医疗美容主诊医师专业备案表
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医疗美容主诊医师专业备案表
医疗机构名称:
医疗机构联系人:
医疗机构联系方式:
任城区卫生和计划生育局
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19 号)第十一条:负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件:
(一)具有执业医师资格,经执业医师注册机关注册;
(二)具有从事相关临床学科工作经历。其中,负责实施美容外科项目的应具有6 年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历;负责实施美容牙科项目的应具有5 年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历;负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3 年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历;
(三)经过医疗美容专业培训或进修并合格,或已从事医疗美容临床工作1 年以上。
二、需提供的材料清单(所有复印件均需加盖单位公章)
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2 份;
2、医疗机构执业许可证副本复印件1 份;
3、备案医师身份证原件及复印件1 份;
4、《医师资格证书》原件及复印件1 份;
5、《医师执业证书》原件及复印件1 份;
6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1 份;
7、执业医疗机构出具的相关证明1 份(样件附后)。
三、填写要求
请用电脑打印或黑色碳素笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。
医疗美容主诊医师专业备案表
美容外科专业□ 美容牙科专业□ 美容中医科专业口 美容皮肤科专业口
照片
负责备案的美容
专业
我单位XXX (医师资格证书编码:
医师执业证书编码:)年月曰-年
月日,在医院科从事工作,具
有
形外科/牙科/ 口腔科/中医/皮肤病)专业临床工作经历,于月日- 年月曰,在疗美容专
业培训/进修)并经月曰- 年
月日在临床工作年)。
特此证明。
年以上从事(美容外科/整年
医院进行(医考核合格(或
者:于年
医院科从事医疗美容