医疗美容主诊医师专业备案表
xx市医疗美容主诊医师备案申请表
xx市医疗美容主诊医师备案申请表
申请人姓名：
申请医疗美容专业：
医师资格类别：
医师执业范围：
专业技术职务：
所在医疗机构名称：
申报日期：
填表说明
1．医师资格类别请选填临床、口腔、中医。
2．执业范围请按《医师执业证书》上的执业范围填写。
3．根据本人《医师执业证书》上的执业类别和执业范围，填报医疗美容专业，即在美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科当中选定一个，只限填报一类。
4．学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5．表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6．本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格打印及装订。
医疗美容主诊医师备案表
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人： 公章
年 月 日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名
张三
身份证号
821023****
Hale Waihona Puke 执业级别执业医师执业类别
临床
执业范围
外科
执业机构名称
佛山市南海区第十二人民医院
机构登记号
PDY00177X*****
机构地址
广东省佛山市南海区佛平路XX号
联系电话
8632****
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
√医疗美容科：
√美容外科 ；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
河北省美容主诊医师备案申请表
河北省美容主诊医师备案申请表个人信息：
姓名：
性别：
出生年月：
籍贯：
身份证号码：
联系电话：
电子邮箱：
通讯地址：
教育背景：
学历：
毕业院校：
专业：
学位：
毕业时间：
专业技术资格：
（请提供相关证书复印件）
1.医师资格证书编号及有效期：
2.美容医师执业证书编号及有效期：
3.其他相关专业证书编号及有效期：
工作经历：
（请提供相关工作证明材料）1.工作单位：
职务：
任职时间：
2.工作单位：
职务：
任职时间：
3.工作单位：
职务：
任职时间：
美容技术实践经验：
（请提供相关证明材料）
1.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
2.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
3.美容项目名称：
执业时间：
执业地点：
执业内容：
其他材料：
（如有其他相关材料，请逐一列出并提供复印件）
本人郑重声明所提供的信息和材料真实、准确、完整，如有不实，愿意承担一切责任。
申请人签名：
日期：。
重庆市医疗美容主诊医师备案表
重庆市医疗美容主诊医师专业
备案表
姓名：
医疗机构名称：
备案主诊医师专业：
填表时间：年月日
填表说明
1.本表由申请人填写，要求内容真实。
请使用电子文档填写，不得改变表格样式和规格。
“申请人签字”使用钢笔或中性笔填写，字迹清楚。
2.“学历”：应填写与医师资格类别相应的最高学历。
3.“执业范围”：按《医师执业证书》上的执业范围填写。
4.“备案主诊医师专业”：在“美容外科”、“美容牙科”、“美容中医科”、“美容皮肤科”中选定一个，在选定科目前加“√”。
5.“医疗美容相关工作经历”中的“从事专业”：要填写具体的专业。
6.“申请备案医疗机构名称”要写医疗机构的全称和第一名称。
7.提交的资料使用A4纸，正反面打印并装订。
姓名性别出生
年月
照
片
学历从事医疗美容工作年限
执业范围专业技术职务
身份证号
医师资格证书编码
备案主诊医师
专业
〇美容外科〇美容牙科〇美容皮肤科〇美容中医科申请备案医疗机构名称
医疗机构联系人联系电话
医学相关学习经历
起止年月毕业院校专业结果
医疗美容培训经历
起止年月培训机构结果
医疗美容相关工作经历
起止年月工作单位、科室从事专业
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。
如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请备案医师签字：
年月日
申请备案机构核定意见
意见：
负责人：
（印章）
年月日备案材料接收时间年月日
行政部门备案时间经办人：
年月日。
美容医学主治医师专业备案申请表
美容医学主治医师专业备案申请表个人信息
- 姓名：
- 性别：
- 出生日期：
- 身份证号码：
- 联系
- 邮箱：
- 现居地址：
- 工作单位：
- 学历：
- 所获学位：
- 现从事专业：
专业背景
- 毕业院校：
- 毕业时间：
- 就读专业：
- 学位专业：
- 学位授予时间：
- 是否取得医师资格证书：
- 医师资格证书编号：
- 医疗机构从业经历：
- 时间段：
- 机构名称：
- 从事岗位：
专业资格认证
- 是否具备相关专业资格认证：- 专业资格认证名称：
- 获得资格认证时间：
- 颁发机构：
美容医学相关经历
- 参与的美容医学研究项目：
- 项目名称：
- 参与时间：
- 项目介绍：
- 发表的美容医学论文：
- 论文题目：
- 刊物名称：
- 发表时间：
- 参与的美容医学学术会议：
- 会议名称：
- 参与时间：
- 会议简介：
个人陈述
请简要说明你为什么希望成为一名美容医学主治医师，以及你对这个职业的热情和承诺。
申请表填写说明
- 请填写清楚、准确、真实的个人信息和专业背景。
- 所提供的证明材料必须是真实有效的，不得涉及造假。
- 如有需要，可以提供相关的学术、职业荣誉证明。
- 本申请表一经提交，不能修改，请仔细核对后再提交。
请在提交申请前仔细阅读申请表填写说明并确保填写内容准确无误。
感谢您的配合与支持！
提交时间：(填写提交时间)
申请人签名：(请在此处签名)。
《医疗美容主诊医师备案表》
《医疗美容主诊医师备案表》
包括：
医疗美容主诊医师备案表
一、主诊及小结
（一）姓名：
（二）性别：
（三）年龄：
（六）居住地址：
（七）体检单位：
（八）诊断：
主诊医师对患者进行综合诊断，细分诊断，诊断模式，诊断结果及其相关处理建议并记录在案。
二、临床观察
（一）全身状况：
（二）基础数据：
血压：
心率：
体温：
（三）发病症状：
三、治疗方案
（一）病情评估：（二）治疗方案：（三）治疗结果：四、手术及临床检查（一）手术治疗：（二）临床检查：（三）检查结果：五、处方记录
（一）诊断：
（二）处方信息：（三）用药前后效果：六、护理指导
（一）护理目标：（二）护理措施：（三）护理效果：七、病情治疗跟进（一）病情发展趋势：（二）治疗方案：
（三）治疗效果：
八、总结
主诊医师对患者病情进行评估，制定治疗方案，并针对不同情况进行护理指导，完善和优化病情。
医疗美容主诊医师备案表精选文档
医疗美容主诊医师备案表
姓名
身份证号
执业级别
执业类别
执业范围
执业机构名称
机构登记号
机构地址
联系电话
医疗机构经核准的医疗美容诊疗科目(勾选)
□医疗美容科：
□美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
执业机构
意见(勾选)
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为□美容外科、□美容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
负责人Байду номын сангаас公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据实勾选。
医疗美容主诊医师专业核定申请表
附件1
医疗美容主诊医师专业核定申请表
申请人姓名：
申请专业：
医师资格类别：
医师执业范围：
所在医疗机构名称：
申请日期：
内蒙古自治区卫生和计划生育委员会制
填表说明
1.申请专业栏填写美容外科、美容牙科、美容皮肤科、美容中医科中的一项。
2.医师资格类别栏选填临床、口腔、中医。
3.医师执业范围为本人《医师执业证书》上的执业范围。
4.学历应填写与医师资格类别相应的最高学历。
5.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
6.本表内容要具体、真实，填写不下可附页。
请采用A4规格正反面打印及装订。
《医疗美容主诊医师备案表》(范本)
WORD 格式可以任意编辑
专业资料整理分享 医疗美容主诊医师备案表(范本)
姓名张三身份证号44060219821023****
执业级别执业医师执业类别临床执业范围外科
执业机构名称佛山市南海区第十二人民医院机构登记号
P DY00177X4406051 2***** 机构地址广东省佛山市南海区佛平路XX 号联系电话8632****
医疗机构经核√医疗美容科：
准的医疗美容
诊疗科目(勾选) √美容外科；□美容牙科；□美容皮肤科；□美容中医科
本机构已根据《医疗美容服务管理办法》对该医师的资质进行
评估，符合医疗美容主诊医师的条件，核定其为√美容外科、□美
容牙科、□美容皮肤科、□美容中医科专业主诊医师。
执业机构
意见(勾选)
负责人：公章
年月日
注：医疗美容科、美容外科、美容牙科、美容皮肤科及美容中医科前的“□”据 实勾选。
医疗美容主诊医师专业备案表
医疗美容主诊医师专业备案表专业备案表是医疗美容主诊医师的重要文件，用于记录医师的专业背景和能力，确保医师的专业素质，为患者提供安全、有效的医疗美容服务。
下面是一份医疗美容主诊医师专业备案表的范例，供参考。
一、基本信息1.姓名：2.性别：3.出生日期：4.毕业院校：5.毕业时间：6.所学专业：7.学位：8.专家职称：9.医疗美容相关荣誉和奖励：10.医疗美容相关学术兼职：二、工作经历1.目前任职医疗机构：2.所在科室：3.任职时间：4.前任职医疗机构(如有)：5.前任职时间：三、医疗美容专业经历1.参与的医疗美容项目及时间：2.参与的相关培训及时间：3.参与的医疗美容研究及时间：4.参与的医疗美容学术会议及时间：四、医疗美容技术能力1.掌握的医疗美容技术项目及熟练程度：2.医疗美容技术相关证书：3.医疗美容技术相关经验：五、医疗美容患者管理经验2.医疗美容患者的术前准备和术后管理能力：3.医疗美容患者的并发症处理能力：4.医疗美容患者的术后效果评估能力：六、学术研究成果1.在医疗美容领域的发表论文及时间：2.在医疗美容领域的参与项目及时间：3.在医疗美容领域的获奖及时间：4.在医疗美容领域的专著或教材编写及时间：七、职业发展规划1.短期职业发展规划：2.中长期职业发展规划：3.对医疗美容行业的贡献和期望：以上是医疗美容主诊医师专业备案表的一份范例，根据个人情况可以适当调整和补充。
备案表需要由医院或相关卫生部门审核和备案，以确保医师能够合格并且有能力提供安全、有效的医疗美容服务。
同时，备案表也是医师在个人职业发展中的重要参考文件，可以反映个人的专业能力和成就，为职业发展提供指导和规划。
医疗美容主诊医师核定结果--电子表单
附件2
医疗美容主诊医师核定结果
注：需提供的有关材料（复印件均需加盖公章）：1.《医疗美容主诊医师专业备案表》2份； 2.身份证原件及复印件1份； 3.《医师执业证书》原件； 4.执业证书或者系统不能体现医疗美容学科工作经历的，需要提供工作证明；5.经过医疗美容服务的二级以上医院或美容专科医院相应医疗美容专业培训（进修）1年以上并考核合格，或已在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容专业临床工作１年以上的材料；6.个人执业经历栏要与实际相符，如不够用，可自行另附页。
湖南美容主诊核定
主执业机构意见
我单位已对该医师上述相关信息进行核实，同意核定其为专业美容主诊医师；如有弄虚作假，愿承担相应法律责任。（核定专业应为美容外科专业、美容牙科专业、美容皮肤科专业或美容中医科专业）
医疗机构负责人签字： 日期：
医疗机构公章:
卫生计生
行政部门
备案意见
请到负责医师执业注册的卫生计生行政部门办理登记备注手续。
□是□否
2.在医疗美容主诊医师指导下从事相应医疗美容临床技术服务工作1年以上。（工作单位应为整形外科医院/门诊部、设有相关临床科室的美容类专科医疗机构或设有医疗美容科的医院；核准为美容牙科专业的，工作单位还可为口腔类专科医疗机构）
□是□否
申请医师意见
本人承诺对以上内容真实性负责，如有虚假，愿承担相应法律责任。
附件
湖南省医疗美容主诊医师专业核定表
医师姓名
身份证号
性 别
手机号码
医师资格证
资格类别
证书编号
医师执业证
执业类别
执业范围
执业地点
主执业机构
签发日期
证书编号
一、相关临床学科工作经历情况
具有6年以上从事美容外科或整形外科等相关专业临床工作经历
□是□否
具有5年以上从事美容牙科或口腔科专业临床工作经历
□是□否
说明：相关时间均从获得执业医师资格且经执业医师注册机关注册后算起。
具有3年以上从事中医专业临床工作经历
□是□否具有3年以上从事来自肤病专业临床工作经历□是□否
工作经验
（仅填上述相关）
起止年月
执业单位
所在科室
从业专业
二、相应医疗美容专业培训、进修或从事医疗美容临床工作经验情况
医疗美容主诊医师专业备案表
受理编号：
医疗美容主诊医师专业备案表
拟备案人员：
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
联系方式：
河南省卫生健康委员会制
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》(卫生部令第19号)第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。
其中，负责实施美容外科项目的应具有6年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5年以上“美容牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1年以上。
二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2份；
2、《医师执业证书》原件及复印件1份；
3、医疗美容专业培训或进修合格证原件及复印件1份。
三、填写要求
请用电脑打印或钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
诊断备案信息表(2023年版)
附录2诊所备案信息表2.本表一式三份，分别由诊所、备案机关、备案机关所在地地市级人民政府卫生健康行政部门或中医药主管部门留存。
诊所备案信息表说明诊所备案信息表是诊所备案时应当提交的材料之一，个人或单位设置诊所，均应按《诊所备案管理暂行办法》要求,填写并提交此表。
一、备案编号备案编号（以下简称“编号”）应与《诊所备案证》上编号一致。
按原卫生部印发《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）的规则进行编号（22位）。
其中，编号中反映卫生机构（组织）类别的代码（4位）新增五类，分别为D219普通诊所（备案）、D220口腔诊所（备案）、D221医疗美容诊所（备案）、D222中医（综合）诊所（备案）、D223中西医结合诊所（备案）。
二、项目填写说明（一）诊所名称。
应符合《医疗机构管理条例实施细贝I》关于医疗机构命名的要求。
（二）诊所地址。
为诊所所在的具体地址。
（三）设置单位名称。
单位有关资质证明登记的名称；个人设置诊所，不填写此项。
（四）设置单位资质证明。
包括事业单位法人证书、企业法人营业执照、企业法人证书和工商登记执照、社会和行业组织登记证书等证件名称及编号；个人设置诊所，不填写此项。
（五）设置人。
1个人设置诊所，填写个人信息；2,法人或者其他组织设置诊所，其代表人为设置人；3.两人以上合伙设置诊所，合伙人共同为设置人。
（六）诊所法定代表人。
按实际情况填写。
（七）诊所主要负责人。
按实际情况填写，如与诊所法定代表人为同一人，在该项目姓名下方填写“同诊所法定代表人（八）其他医师、护士、药学人员、医技人员按照实际在诊所执业的医务人员填写，也可另附页。
如无上述人员，在该项目姓名下方填写“无”。
（九）所有制形式。
1个人设置诊所，所有制形式为私人；2.单位设置诊所，所有制形式应与单位所有制形式一致。
（十）经营性质。
分为营利性、非营利性（政府办）和非营利性（非政府办）三类，按实际情况填写。
（十一）诊所类型。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
医疗美容主诊医师专业备案表
医疗机构名称：
医疗机构联系人：
医疗机构联系方式：
任城区卫生和计划生育局
办理须知
一、申请条件
《医疗美容服务管理办法》（卫生部令第19 号）第十一条：负责实施医疗美容项目的主诊医师必须同时具备下列条件：
（一）具有执业医师资格，经执业医师注册机关注册；
（二）具有从事相关临床学科工作经历。
其中，负责实施美容外科项目的应具有6 年以上从事“美容外科”或“整形外科”等相关专业临床工作经历；负责实施美容牙科项目的应具有5 年以上“牙科”或“口腔科”专业临床工作经历；负责实施美容中医科和美容皮肤科项目的应分别具有3 年以上从事“中医”专业和“皮肤病”专业临床工作经历；
（三）经过医疗美容专业培训或进修并合格，或已从事医疗美容临床工作1 年以上。
二、需提供的材料清单（所有复印件均需加盖单位公章）
1、《医疗美容主诊医师专业备案表》2 份；
2、医疗机构执业许可证副本复印件1 份；
3、备案医师身份证原件及复印件1 份；
4、《医师资格证书》原件及复印件1 份；
5、《医师执业证书》原件及复印件1 份；
6、医疗美容专业培训或进修合格证明原件及复印件1 份；
7、执业医疗机构出具的相关证明1 份（样件附后）。
三、填写要求
请用电脑打印或黑色碳素笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
医疗美容主诊医师专业备案表
美容外科专业□ 美容牙科专业□ 美容中医科专业口 美容皮肤科专业口
照片
负责备案的美容
专业
我单位XXX （医师资格证书编码:
医师执业证书编码：）年月曰-年
月日，在医院科从事工作，具
有
形外科/牙科/ 口腔科/中医/皮肤病）专业临床工作经历，于月日- 年月曰，在疗美容专
业培训/进修）并经月曰- 年
月日在临床工作年）。
特此证明。
年以上从事（美容外科/整年
医院进行（医考核合格（或
者：于年
医院科从事医疗美容。