妊娠期肝内胆汁淤积症诊断标准的解读
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DOI ： 10.13558/j.cnki.issn1672-3686.2014.05.017
作者单位 ：310006 产科 浙江杭州， 杭州市第一人民医院妇
内对其诊治流程也越来越规范化。 2011年中华医学 会 妇产科学分 会 产科学 组 的 专 家 们 制 定 了国内的 第一版ICP诊疗指南，提出ICP的诊断要点为：①起病 多在 妊娠晚期， 少数在 妊娠中期 ； ② 以皮肤瘙痒为 主要 症状 ； ③ 患者 全身情况 良 好 ，无明显消 化 道症 状 ； ④ 可伴肝功能异常， 主要 是血清 丙氨 酸 氨基转 移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、 中度 升高；⑤ 可伴血清总胆红素水平升高， 以直接胆红 素为主； ⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复 正常。 ⑦一般空腹检测母体血清甘胆酸水平升高≥ 10.75 μmol/L（ 正常值为5.61 μmol/L）或母体血清总 胆汁酸水平升高≥10 μmol/L[8]。 与RCOG相比较，国 内的标准较复杂，并且提高了甘胆酸及总胆汁酸 在 诊断ICP中的地位。 现将国内外有关ICP的诊断标准 解读如下。 1 皮肤瘙痒 ICP的皮肤瘙痒具有典型的特点： 多数为手心、 脚心瘙痒，之后表现为四肢、躯干瘙痒，夜间 瘙痒可 加重，最终可因全身皮肤剧烈 瘙痒而影响睡眠。 皮 肤瘙痒是ICP重要的临床表现， 也是早期发现ICP重 要 的临床 线索； 但是 又 不能 单凭 瘙痒症状 就 诊断 ICP， 且有无皮肤瘙痒以及皮肤瘙痒的时间长短，与 病情的严重程度无关[9]。 2 肝功能、总胆汁酸及甘胆酸 母体血清肝功能异常和 / 或总胆汁酸水平的 变 化是ICP的重要表现， 也是可靠的诊断依据之一[10]。 目前，瘙痒症状的发生与肝功能异常之间的关系尚 不清楚， 其发病机制可能是雌激素、 遗传及环境等 因素使肝脏对雌激素及其代谢产 物产生过强 反应， 导致肝脏窦状隙脂质膜流动性减少，Na+-K+-ATP酶 活性降低而产生胆汁淤积[11，12]。 孕妇有皮肤瘙痒，不 一定都会发 展为ICP。 对瘙痒 持续存在但肝功能正 常的孕妇，建议每1～2周复查肝功能。 ICP导致的肝 功能 损 害一 般 表现为 谷丙转氨酶 和 谷草转氨酶 水
儿的病死率[21]。 在国内，受独生子女政策及优生优育 政策的影响，ICP孕妇常常因惧怕ICP引起早产、羊水 粪染、胎儿窘迫、胎死宫内、死产等而选择提早终止 妊娠，反而增加了围生儿的发病率与死亡率。 因此， 严格掌握ICP的诊断标准具有重要的意义，在排除其 他病因的情况下，谨慎诊断ICP，正确估计ICP孕妇的 胎儿宫内安危[22]，选择适宜的终止妊娠时机。 4 产后修复诊断 建议对疑诊为ICP的孕妇在产后进行修复诊断。 一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48 h消退， 肝功能在分娩后4～6 周左右恢复正常。 根据ICP的 定义，在满足上述两个条件时，才能最终确诊为ICP。 RCOG指南指出ICP患者应至少产后10 d以后复查肝 功能，推荐ICP患者产后第6周复查肝功能，产后第 8 周进行门诊随访。 若肝功能异常在产 后6 周仍持续 存在，则需要排除潜在的肝、胆疾病。 国内第一版的 ICP诊疗指南中尚未提及对ICP患者产后的管理。 5 关于ICP的分度诊断 ICP生化指标异常程度与妊娠结局有很大关系。 总胆汁酸被认为与ICP的发 病最密切相关， 总胆汁 酸≥40 μmol/L预示胎儿结局不良[23]。 重度ICP可导致 死产的发生率显著上升[24]。 因此，对ICP进行分度诊 断及处理非常有必要，有利于预防不良 妊娠结局的 发生。 我国第一版ICP诊疗指南中提出了ICP可根据 生化指标及皮肤瘙痒的进行分度诊断。 但在临床操 作上存在以下困难：①皮肤瘙痒是种 主观性较强 的 不 适 症状，瘙痒程度轻重很 难区 分 及 量 化 ，实用性 不强。 并且还有刘翠等[9]研究发现有无皮肤瘙痒、皮 肤瘙痒时间长短对ICP围产 儿的结局均无影响。 ② 生化指标相对较客观， 更容易被产科医师接受，但 是至 今没发 现一 项单独 的指标可以 预 测 围产 儿不 良结局，独立成为ICP分度的标准。 Geenes等 [25]通过 对 甘胆酸、胆红素、 谷丙转氨酶 、总胆汁酸 4 项 生 化 指标的探讨发现，若单纯以甘胆酸＞正常 值10倍作 为重度ICP诊断标准，容易发生 医源性早产 ，与早产 相关的早产儿并发症也相应增多；若胆汁酸和胆红 素升高为重度ICP诊断标准，发现胆汁酸和胆红素升 高 与围产 儿并 发 症中的 新 生儿 黄疸 和胎儿生 长 受 限 有 关 ， 与 自 发 性 早产 、羊水胎 粪 和 新 生儿 窒息无 关。 刘兴会等[26]研究也发现轻度ICP孕妇仍有发生死 胎的可能。 故对于指南上提出的分度标准，每个分 度指标与ICP病情及胎儿 预后的关系仍有待进一 步 研究和探讨。
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全科医学临床与教育 2014 年 9 月 第 12 卷第 5 期 Clinical Education of General Practice Sep. 2014 ， Vol.12 ，No.5
14 雷文娟，何琴，余丽娟，等. 慢性铝过负荷对大鼠的肝损伤 作用[J].中国老年学杂志，2013， 33 （ 1） ： 105-107. 15 傅小彬. 不同妊娠时限肝内胆汁淤积发病的结局分析[J]. 安徽医学，2010，3 （ 7）：779-780. 16 周攀.妊娠期高血压疾病合并急性肾损伤9 例临床分析[J]. 中国妇幼保健， 2013， 28 （ 18） ： 3055-3056. 17 林艳丽，瞿卫，立彦，等.ICP妇女ＣＧ、ＡＬＴ和血脂的变化[J]. 放射免疫学杂志，2011，24 （ 3）：264-265. 18 王宝丽 . 妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局的影响 [J]. 陕 （ 10）：1449-1450. 西医学杂志，2007，36 19 王芬，康莉，朱桃花.４５２例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇羊 水性状 与 妊 娠 结 局 的 探 讨[J]. 中 国 妇 产 科 临 床 杂 志 ， 2010，11 （ 6）：436-439. 20 Saleh MM， Abdo KR. Consensus on the management of ob－ stetric cholestasis： National UK survey[J]. BJOG，2007，114 （ 1）： 99-103. 21 韩香，王文艳，张卫文，等.胆淤方配合西药治疗妊娠期肝 内胆汁淤积症124例[J].陕西中医，2013，34 （ 7）：772-773. 22 戴钟英.妊娠肝内胆汁淤积症[J].实用妇产科杂志，1987，2 （ 5）：283. 23 Glantz A， Marschall HU， Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy： Relationships between bile acid levels （ 2）： and fetal complication rates[J]. Hepatology， 2004， 40 467-474. 24 周 颖 ， 郁君 . 重度 妊娠期肝内胆汁淤积症患者 生 化指 标 改变与围产结局的关系[J]. 中华围产医学杂志， 2012， 15 （ 6）： 365-368. 25 Geenes V， Chappell LC， Seed PT， et al. Association of se－ vere intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes： a prospective population-based casecontrol study[J]. Hepatology， 2014， 59 （ 4）： 1482-1491. 26 刘 兴 会， 贺晶 . 重视 妊娠期肝内胆汁淤积症的 规范 化诊 治[J]. 中华妇产科杂志， 2011， 46 （ 5）： 321-323. （ 收稿日期 2014-01-15） （ 本文编辑 蔡华波）
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全科医学临床与教育 2014 年 9 月 第 12 卷第 5 期 Clinical Education of General Practice Sep. 2014 ， Vol.12 ，No.5
· 综
述 ·
Байду номын сангаас妊娠期肝内胆汁淤积症诊断标准的解读
余春风 鲁建央 王志华
妊娠期肝内胆汁淤积症 （ intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种妊娠特发性疾病，常发生于 妊娠中、晚期。 ICP临床特点是不明原因的皮肤瘙痒 和肝功能异常，但产后迅速消失或恢复正常。 严重 时患者可表现为黄疸或者凝血功能异常等临床表 征[1]。 研究表明，ICP 的发病有显著的家族性特征，并 且不同地域的发病率也有显著的差异[2]。 ICP发病机 制目前尚未十分明确，但从大量的临床观察、实验 室研究以及流行病学调查资料看， 可以认为ICP 与 雌激素升高、 孕妇免疫失调以及遗传因素有关[3，4]。 ICP对母体危害不大， 但易引发围产儿胎儿宫内窘 迫、早产、新生儿窒息及围产儿死亡等不良妊娠结 局。 文献报道证实大约有一半以上不明原因的胎儿 死亡是由ICP引起的[5]，容易造成早产、羊水粪染、胎 儿窘迫、胎死宫内、死产等不良妊娠结局 [6]。 2011年 英国皇家妇产科医师学院 （ royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG）修订了第二版 ICP 诊 疗指南，其诊断标准为：孕期出现其他原因无法解 释的皮肤瘙痒和肝功能异常，伴或不伴总胆汁酸的 升高，而分娩后瘙痒症状消失、肝功能恢复正常，排 除其他皮肤疾病和肝胆系统疾病后即可诊断为 ICP。 该指南特别强调：即使母体血清总胆汁酸水平 正常，但肝功能异常，排除其他病因后，也可诊断为 ICP[7]。 但RCOG指南中并未提及甘胆酸对诊断ICP的 作用。 ICP的发病率有地域差异，我国的四川、重庆以 及长江三角洲是ICP的高发地区 。 随着产科医师对 ICP越来越重视，ICP日益成为产科的研究热点之一。 各地文献报道的ICP发病率高低不一， 排除ICP发病 的地域因素外，可能也与每个临床医师 采用的诊断 标准有关。 为了进一步改善ICP孕妇胎儿的预后，国
全科医学临床与教育 2014 年 9 月 第 12 卷第 5 期 Clinical Education of General Practice Sep. 2014 ， Vol.12 ，No.5
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平轻至中度升高，升高程度为正常水平的2～10倍； 部分 ICP 患者血清总胆红素也会轻至中度升高，但 ICP患者血清总胆红素很少超过100 μmol/L，且不会 随着妊娠进展持续升高[13]。 同时和胆汁一同进入羊 水的还有胆红素 [14]，胆红素本身具有一定的细胞毒 性， 但和胆汁酸作用后其细胞毒性得到了放大，并 且可协同胆汁酸的毒性，最终导致胎儿损害。 ICP孕 妇体内的胆红素和胆汁酸含量高，能够刺激脐血管 痉挛收缩，造成胎儿缺血、缺氧[15]。 另外高浓度的胆 汁酸引发胎盘血管发生痉挛，从而增加了血液运输 阻力，导致胎儿的血液灌注量降低，氧气交换能力 下降[16]，这可能是ICP孕妇容易出现宫内死胎的机制 之一。 也有文献提出ICP胎儿高水平胆汁酸会使胎 儿的结肠运动受到刺激，导致胎粪排出增加，以致 羊水粪感染率大大增加 [17]，羊水受胎粪污染后其胆 汁酸水平会大幅增高，从而引起胎儿体内氧自由基 大量释放，导致血管痉挛收缩、脐血流量明显减少， 最终引起胎儿急性缺氧，引起胎儿呼吸窘迫[18，19]。 有研究表明，ICP孕妇血清总胆汁酸水平显著增 高，可增至同孕龄正常孕妇的5～8 倍，甚至更高，并 随病情严重程度而上升，且常先于瘙痒症状和其他 实验室检查改变，是诊断ICP的敏感指标[13]。 目前，国 内临床上主要测定总胆汁酸和甘胆酸，总胆汁酸主 要用于评估ICP的病情严重程度， 而甘胆酸主要作 为筛查和随访的指标。 国内第一版ICP诊疗指南认为 空腹 检测 母 体血清甘胆酸水平升高 ≥10.75 μmol/L 或总胆汁酸水平升高 ≥10 μmol/L， 可疑诊 ICP。 而 RCOG指南指出，ICP可伴或不伴总胆汁酸的升高，并 且没有将甘胆酸作为临床上诊断ICP的常用检测指 标。 关于国内外甘胆酸的临床应用差异，可能与不同 医疗体系下的医学经济学等多种因素有关。 3 排除性诊断 ICP的诊断共识 是基于用其他原因无法解释的 皮肤瘙痒和肝功能异常，应在排除皮肤及其他肝脏 疾病后才可 疑诊为ICP。 但是，ICP的排除性诊断流 程并没有得到完全地普及。 英 国的一项调 查显示， 全国208家母婴中 心里，只有约 8％～38％的产科医 师和助产士认为对疑诊ICP的孕妇需常规进 行肝炎 病毒标志物、 肝脏超声和自身免疫性疾 病的筛查， 多数产科医师 和 助产士认 为上 述 检查 只在谷丙转 氨酶、谷草转氨酶或总胆红素进行 性升高时 才有必 要进行筛查[20]。 目前，国内外学者多认为对ICP孕妇 一般选择在38周以前终止妊娠，这 样能够降低 围生
作者单位 ：310006 产科 浙江杭州， 杭州市第一人民医院妇
内对其诊治流程也越来越规范化。 2011年中华医学 会 妇产科学分 会 产科学 组 的 专 家 们 制 定 了国内的 第一版ICP诊疗指南，提出ICP的诊断要点为：①起病 多在 妊娠晚期， 少数在 妊娠中期 ； ② 以皮肤瘙痒为 主要 症状 ； ③ 患者 全身情况 良 好 ，无明显消 化 道症 状 ； ④ 可伴肝功能异常， 主要 是血清 丙氨 酸 氨基转 移酶和天冬氨酸氨基转移酶水平轻、 中度 升高；⑤ 可伴血清总胆红素水平升高， 以直接胆红 素为主； ⑥分娩后瘙痒及黄疸迅速消退，肝功能也迅速恢复 正常。 ⑦一般空腹检测母体血清甘胆酸水平升高≥ 10.75 μmol/L（ 正常值为5.61 μmol/L）或母体血清总 胆汁酸水平升高≥10 μmol/L[8]。 与RCOG相比较，国 内的标准较复杂，并且提高了甘胆酸及总胆汁酸 在 诊断ICP中的地位。 现将国内外有关ICP的诊断标准 解读如下。 1 皮肤瘙痒 ICP的皮肤瘙痒具有典型的特点： 多数为手心、 脚心瘙痒，之后表现为四肢、躯干瘙痒，夜间 瘙痒可 加重，最终可因全身皮肤剧烈 瘙痒而影响睡眠。 皮 肤瘙痒是ICP重要的临床表现， 也是早期发现ICP重 要 的临床 线索； 但是 又 不能 单凭 瘙痒症状 就 诊断 ICP， 且有无皮肤瘙痒以及皮肤瘙痒的时间长短，与 病情的严重程度无关[9]。 2 肝功能、总胆汁酸及甘胆酸 母体血清肝功能异常和 / 或总胆汁酸水平的 变 化是ICP的重要表现， 也是可靠的诊断依据之一[10]。 目前，瘙痒症状的发生与肝功能异常之间的关系尚 不清楚， 其发病机制可能是雌激素、 遗传及环境等 因素使肝脏对雌激素及其代谢产 物产生过强 反应， 导致肝脏窦状隙脂质膜流动性减少，Na+-K+-ATP酶 活性降低而产生胆汁淤积[11，12]。 孕妇有皮肤瘙痒，不 一定都会发 展为ICP。 对瘙痒 持续存在但肝功能正 常的孕妇，建议每1～2周复查肝功能。 ICP导致的肝 功能 损 害一 般 表现为 谷丙转氨酶 和 谷草转氨酶 水
儿的病死率[21]。 在国内，受独生子女政策及优生优育 政策的影响，ICP孕妇常常因惧怕ICP引起早产、羊水 粪染、胎儿窘迫、胎死宫内、死产等而选择提早终止 妊娠，反而增加了围生儿的发病率与死亡率。 因此， 严格掌握ICP的诊断标准具有重要的意义，在排除其 他病因的情况下，谨慎诊断ICP，正确估计ICP孕妇的 胎儿宫内安危[22]，选择适宜的终止妊娠时机。 4 产后修复诊断 建议对疑诊为ICP的孕妇在产后进行修复诊断。 一般情况下，皮肤瘙痒一般在分娩后24～48 h消退， 肝功能在分娩后4～6 周左右恢复正常。 根据ICP的 定义，在满足上述两个条件时，才能最终确诊为ICP。 RCOG指南指出ICP患者应至少产后10 d以后复查肝 功能，推荐ICP患者产后第6周复查肝功能，产后第 8 周进行门诊随访。 若肝功能异常在产 后6 周仍持续 存在，则需要排除潜在的肝、胆疾病。 国内第一版的 ICP诊疗指南中尚未提及对ICP患者产后的管理。 5 关于ICP的分度诊断 ICP生化指标异常程度与妊娠结局有很大关系。 总胆汁酸被认为与ICP的发 病最密切相关， 总胆汁 酸≥40 μmol/L预示胎儿结局不良[23]。 重度ICP可导致 死产的发生率显著上升[24]。 因此，对ICP进行分度诊 断及处理非常有必要，有利于预防不良 妊娠结局的 发生。 我国第一版ICP诊疗指南中提出了ICP可根据 生化指标及皮肤瘙痒的进行分度诊断。 但在临床操 作上存在以下困难：①皮肤瘙痒是种 主观性较强 的 不 适 症状，瘙痒程度轻重很 难区 分 及 量 化 ，实用性 不强。 并且还有刘翠等[9]研究发现有无皮肤瘙痒、皮 肤瘙痒时间长短对ICP围产 儿的结局均无影响。 ② 生化指标相对较客观， 更容易被产科医师接受，但 是至 今没发 现一 项单独 的指标可以 预 测 围产 儿不 良结局，独立成为ICP分度的标准。 Geenes等 [25]通过 对 甘胆酸、胆红素、 谷丙转氨酶 、总胆汁酸 4 项 生 化 指标的探讨发现，若单纯以甘胆酸＞正常 值10倍作 为重度ICP诊断标准，容易发生 医源性早产 ，与早产 相关的早产儿并发症也相应增多；若胆汁酸和胆红 素升高为重度ICP诊断标准，发现胆汁酸和胆红素升 高 与围产 儿并 发 症中的 新 生儿 黄疸 和胎儿生 长 受 限 有 关 ， 与 自 发 性 早产 、羊水胎 粪 和 新 生儿 窒息无 关。 刘兴会等[26]研究也发现轻度ICP孕妇仍有发生死 胎的可能。 故对于指南上提出的分度标准，每个分 度指标与ICP病情及胎儿 预后的关系仍有待进一 步 研究和探讨。
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全科医学临床与教育 2014 年 9 月 第 12 卷第 5 期 Clinical Education of General Practice Sep. 2014 ， Vol.12 ，No.5
14 雷文娟，何琴，余丽娟，等. 慢性铝过负荷对大鼠的肝损伤 作用[J].中国老年学杂志，2013， 33 （ 1） ： 105-107. 15 傅小彬. 不同妊娠时限肝内胆汁淤积发病的结局分析[J]. 安徽医学，2010，3 （ 7）：779-780. 16 周攀.妊娠期高血压疾病合并急性肾损伤9 例临床分析[J]. 中国妇幼保健， 2013， 28 （ 18） ： 3055-3056. 17 林艳丽，瞿卫，立彦，等.ICP妇女ＣＧ、ＡＬＴ和血脂的变化[J]. 放射免疫学杂志，2011，24 （ 3）：264-265. 18 王宝丽 . 妊娠期肝内胆汁淤积症对妊娠结局的影响 [J]. 陕 （ 10）：1449-1450. 西医学杂志，2007，36 19 王芬，康莉，朱桃花.４５２例妊娠期肝内胆汁淤积症孕妇羊 水性状 与 妊 娠 结 局 的 探 讨[J]. 中 国 妇 产 科 临 床 杂 志 ， 2010，11 （ 6）：436-439. 20 Saleh MM， Abdo KR. Consensus on the management of ob－ stetric cholestasis： National UK survey[J]. BJOG，2007，114 （ 1）： 99-103. 21 韩香，王文艳，张卫文，等.胆淤方配合西药治疗妊娠期肝 内胆汁淤积症124例[J].陕西中医，2013，34 （ 7）：772-773. 22 戴钟英.妊娠肝内胆汁淤积症[J].实用妇产科杂志，1987，2 （ 5）：283. 23 Glantz A， Marschall HU， Mattsson LA. Intrahepatic cholestasis of pregnancy： Relationships between bile acid levels （ 2）： and fetal complication rates[J]. Hepatology， 2004， 40 467-474. 24 周 颖 ， 郁君 . 重度 妊娠期肝内胆汁淤积症患者 生 化指 标 改变与围产结局的关系[J]. 中华围产医学杂志， 2012， 15 （ 6）： 365-368. 25 Geenes V， Chappell LC， Seed PT， et al. Association of se－ vere intrahepatic cholestasis of pregnancy with adverse pregnancy outcomes： a prospective population-based casecontrol study[J]. Hepatology， 2014， 59 （ 4）： 1482-1491. 26 刘 兴 会， 贺晶 . 重视 妊娠期肝内胆汁淤积症的 规范 化诊 治[J]. 中华妇产科杂志， 2011， 46 （ 5）： 321-323. （ 收稿日期 2014-01-15） （ 本文编辑 蔡华波）
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余春风 鲁建央 王志华
妊娠期肝内胆汁淤积症 （ intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是一种妊娠特发性疾病，常发生于 妊娠中、晚期。 ICP临床特点是不明原因的皮肤瘙痒 和肝功能异常，但产后迅速消失或恢复正常。 严重 时患者可表现为黄疸或者凝血功能异常等临床表 征[1]。 研究表明，ICP 的发病有显著的家族性特征，并 且不同地域的发病率也有显著的差异[2]。 ICP发病机 制目前尚未十分明确，但从大量的临床观察、实验 室研究以及流行病学调查资料看， 可以认为ICP 与 雌激素升高、 孕妇免疫失调以及遗传因素有关[3，4]。 ICP对母体危害不大， 但易引发围产儿胎儿宫内窘 迫、早产、新生儿窒息及围产儿死亡等不良妊娠结 局。 文献报道证实大约有一半以上不明原因的胎儿 死亡是由ICP引起的[5]，容易造成早产、羊水粪染、胎 儿窘迫、胎死宫内、死产等不良妊娠结局 [6]。 2011年 英国皇家妇产科医师学院 （ royal college of obstetricians and gynaecologists，RCOG）修订了第二版 ICP 诊 疗指南，其诊断标准为：孕期出现其他原因无法解 释的皮肤瘙痒和肝功能异常，伴或不伴总胆汁酸的 升高，而分娩后瘙痒症状消失、肝功能恢复正常，排 除其他皮肤疾病和肝胆系统疾病后即可诊断为 ICP。 该指南特别强调：即使母体血清总胆汁酸水平 正常，但肝功能异常，排除其他病因后，也可诊断为 ICP[7]。 但RCOG指南中并未提及甘胆酸对诊断ICP的 作用。 ICP的发病率有地域差异，我国的四川、重庆以 及长江三角洲是ICP的高发地区 。 随着产科医师对 ICP越来越重视，ICP日益成为产科的研究热点之一。 各地文献报道的ICP发病率高低不一， 排除ICP发病 的地域因素外，可能也与每个临床医师 采用的诊断 标准有关。 为了进一步改善ICP孕妇胎儿的预后，国
全科医学临床与教育 2014 年 9 月 第 12 卷第 5 期 Clinical Education of General Practice Sep. 2014 ， Vol.12 ，No.5
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平轻至中度升高，升高程度为正常水平的2～10倍； 部分 ICP 患者血清总胆红素也会轻至中度升高，但 ICP患者血清总胆红素很少超过100 μmol/L，且不会 随着妊娠进展持续升高[13]。 同时和胆汁一同进入羊 水的还有胆红素 [14]，胆红素本身具有一定的细胞毒 性， 但和胆汁酸作用后其细胞毒性得到了放大，并 且可协同胆汁酸的毒性，最终导致胎儿损害。 ICP孕 妇体内的胆红素和胆汁酸含量高，能够刺激脐血管 痉挛收缩，造成胎儿缺血、缺氧[15]。 另外高浓度的胆 汁酸引发胎盘血管发生痉挛，从而增加了血液运输 阻力，导致胎儿的血液灌注量降低，氧气交换能力 下降[16]，这可能是ICP孕妇容易出现宫内死胎的机制 之一。 也有文献提出ICP胎儿高水平胆汁酸会使胎 儿的结肠运动受到刺激，导致胎粪排出增加，以致 羊水粪感染率大大增加 [17]，羊水受胎粪污染后其胆 汁酸水平会大幅增高，从而引起胎儿体内氧自由基 大量释放，导致血管痉挛收缩、脐血流量明显减少， 最终引起胎儿急性缺氧，引起胎儿呼吸窘迫[18，19]。 有研究表明，ICP孕妇血清总胆汁酸水平显著增 高，可增至同孕龄正常孕妇的5～8 倍，甚至更高，并 随病情严重程度而上升，且常先于瘙痒症状和其他 实验室检查改变，是诊断ICP的敏感指标[13]。 目前，国 内临床上主要测定总胆汁酸和甘胆酸，总胆汁酸主 要用于评估ICP的病情严重程度， 而甘胆酸主要作 为筛查和随访的指标。 国内第一版ICP诊疗指南认为 空腹 检测 母 体血清甘胆酸水平升高 ≥10.75 μmol/L 或总胆汁酸水平升高 ≥10 μmol/L， 可疑诊 ICP。 而 RCOG指南指出，ICP可伴或不伴总胆汁酸的升高，并 且没有将甘胆酸作为临床上诊断ICP的常用检测指 标。 关于国内外甘胆酸的临床应用差异，可能与不同 医疗体系下的医学经济学等多种因素有关。 3 排除性诊断 ICP的诊断共识 是基于用其他原因无法解释的 皮肤瘙痒和肝功能异常，应在排除皮肤及其他肝脏 疾病后才可 疑诊为ICP。 但是，ICP的排除性诊断流 程并没有得到完全地普及。 英 国的一项调 查显示， 全国208家母婴中 心里，只有约 8％～38％的产科医 师和助产士认为对疑诊ICP的孕妇需常规进 行肝炎 病毒标志物、 肝脏超声和自身免疫性疾 病的筛查， 多数产科医师 和 助产士认 为上 述 检查 只在谷丙转 氨酶、谷草转氨酶或总胆红素进行 性升高时 才有必 要进行筛查[20]。 目前，国内外学者多认为对ICP孕妇 一般选择在38周以前终止妊娠，这 样能够降低 围生