第二医院ICU
蔡云
2、代谢底物的需求发生变化
– 严重应激状态下先动员自身的组织细胞储备， 以避免外源性营养底物加重肝肾功能的负担
– 由于代谢方向的转换，一方面自身分解的脂肪 酸和氨基酸不能充分而导致过剩、积聚；另一 方面却又不能完全满足合成炎性介质的需要
– 目前了解有限
• 甘油三酯
– 提示肝脏脂肪廓清能力低于脂肪供给速率
• 尿素氮
– 氨基酸无法利用造成蓄积
代谢调理营养素
• 代谢调理营养素越来越受到重视
– 精氨酸、谷氨酰胺、ω3脂肪酸 – 益生菌、益生元 – 微量元素（硒、锌）
精氨酸
• 肌酸和胶原的合成、调节淋巴细胞的增殖、 促进伤口愈合
• NO合成的前体，扩张血管及抑制血小板聚 集
• 推荐用于手术、创伤、烧伤患者，全身性 感染慎用（ASEPN 2009）
谷氨酰胺
• 机体内含量最多的游离氨基酸 • 肠黏膜细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肾小
管细胞等快速生长细胞的能量底物 • 应激状态下迅速减少（50%-60%） • 抗炎和伤口愈合作用，术后和急性胰腺炎
患者获益最大 • 推荐对危重患者尽早补充（0.3-0.5g/kg*d）
3、肠道生态受到影响
– 物理屏障 – 免疫屏障
危重患者的营养支持原则
➢“需求”≠“目标”：
不主观设定“目标热卡”
➢代谢调理重于热量补充
着眼于炎性反应状态及器官功能
➢低热卡供给—反馈 –调整
营养底物利用水平下降是脓毒症的病情表现之一， 热量的转化水平主要基于底物耐受性，不必估算或 测定热量的需求量——《2010德国脓毒症指南》
pancreatitis: a systematic review of the literature. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2006;302:143–156.
危重症患者的营养支持 PPT课件
应激状态时，单纯的营养支持并不能扭转由此产生的分解代谢。
符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。
能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。 每日摄入1.5-1.7 g/kg蛋白质虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，
却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。
二、营养素
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会融人到“治疗”中 来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：
应激反应与营养不良
创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150％。
由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
能量与营养素慨念
生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外
源物质称为营养要素。
由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六
类所组成。
其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。
矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但
却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。
能量物质的来源
糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。
糖类：
是能量的主要来源。
1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%70%。
符合病情需要的、适当的营养支持有利于降低营养不良程度。
能量摄入不应高于总能量消耗，过度的能量供给作用可能相反。 每日摄入1.5-1.7 g/kg蛋白质虽然不能阻止机体继续分解蛋白质，
却能最有效地刺激蛋白质合成，从而部分缓解负氮平衡。
二、营养素
毛细血管渗漏，白蛋白渗至血管外 输液 ADS和ADH分泌增多，水钠潴留
机体内亢进的分解代谢并不能为外源性的营养支持所改 变，在这种情况下，不适当地进行营养支持，不但不能 达到营养支持的目的，反而会融人到“治疗”中 来，就能为那些需要营养支持的患者带来更多的益处：
应激反应与营养不良
创伤、烧伤、感染等危重症患者都处于高分解代谢状态， 基础代谢率可增加50-150％。
由于热量不足，蛋白质出现分解，体内蛋白质下降，将影 响组织的修复，伤口愈合及免疫功能，感染难以控制， 营养不良与感染形成恶性循环。
据统计，当患者的体重急速下降达到35-40％时，病死率可 近于100％。
能量与营养素慨念
生物体为了维持正常生命活动及保证生长和生殖所需的外
源物质称为营养要素。
由水，矿物质，碳水化合物，脂肪，蛋白质及维生素等六
类所组成。
其中蛋白质，脂肪，碳水化合物为产热营养素。
矿物质中除含量较多的常量元素以外，部分含量极微，但
却也参加机体许多生命活动者，称为微量元素。
能量物质的来源
糖类、脂肪、蛋白质是能量的主要来源。
糖类：
是能量的主要来源。
1 g糖类可产生4 kcal热量，糖类呼吸商为1.0，糖类供能一般占60%70%。
危重症患者营养支持PPT课件
疗后维持其营养状况。
❖ 肠外营养支持途径：可采用周围静脉营养
（PPN）、经周围静脉置入中心导管 （PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管 等。
总热量需要量的估算
方法一： 总热卡需求量：总热卡 = BEE × 活动 系数 × 应激系数
男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A 女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A
糖：脂
糖和脂肪乳提供热卡的比例根据机体应 激情况可以为 50%∶50% 或 60%∶40%。 对于特殊患者，如高脂血症的患者，应 减少脂肪类物质的补充。脂肪乳剂应慎 用于血清甘油三酯高于 3 mmol/L（指南 中为 4.4 mmol/L）的患者。
第二步：热氮比确定
为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的有效利用， 严格掌握非蛋白热量与氮的比值（热氮比）很重要。 各种情况下，机体需要的蛋白量如下表。
38
肠内营养适应证（3）*
❖ 慢性消耗性疾病：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良 ❖ 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄
入者 ❖ 肠道检查准备及手术前后营养补充 EN制剂可代替流质膳作为肠
道术前准备 ❖ 小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂) ❖ 急性胰腺炎与胰瘘
脂肪乳
脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高，每克脂肪完 全氧化可供能 9 kcal。脂肪乳必须与葡萄糖同时使 用才能更好地发挥节氮作用。
脂肪乳剂可提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素， 参与细胞膜磷脂的构成。临床上，长链（LCT）和 中长链（MCT/LCT）应用广泛。 LCT 提供必需脂肪酸，MCT 不依赖肉毒碱转运进入 线粒体，因此有较高的氧化利用率，更有助于改善 应激与感染状态下的蛋白质合成。
❖ 肠外营养支持途径：可采用周围静脉营养
（PPN）、经周围静脉置入中心导管 （PICC）、锁骨下静脉置管、颈内静脉置管 等。
总热量需要量的估算
方法一： 总热卡需求量：总热卡 = BEE × 活动 系数 × 应激系数
男性BEE（kcal）=66.5＋13.7×W＋5.0×H－6.8×A 女性BEE（kcal）=65.1＋9.56×W＋1.85×H－4.68×A
糖：脂
糖和脂肪乳提供热卡的比例根据机体应 激情况可以为 50%∶50% 或 60%∶40%。 对于特殊患者，如高脂血症的患者，应 减少脂肪类物质的补充。脂肪乳剂应慎 用于血清甘油三酯高于 3 mmol/L（指南 中为 4.4 mmol/L）的患者。
第二步：热氮比确定
为防止氨基酸的分解功能，保证氨基酸的有效利用， 严格掌握非蛋白热量与氮的比值（热氮比）很重要。 各种情况下，机体需要的蛋白量如下表。
38
肠内营养适应证（3）*
❖ 慢性消耗性疾病：因癌症、艾滋病等，造成的营养不良 ❖ 多发性创伤与骨折及重度烧伤患者，需要增加蛋白质与热量的摄
入者 ❖ 肠道检查准备及手术前后营养补充 EN制剂可代替流质膳作为肠
道术前准备 ❖ 小儿吸收不良,低体重早产儿(应用儿童或新生儿适用的EN制剂) ❖ 急性胰腺炎与胰瘘
脂肪乳
脂肪乳是等渗的，单位体积含热量高，每克脂肪完 全氧化可供能 9 kcal。脂肪乳必须与葡萄糖同时使 用才能更好地发挥节氮作用。
脂肪乳剂可提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素， 参与细胞膜磷脂的构成。临床上，长链（LCT）和 中长链（MCT/LCT）应用广泛。 LCT 提供必需脂肪酸，MCT 不依赖肉毒碱转运进入 线粒体，因此有较高的氧化利用率，更有助于改善 应激与感染状态下的蛋白质合成。
危重病人营养支持PPT课件
2019/8/27
4
临床营养治疗
• 营养状态的评估
• 营养治疗方案的制定
• 营养治疗途径的选择
• 营养治疗的具体实施
• 营养治疗的监测
• 肠内营养制剂和药理 营养素
2019/8/27
5
营养状况的评估
• 体重评价：简单实用
• 理想体重(kg)=[身高(cm)-100]×0.9
• 实测体重是理想体重的±10%为正常范围,下降10%~20%、 20%~40%、40%以上,分别为轻度、中度和重度营养不良。
• 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐 渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）
2019/8/27
Am J Clin Nutr 2001,74:534-42.
Nutrition,2004,20:843-8.
JPEN, 2003,27:355-73.
17
肠内营养应用指征
＊推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安 全使用，应积极采用肠内营养支持。
危重患者营养支持
湖南省马王堆医院RICU 李丹
2019/8/27
1
营养不良的发病率高
2019/8/27
1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。 2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file)
2
营养不良的后果
• 感染并发症增加 • 胃肠道吸收功能
受损 • 肝功能受损 • 伤口愈合延迟
• 住院时间延长 • 医疗费用增高 • 死亡率增加
2019/8/27
蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143－147.
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三大营养物质 碳水化合物 脂肪乳剂
三小营养物质
非蛋白热卡
氨基酸/蛋白质 ：含氮16%，蛋白质每6.25g含氮1g
电解质6种：钾、钠、氯、钙、镁、磷
微量元素：铁、辛、铜、硒、碘、氟、锰、铬、钼、
钴等10种
维生素：水溶性9种，脂溶性4种
主要营养物质
葡萄糖
脂肪乳
氨基酸
主要作用：供能
1.提供能量的基本物质 2.构成细胞的基本成分
降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充，葡萄糖：脂肪保持 在60:40~50:50，以及联合强化胰岛素治疗控制血糖水 平，已成为重症病人营养支持的重要策略之一
胰岛素抵抗和糖异生增强导致高血糖是应激后糖代谢紊乱的特 点
PN时大量的补充葡萄糖加重血糖升高、糖代谢紊乱及脏器功能 损害的危险
过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生， 增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等
胃肠道仅能接受部分的营养物质的补充的重症病人， 可采用部分肠内与部分肠外营养（Partial parenteral nutrition, PPN）相结合的联合营养支持 方式，目的在于支持肠功能。
一旦病人胃肠道可以安全使用时，则逐渐减少及至停 止肠外营养支持，联合肠道喂养或开始经口摄食。
肠外补充的主要营养素
TPN (Total parenteral nutrition)全胃肠外营 养
TEN (Total enteral nutrition)全胃肠营养
营养支持途径的选择
随着临床营养支持的发展，营养支持方式已由PN为 主要的营养供给方式，转变为通过鼻胃/鼻空肠导管 或胃/肠造口途径为主的肠内营养支持（EN）
危重病人营养支持 及 肠外营养
危重病人营养支持目的 危重病人营养支持原则 营养支持途径与选择原则 危重病人能量补充原则 肠外营养配方
危重病人营养支持目的
供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持 组织器官结构与功能。
通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免 疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的 发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总 目标。
瘘等
应用指征
存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：
早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质 与酸碱失衡
严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制。
应用指征
推荐意见1：一旦病人胃肠道可以安全使用时， 则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）
一般情况下，葡萄糖的输入量应当控制在≤200g/d。
碳水化合物 10%葡萄糖 50%葡萄糖 5%葡萄糖 其他：乳果糖、山梨醇、木糖醇 1g葡萄糖=4Kcal
二、脂肪乳剂
推荐意见3：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的 40％～50％；摄入量可达1～1.5g/kg.d，应根 据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓 慢输注。（B级）
营养供给时应考虑到危重机体的器官功能、代谢状态及其对补充 营养底物的代谢、利用能力。
在肝肾功能受损情况下，营养底物的代谢与排泄均受到限制，供 给量超过机体代谢负荷，将加重代谢紊乱与脏器功能损害
肠外营养支持 （ Parenteral nutrition ，PN）
应用指征
胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠
主要作用：供能
1.高能低容 2.降低糖的用量 3.提供必须脂肪酸 4.生物膜的合成基础
主要作用：氮源
1.维持氮平衡 2.调整体内氨基酸比例 3.参与体内多种生物活动
一、碳水化合物
推荐意见2：葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来 源，一般占非蛋白质热卡的50～60％，应根据糖代谢状 态进行调整（C级）
合理的营养支持，可减少净蛋白的分解及增加 合成，改善潜在和已发生的营养不良状态，防 治其并发症。
危重病人营养支持原则
推荐意见1：重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需 要给予营养支持（C级）
推荐意见2：重症病人的营养支持应尽早开始（B级）
延迟的营养支持将导致重症病人迅速出现营养不良，并难以为 后期的营养治疗所纠正
危重病人能量补充原则
推荐意见6：重症病人急性应激期营养支持应掌握 “允许性低热卡”原则（20 - 25 kcal/kg•day）；
在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kg•day）
“允许性低热卡”其目的在于：避免营养支持相关的并发症，如 高血糖、高碳酸血症、淤胆与脂肪沉积等。
关于脂肪乳剂静脉输注要求，美国CDC推荐指南 指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速 输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应>12 小时
脂肪乳剂
脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的 节氮作用
研究表明，脂肪乳剂输注速度 > 0.12g/kg/h时， 将导致血管收缩的前列腺素（PGF2а，TXA2） 水平增加
推荐意见3：重症病人的营养支持应充分到考虑受损器 官的耐受能力（E级）
在复苏早期、血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒 阶段，均不是开始营养支持的安全时机
严重肝功能障碍，肝性脑病，严重氮质血症，严重高血糖未得 到有效控制等情况下，营养支持很难有效实施
营养支持途径
肠外营养（Parenteral nutrition ，PN） 肠内营养营养（Enteral nutrition，EN）
PN与感染性并发症的增加有关，而接受EN病人感染的风险比 要接受PN者为低
早期EN，使感染性并发症的发生率降低，住院时间缩短
营养支持途径选择原则
推荐意见4：只要胃肠道解剖与功能允许，并能 安全使用，应积极采用肠内营养支持（B级）
推荐意见5：任何原因导致胃肠道不能使用或应 用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营 养（PN，PN＋EN）。
1g脂肪乳=9Kcal
脂肪乳结构
脂肪（化学名：甘油三酸酯） CH2—O—CO—R1 CH —O—CO—R2 CH2—O—CO—R3
R1、R2、R3分别代表不同的脂肪酸烃基 LCT中R1、R2、R3为C14~24脂肪酸烃基 MCT中R1、R2、R3为C8~12脂肪酸烃基