2019医院感染目标性监测规程
ICU医院感染目标性监测标准操作规程
一、监测对象被监测患者必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的想者；与ICU感染率汁算有关的感染必须是发生在ICU,即想者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转岀ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU B期。
二、监测方法1.前期准备工作：监测开始前向微生物室及ICU主任说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对被监测科室和参与监测的医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。
2.医院感染监测方法：2.1医院感染专职人员每日到被监测ICU跟踪观察监测患者，重点观察使用某些高危器械的情况、医院感染发生情况、病原微生物的送检情况以及抗菌药物的使用情况。
2.2医院感染病例发现方法：医院感染专职人员应持续观察每位ICU监测患者（患者转出后继续跟踪调查48小时），查看病情记录、检验报告、护理记录、体温单等，向医生、护士了解患者情况，重点关注留巻中心静脉导管、导尿管和使用呼吸机的患者，并在此基础上做好或检查以下表格的登记工作。
①ICU患者发生感染时填写“医院感染病例登记表”（见附件l）o②每周根据“ICU监测患者临床病情分类标准及分值”（见附件3）对正住在ICU患者进行临床病情等级评妃，并记录于“月度ICU患者各危险等级人数表”（见附件4）③定期检查“ICU患者日志”（见附件2）登记情况，避免遗漏。
2.3ICU护士每日晨8时（或午夜12时）登记“ICU患者日志”（见附件2）；密切观察患者病情变化。
2.4ICU医生掌握正确使用导管指征、方法；在发生或怀疑感染时及时留送微生物标本，并选择合理的治疗方案。
3.监测资料的整理、汇总及分析数据资料的整理、汇总及分析应专人负责，每日核实数据资料，如发现数拯缺失，及时查找原因, 并采取措施，逐步完善监测方法：每3个月对监测指标进行汇总小结，以便发现问题，不断提髙数据收集的准确性。
汇总分析应包括如下监测数据指标：（1）器械使用率；尿道插管患者日数。
2019年医院感染监测计划
2019年医院感染监测计划按照国家相关规范要求，依据科室主要疾病特点、重点环节、重点人群及危险因素的分布等将临床科室的感染风险进行评估，分为高危、中危、低危科室，制定了2019年医院感染监测计划及管理目标，监测频次也有所区别。
采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险，提高风险防范能力。
（一）医院感染管理部负责定期对全院各相关科室进行环境卫生学监测包括对空气、物体表面、医护人员手、消毒液、无菌物品和无菌消毒液等，做好相关记录。
针对全院临床、医技科室众多，有重点、有层次的开展监测工作，开展空气、物体表面、医务人员手等项目监测，严格采样，严格管理。
监测频次有所区别：每月对Ⅰ类环境的层流洁净手术室等进行环境卫生学监测；每月对供应室的灭菌器械灭菌效果、血液透析室净化系统监测（由我院设备科负责）、环境卫生学监测。
每季度对Ⅱ类环境的普通(门诊)手术室、产房、重症监护病房、供应室无菌区，Ⅲ类环境（儿科病房、母婴同室、妇科检查室、人流室、注射室、治疗室、换药室、消毒供应中心、血液透析中心、急诊室、化验室、各类普通病房、感染性疾病门诊及其病房）等重点部门进行环境卫生学监测。
监测频次及采样时间见环境卫生学检测计划表。
（二）检验科应配合医院感染管理科做好消毒、灭菌效果监测工作。
医院感染管理科每月检查一次供应室的高压消毒灭菌工作，每月对全院重点科室和重点部门消毒、灭菌效果进行监测，每季度对其他普通科室进行轮流抽样监测。
消毒灭菌效果监测率必须达到100%。
不合格物品不能进入临床科室及有关部门使用，做好相关记录，按期存档。
（三）凡接触完整皮肤、粘膜医疗用品应进行消毒。
消毒后的各种物品应每季度进行检测，细菌总数不高于20cfu/g，不得检出致病微生物。
凡进入人体组织、器官或接触破损皮肤、破损粘膜的医疗用品必须灭菌。
灭菌后的各种物品应每个月进行检测，不得检出任何致病微生物。
（四）血液净化系统必须每月进行检测，检测样品包括入、出透析器的透析液，透析器入口液的细菌总数不得超过200cfu/ml，透析器出口液的细菌总数不得超过200cfu/ml，并不得检出致病微生物。
2019年医院感染监测计划
监测项目
院感病例的监测
多耐的监测
围术期用药的监测手术切口感染的监测清洁消毒隔离监测环境卫生学监测
手卫生监测
病原微生物监测
三个导管的监测
现患率调查2019 年医院感染监测计划
监测频率要求
随院感病例
漏报
时爆发
每月病原学送检率
每月多耐检出率
随时防控措施落实率
每月抽取相应手术病例
前瞻性监测所有手术病例
每月监测
使用中消毒剂每季度监测
灭菌剂每月监测
物表和手微生物每季度监测
重点部门空气每季度监测每
月监测，每季度统计依从
性和手销量
每月反馈，每季度统计
随时监测，每季度统计
每年
监测部门
临床科室
临床科室和微生物室
手术科室
手术科室
医院所有临床和医技科室
医院各部门
临床和医技科室
临床科室
ICU
住院部各科室
使用中消毒剂浓度监测每月随时抽查所有使用消毒剂的部门消毒药械的监测所有消毒药械的准入药剂科和器械科医疗废物的管理监测每月随时医疗废物产生部门医用织物监测每月随时抽样医用织物存放间。
2019年医院感染监测计划
2019年医院感染监测计划2019年医院感染监测计划1. 引言本文档旨在制定2019年度医院感染监测计划，确保医院能够对感染疾病的发生进行有效的监测和预防措施的实施。
本计划将包括感染监测的目标、方法、责任分工、数据收集分析以及监测结果的反馈与应对措施等内容。
2. 目标和范围2.1 目标制定医院感染监测计划的目标是：- 确保医院内感染的及时监测和报告。
- 评估感染控制措施的有效性。
- 提供有效的数据支持，以便制定和改进感染控制策略。
2.2 范围本计划将对医院内的所有感染源进行监测，包括但不限于：- 医疗设施内的常见感染源。
- 医疗程序和操作可能导致的感染。
- 患者在住院期间可能感染的病原体。
3. 方法3.1 数据收集为了监测医院内的感染情况，将采取以下数据收集方法：- 首先，建立感染信息登记系统，医院所有感染病例需及时登记，包括病原体、发生部位、感染途径等信息。
- 另外，将制定感染病例报告表，确保医院内所有感染数据的统一收集和汇总。
3.2 数据分析根据收集的感染数据，将进行以下分析：- 针对每一类感染源，统计感染发生率、持续时间等指标，以便评估其危险性。
- 进行时段性分析，比较不同时间段感染发生率的变化趋势。
- 对感染发生的相关因素进行分析，以便找出影响感染发生的主要因素。
4. 责任分工4.1 感染控制团队将成立一个专门的感染控制团队，由以下成员组成：- 医院管理者- 医院感染专家- 医院科室的代表（例如，感染科、护理部等）4.2 责任分工- 医院管理者负责确保感染控制策略的执行，并提供所需的资源和支持。
- 医院感染专家负责指导感染控制团队的工作，并提供相关培训和指导。
- 医院科室的代表负责在各自的科室推行感染控制策略，并报告感染情况。
5. 监测结果的反馈与应对措施根据感染监测结果，将采取以下反馈与应对措施：- 定期向医院管理者报告感染发生情况，并提出相应的改进建议。
- 对感染高发科室进行重点监测和培训，以提高感染控制的效果。
医院感染目标性监测
1.从切口深部引流或穿刺出脓液，但脓液不是来自器官/腔隙部分。
2.切口深部组织自行裂开或者由外科医师开放的切口。同时，患者
具有感染的症状或者体征，包括局部发热，肿胀及疼痛。
3.经直接检查、再次手术探查、病理学或者影像学检查，发现切口 深部组织脓肿或者其他感染证据。
同时累及切口浅部组织和深部组织的感染归为切口深部组织感染； 经切口引流所致器官/腔隙感染，无须再次手术归为深部组织感染。
湘雅医院---
北京市---
手术部位感染监测
------监测内容
基本资料
监测月份、住院号、科室、床号、姓名、年龄、调查日期、疾病诊断、 切口类型（清洁切口、清洁-污染切、污染切口、感染切口）。
手术资料
手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分标准，包括手术 持续时间、手术切口清洁度分类、美国麻醉协会（ASA）评分、围手 术期抗菌药物使用情况、手术医师。
3
2/40
5/50
危险指数为3的感染专率，医生甲5.00%（2/40），医生乙10.00%（5/50）
平均危险指数 平均危险指数=
∑危险指数等级×手术例 手术例数总和
医生甲平均危险指数等级= （0 ×10）+（1 ×20）+（2 ×30）+ （3 × 40）
10+20+30+40
=
200 100
器官/腔隙感染
无植入物者手术后30天以内、有植入物者手术后1年以内发生的累
及术中解剖部位（如器官或者腔隙）的感染，并符合下列条件之一：
1.
器官或者腔隙穿刺引流或穿刺出脓液。
2.从器官或者腔隙的分泌物或组织中培养分离出致病菌。 3.经直接检查、再次手术、病理学或者影像学检查，发现器官或者
2019年医院感染监测计划
消毒药械的监测
所有消毒药械的准入
药剂科和器械科
医疗废物的管理监测
每月随时
医疗废物产生部门
医用织物监测
每月随时抽样
医用织物存放间
2019年医院感染监测计划
监测项目
监测频率要求
监测部门
院感病例的监测
随
时
院感病例
临床科室
漏报
爆发
多耐的监测
每月
病原学送检率
临床科室和微生物室
每月
多耐检出率
随时
防控措施落实率围术期用Leabharlann 的监测每月抽取相应手术病例
手术科室
手术切口感染的监测
前瞻性监测所有手术病例
手术科室
清洁消毒隔离监测
每月监测
医院所有临床和医技科室
环境卫生学监测
使用中消毒剂每季度监测
医院各部门
灭菌剂每月监测
物表和手微生物每季度监测
重点部门空气每季度监测
手卫生监测
每月监测，每季度统计依从性和手销量
临床和医技科室
病原微生物监测
每月反馈，每季度统计
临床科室
三个导管的监测
随时监测，每季度统计
ICU
现患率调查
每年
住院部各科室
使用中消毒剂浓度监测
每月随时抽查
7.医院感染目标性监测制度（★）
7.医院感染目标性监测制度（★）第一篇：7.医院感染目标性监测制度医院感染目标性监测制度目的1.1 确立医院目前影响环境安全、医疗、护理安全最重要的项目。
1.2 向医务人员和病人反馈治疗、操作的危险性。
1.3 评价感染预防控制措施的效果、效益。
2 范围2.1 尿路置管相关性感染（插管/留置尿管）、血管相关性感染、手术部位相关感染，呼吸机相关性感染。
2.2 循环使用的高危物品（如手术器械、宫腔镜、腹腔镜）清洗、消毒灭菌效果。
2.3 职业暴露。
2.4 医疗废弃物的处理。
2.5 具有流行病学意义的传染病、多重耐药菌株等的监控。
3 定义3.1目标性监测：对监测事件确定明确的目标，然后开展监测工作以达到既定的目标。
4 标准4.1 每项目标性监测时间不得少于6个月。
4.2 每项目标性监测完毕有监测评估。
4.3 尿路置管、静脉留置针、手术部位、使用呼吸机的感染观察，一律从产生该类操作的48小时后计算。
4.4 要求各临床科室每天填写使用《尿道插管、外周静脉插管、呼吸机相关感染监测日志》，次月5日前报院感办，若确认患者已发生院内感染，确诊2小时立即报告院感办。
4.5 院感办负责收集汇总资料，对发生感染的患者案例应PDCA查找原因，查找感染原因，制定改进措施，并监督措施的执行情况进行效果评价。
4.6 医院感染管理委员会对目标性监测项目进行检查监督，院感办负责报告目标性监测进展。
4.7 在监测中一旦发现严重事件，相关部门/科室及时上报院感办或医院感染管理委员会，院感办及时与相关职能部门通报，共同制订预防和控制措施。
第二篇：ICU医院感染目标性监测SOPICU医院感染目标性监测SOP一、监测对象被监测对象为入住ICU满48h的患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU，即患者住进ICU时，该感染不存在也不处于潜伏期，患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染，感染日期为转出ICU日期。
二、监测方法（一）前期准备工作：监测开始前向微生物室、ICU主任及护士长说明监测的意义和方法，取得支持与配合；对ICU医务人员进行相关培训，使其掌握正确的监测方法。
2019年医院感染监测计划
（2）当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测。
（3）由院感专职人员、科室人员配合监测，结果院感科分析存档。
灭菌消毒物品效果监测
采样时间：灭菌消毒后物品
口腔科手机应在环境洁净度10000级下的局部洁净度100级的单向流空气区域内或隔离系统中，将每支手机分别置于含20mL～25mL
（1）物理监测法：每次灭菌应连续监测并记录每个灭菌周期的临界参数如舱内压、温度、等离子
电源输出功率和灭菌时间等灭菌参数。灭菌参数应符合灭菌器的使用说明或操作手册的要求。
（2）可对过氧化氢浓度进行监测。
（3）化学监测法：每个灭菌物品包外应使用包外化学指示物，作为灭菌过程的标志；每包内最难
菌位置应放置包内化学指示物，通过观察其颜色变化，判定其是否达到灭菌合格要求。
采样方法：用9cm直径普通营养琼脂平板在采样点暴露5min-30min（根据不同科室设置时间）后送检培养。
（1）手术室、ICU室、产房、血透室、胃镜室、口腔科、消毒供应中心每季监测一次。
（2）当怀疑医院感染与环境有关，随时监测。
(3)每季由感染专职人员、科室人员配合监测，结果院感科分析存档。
物体表面监测
（每季度监测一次；由院感专职人员、科室人员配合监测，结果院感科分析存档
空气监测
采样时间：消毒处理后与进行医疗活动之前；
采样高度：与地面垂直高度80-150cm；
布点方法：室内面积≤30m²，设一条对角线上取3点，即中心一点、两端各距墙1m处各取一点；室内面积＞30 m²，设东、南、西、北、中5点，其中东、南、西、北点均墙1m。
监测项目
采样方法
监测时间、监测科室
压力蒸汽灭菌器
参照《清洗消毒及灭菌效果监测标准》
医院感染卫生学监测操作规程精选全文
可编辑修改精选全文完整版医院感染卫生学监测操作规程1.医疗器械灭菌效果监测1.1 采样时间：在灭菌处理后，存放有效期内采样。
1.2 无菌检验(无菌检验是指检查经灭菌的敷料、缝线、一次性使用的医疗用品、无菌器械以及适合于无菌间查的其它品种是否无菌的一种方法。
).无菌检验应在洁净度为100级单向流空气区域内进行，应严格遵守无菌操作，避免微生物污染；对单向流空气区域及工作台面，必须进行洁净度验证。
1.3无菌检验前准备1.3.1 洗脱液与培养基无菌性试验：无菌试验前3d，于需-厌氧培养基与霉菌培养基内各接种1ml洗脱液，分别置30℃-35℃与20℃-25℃培养72h，应无菌生长。
1.3.2阳性对照管菌液制备：1.3.2.1 在试验前一天取金黄色葡萄球菌[CMCC（B）26003]的普通琼脂斜面新鲜培养物，接种1环至需-厌氧培养基内，在30℃-35℃培养16h-18h后，用0.9%无菌氧化钠溶液稀释至10cfu/ml-100cfu/ml；1.3.2.2取生孢梭菌[CMCC（B）64941]的需氧菌、厌氧菌培养基新鲜培养物1接种环种于相同培养基内，于30℃-35℃培养18h-24h后，用0.9%无菌氧化钠溶液稀释至10cfu/ml-100cfu/ml;1.3.2.3 取白色念珠菌[CMCC（F）98001]真菌琼脂培养基斜面新鲜培养物1接种环于相同培养基内，于20℃-25℃培养24h后，用0.9%无菌氧化钠溶液稀释至10cfu/ml-100cfu/ml。
1.4无菌操作：取缝合针、针头、刀片等小件医疗器械5件直接浸入6管需-厌氧培养管（其中一管作阳性对照）与4管霉菌培养管。
培养基用量为15ml/管。
1.4.1 取5付注射器，在5ml洗脱液中反复抽吸5次，洗下管内细菌，混合后接种需-厌氧菌培养管（共6管，其中1管作阳性对照）与霉菌培养管（共4管）。
接种量：1ml注射器为0.5 ml，2ml注射器为1ml，5ml-10ml注射器为2ml，20ml-50ml注射器为5ml ，培养基用量：接种量为2ml以下为15ml/管，接种量5ml为40ml/管。
医院感染目标性监测计划
医院感染目标性监测计划一、监测背景医院感染是当前医疗领域面临的一个重要问题，它不仅会影响患者的治疗效果和康复进程，还可能导致医疗费用的增加，甚至危及患者的生命安全。
为了有效地预防和控制医院感染的发生，提高医疗质量，保障患者的安全，我们制定了本医院感染目标性监测计划。
二、监测目的1、了解医院感染的发病情况和流行趋势，为制定预防和控制措施提供依据。
2、发现医院感染管理工作中的薄弱环节，及时采取干预措施，降低医院感染的发生率。
3、评价医院感染预防和控制措施的效果，不断完善感染防控体系。
4、促进医务人员对医院感染防控工作的重视，提高感染防控意识和技能。
三、监测内容1、医院感染发病率监测对住院患者进行医院感染发病率的监测，包括不同科室、不同疾病、不同年龄组患者的感染发生率。
统计医院感染的部位分布，如呼吸系统、泌尿系统、手术切口等。
2、医院感染病原体监测对医院感染患者的病原体进行检测和鉴定，了解病原体的种类、耐药情况及变迁趋势。
重点监测多重耐药菌（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、耐万古霉素肠球菌、产超广谱β内酰胺酶细菌等）的感染情况。
3、医院感染危险因素监测监测患者的基础疾病、侵入性操作（如导尿、插管、手术等）、抗菌药物使用情况等可能导致医院感染的危险因素。
分析危险因素与医院感染发生之间的关系，为制定针对性的防控措施提供依据。
4、医院环境和医疗器械卫生学监测定期对医院的环境（如病房空气、物体表面、医务人员手等）进行卫生学监测，确保环境清洁卫生。
对医疗器械（如消毒后的内镜、灭菌后的手术器械等）进行消毒灭菌效果监测，保证医疗器械的安全使用。
四、监测方法1、主动监测医务人员在日常诊疗工作中，对患者进行主动观察和询问，及时发现医院感染病例。
感染控制专职人员定期到病房进行巡视，查阅病历，与医务人员沟通，收集医院感染相关信息。
2、被动监测临床科室医生按照医院感染诊断标准，及时上报医院感染病例。
检验科、微生物室在检测出病原体后，及时向感染控制科反馈相关信息。
医疗机构感染预防与控制基本制度(2019版) 医疗机构感染与控制基本制度
医疗机构感染预防与控制基本制度（2019版）医疗机构感染与控制基本制度医疗机构感染预防与控制基本制度（试行）2019年5月23日感染预防与控制（以下简称感控）是医疗管理的重要内容，做好感控工作对保障医疗质量与医疗安全具有重要意义。
为进一步落实相关法律法规、规章制度和规范性文件等要求，指导医疗机构开展感控工作，提高感控水平，制定感控基本制度。
本制度是各级各类医疗机构必须遵守和严格执行的基本要求，具有“底线性”、“强制性”。
一、感控分级管理制度（一）涵义。
是指导和规范医疗机构建立层级合理、专兼结合、分工明确、运转高效的感控分级管理组织体系，并有效开展感控工作的规范性要求。
感控分级管理组织体系的各层级主体包括：医院感控委员会、感控管理部门、临床与医技科室感控管理小组，以及感控专（兼）职人员等。
感控涉及的相关职能部门包括但不限于医务、药学、护理、信息、总务后勤、医学装备、质量控制，以及教学科研等管理部门；涉及的临床与医技科室包括全部临床学科、专业，并覆盖各学科、专业所设立的门（急）诊、病区和检查治疗区域等。
（二）基本要求。
1．按规定建立感控组织体系，结合本机构规模和诊疗活动实际，配置数量充足、结构合理的感控专兼职人员。
2．明确感控组织体系的管理层级与责任主体。
管理层级有“医疗机构、感控管理部门和临床科室”三级管理和“医疗机构、临床科室”二级管理两种基本模式，后者主要适用于依规定不需要设置独立感控管理部门的医疗机构。
采用二级管理模式的医疗机构应当设置专（兼）职感控管理岗位。
3．明确管理体系中各层级、各部门及其内设岗位的感控职责；明确各层级内部、外部沟通协作机制。
4．教育引导全体工作人员践行“人人都是感控实践者”的理念，将感控理念和要求融入到诊疗活动全过程、全环节、全要素之中。
5．规范预检分诊工作，落实医疗机构内传染病防控措施。
将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入医疗机构预检分诊管理；将基于特定病种、操作和技术等的感染防控核心措施纳入重点病种临床路径管理和医疗质量安全管理；参与抗菌药物临床合理应用与管理。
2019年医院感染预防与控制标准操作规程参考版.doc
医院感染操作流程目录第一篇重点部位医院感染预防与控制1.手术部位感染预防与控制标准操作规程2.医院内肺炎预防与控制标准操作规程3.导管相关血流感染预防与控制标准操作规程4.导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程第二篇重点部门医院感染预防与控制5.ICU建筑布局和设施管理6.I CU的环境管理7.ICU的人员管理8.ICU物品清洁消毒标准操作规程9.感染性手术医院感染预防与控制标准操作规程10.接台手术医院感染预防与控制标准操作规程11.洁净手术室空气净化效果监测标准操作规程12.无陪护新生儿病房医院感染管理13.产房医院感染管理14.婴儿保温箱清洗消毒标准操作规程15.新生儿沐浴感染预防与控制标准操作规程16.新生儿配奶感染预防与控制标准操作规程17.导管室医院感染管理18.血液透析室（中心）建筑布局与设备设施管理19.血液透析室（中心）人员管理20.血液透析机维护与消毒标准操作规程22.血液透析室（中心）水处理系统质量控制标准操作规程23.血液透析器和滤器复用管理24.血液透析浓缩液配制管理25.内镜室医院感染管理26.软式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程27.硬式内镜清洗和消毒(灭菌)标准操作规程28.内镜清洗剂选择标准操作规程29.口腔科清洗消毒间管理30.牙科综合治疗椅医院感染管理31.口腔手机清洗消毒灭菌标准操作规程32.消毒供应中心(CSSD)管理33.消毒供应中心(CSSD)建筑管理34.消毒供应中心(CSSD)设备、设施管理35.消毒供应中心(CSSD)不同区域人员防护着装标准操作规程36.消毒供应中心(CSSD)耗材管理37.复用诊疗器械(器具)和物品回收标准操作规程38.复用诊疗器械(器具)和物品机器清洗标准操作规程39.复用诊疗器械(器具)和物品手工清洗标准操作规程40.新启用器械清洗标准操作规程41.生锈器械清洗标准操作规程42.朊毒体、气性坏疽及突发不明原因的病原体污染器械(器具)物品清洗标准操作规程43.超声波清洗机使用标准操作规程44.消毒供应中心(CSSD)清洗效果检测标准操作规程45.清洗消毒器(机)清洗效果监测标准操作规程47.压力蒸汽灭菌器操作标准操作规程48.无菌物品储存与发放管理49.无菌物品下送标准操作规程50.物品灭菌失败召回标准操作规程51.外来医疗器械清洗消毒灭菌标准操作规程52.感染性疾病科医院感染管理53.隔离病房设计及管理54.急诊科医院感染管理55.织物清洗与消毒管理第三篇医院感染预防与控制基本方法56.标准预防57.呼吸卫生（咳嗽）礼仪策略58.感染性体液污染的仪器（设施）及环境处置原则59.安全注射60.接触隔离标准操作规程61.飞沫隔离标准操作规程62.空气隔离标准操作规程63.保护性隔离标准操作规程64.医务人员手卫生基本原则65.医务人员洗手标准操作规程66.医务人员卫生手消毒标准操作规程67.医务人员外科手消毒标准操作规程68.手套使用标准操作规程70.隔离衣、防护服使用标准操作规程第四篇职业防护与生物安全71.医务人员锐器伤防护标准操作规程72.术中锐器伤防护标准操作规程73.血液和体液皮肤黏膜暴露防护标准操作规程74.个人防护装备（PPE）穿脱次序标准操作规程75.锐器伤防护安全器械选用标准操作规程76.医务人员职业暴露防护处置标准操作规程77.实验室生物安全实施标准操作规程78.实验室操作生物危害防护标准操作规程79.实验室意外事件或事故处理标准操作规程80.微生物实验室菌（毒）种生物安全管理81.微生物标本运送标准操作规程82.生物安全柜标准操作规程第五篇临床微生物标本采集与运送83.血培养标本采集、运送与报告标准操作规程84.痰标本采集与运送标准操作规程85.手术部位感染标本采集及运送标准操作规程86.尿液标本采集和运送标准操作规程第六篇抗菌药物临床应用管理87.围手术期预防性抗菌药物应用标准操作规程88.内科及儿科领域抗菌药预防性应用标准操作规程89.抗菌药物临床应用分级管理90.抗菌药物临床应用监测标准操作规程第七篇耐药菌监测、预防与控制91.细菌耐药监测标准操作规程92.多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程93.艰难梭菌预防与控制标准操作规程第八篇消毒药械和一次性使用医疗器械、器具管理94.消毒药械管理95.一次性使用医疗器械、器具管理96.医院常用液体消毒剂使用标准操作规程第九篇医院环境清洁、消毒与监测97.环境微生物监测标准操作规程98.手部微生物学监测标准操作规程99.自制医疗用水微生物学监测标准操作规程100.消毒液质量监测标准操作规程101.环境清洁效果监测标准操作规程102.医院空调系统管理与维护103.医院空气净化消毒器(机)使用标准操作规程104.医院洁净系统医院感染管理105.医院建筑修缮感染管理106.环境清洁标准操作规程107.环境消毒标准操作规程108.无菌检验标准操作规程第十篇医疗废物与污水管理109.污水处理标准操作规程110.医疗固体废物处理标准操作规程第十一篇医院感染病例监测111.全院综合性监测标准操作规程112.医院感染横断面监测标准操作规程。
医院感染目标性监测操作规程
文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院医院感染目标性监测操作规程编制科室：知丁日期：年月日医院感染目标性监测操作规程1．目的调查手术部位感染、ICU（中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机）医院感染，以掌握医院感染发病率及高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染预防与控制提供科学依据。
2．范围适用于手术科室、NICU、PICU、CICU、院感科。
3．定义目标性监测：指针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、细菌耐药性监测等。
4．内容4.1手术部位感染监测：4.1.1监测对象：被选定监测手术的所有择期和急诊手术患者。
4.1.2监测内容：4.1.2.1基本资料：监测月份、科室、ID号、姓名、年龄、调查日期、随访日期、疾病诊断、切口类型。
4.1.2.2手术资料（手术日期、手术名称、手术腔镜使用情况、危险因素评分（美国麻醉协会ASA评分表）、围手术期抗菌药物使用情况、手术医师。
4.1.2.3手术部位感染资料：感染日期与诊断、病原体。
4.1.3监测方法：4.1.3.1临床医生主动上报。
4.1.3.2专职人员监测与临床医务人员报告相结合。
4.1.3.3科室出院回访监测。
4.1.3.4每例监测对象及时向院感科上报。
4.1.4资料分析：4.1.4.1手术部位感染发病率：4.1.4.2不同危险指数手术部位感染发病率：4.1.4.3外科医师感染发病专率：4.1.4.3.14.1.4.3.24.1.4.3.3%100⨯=者数指定时间内某种手术患者的手术部位感染数指定时间内某种手术患手术部位感染发病率%100⨯=者手术数指定手术某危险指数患者的手术部位感染数指定手术该危险指数患病率某危险指数手术感染发%100⨯=手术病例数某医师在某时期进行的部位感染病例数该医师在该时期的手术某外科医师感染发病率感染发病率级患者手术例数某医师不同危险指数等例数级患者蝗手术部位感染该医师不同危险指数等某医师不同危险指数%100⨯=4.1.4.3.44.1.5总结和反馈：结合历史同期资料进行总结分析，提出监测中发现问题，报告医院感染管理委员会，并向临床科室反馈监测结果和建议。
医院感染控制管理与监测-2019年文档
医院感染控制管理与监测医院感染管理是当前医院管理中的一个重要课题，也是医疗护理质量管理的重要内容，是衡量医院管理水平、评价医疗质量及护理质量的重要指标。
加强医院管理，进行必要的监测控制，是预防医院感染的关键。
我院对影响医院感染管理的主要因素进行管控，针对薄弱环节采取积极有效的防治措施与对策，强化医院感染各环节的管理，严格执行原卫生部出台的《医院感染管理办法》《医院消毒技术规范》，使医院感染率控制在最低，医疗质量得到很大的提高。
1 案例2013年，安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是严重医院感染事件。
自2013年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析患者中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。
调查发现，该院接收的门诊透析患者共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；2012年陆续发现新增丙肝患者3人。
今年1月上旬，该院对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。
经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。
2 分析在医院感染管理工作中，存在着不少的隐患，例如：医护人员感染防控意识需要强化、多重耐药菌患者隔离措施的落实不到位、手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度不能认真执行，医院感染可能随时发生。
可以从以下几个方面加强感染管理。
2.1 建立健全医院感染管理体系加强组织领导，建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的前提。
建立由医院感染管理委员会、医院感染管理科、临床科室医院感染管理小组组成的三级监控网络，明确各级各类人员在医院感染管理中的职责，实行分级目标管理，责任落实到人，依据法律法规的要求，制定医院感染管理综合目标考核方案，严格考核，发挥医院感染管理科的组织管理和业务技术指导作用，体现管理的作用。
医院感染专项排查指导标准(2019年)
查看科室院感相关记录资料或院感办工作记 录。
不符合要求根据实际情况扣1-3分
5.多重耐 药菌医院 感染控制 管理（10）
1．针对多重耐药菌医院感染的监测、预防和控制等 各个环节， 结合实际工作， 制订并落实多重耐药菌感 染管理的规章制度和预防与控制措施。
1
查耐药菌管控制度。制度内容至少包括监测、 报告、消毒隔离、防护用品使用、手卫生的规 定。
回答80%符合算完整。1人次回答内容 不完整扣1分。未对患者的感染危险因 素进行评估扣3分，部分评估扣1-2分
9.监测资料有定期（至少每季度）分析、总结、反馈 及持续质量改进
3
查看全面监测、现患率调查、目标性监测
未定期分析扣3分，分析总结资料不全 或未体现持续改进扣1-2分
10.有主要感染部位感染预防与控制措施落实情况的 检查、分析及反馈，预防与控制有效。
医院感染暴发的调查与控制符合规范要求
1
查看《医院感染暴发应急处置预案》资料
预案有报告和处置流程
报告流程 与处理预 案（5分）
2．有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染的相 关管理人员及时获得医院感染的信息。
1
查看资料与访谈了解感染暴发时医院感染信息 获取方法。
“医院公告系统、 电话（含紧急会议） ， 等”通报方式不少于2种，不符合要求 扣1分。
3
看监测计划、实施方案及监测资料。
未按《医院感染监测规范》开展医院感 染监测工作不得分，监测项目不全、内 容不全或方法不准确扣1-3分
2．每年开展现患病率调查，调查方法规范。
3
1、抽查近三年的现患率调查资料， 包括个案资
料。2、临床了解现患率调查工作的实施情况
发现1年未按要求开展现患率调查工作 不得分，现患率调查方法不准确或资料 不完整或缺乏分析与反馈扣1-2分。
ICU医院感染目标性监测计划
ICU（一）医院感染目标性监测计划为了降低ICU住院病人的医院感染发病率,对ICU病人进行目标监测,特制定计划如下:一、监测目的了解各类型ICU医院感染的发病率及危险因素，及时采取措施，有效控制ICU住院病人医院感染的发生。
二、监测方法和内容1.监测对象：被监测的病人必须是入住ICU进行观察、诊断和治疗的病人；病人住进ICU的时间≥48小时，转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染均属ICU感染。
与ICU 感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即病人住进ICU时,该感染不存在也不处于潜伏期；病人转出ICU到其它病房后,•应追踪观察48小时，此间确定的感染仍属ICU感染。
月底转出ICU的病人，如48小时后发生感染的，感染日期记在下一月；48小时内发生感染的，则该感染日期为转出ICU的日期，记入转出当月感染数。
2、监测部位：监测的重点部位是由侵袭性操作所引起相应的泌尿道感染、血液感染和下呼吸道感染。
3.资料收集：每个被监测的ICU病人，每天填写“ICU病人日志”及“ICU医院感染个案调查表”，ICU病人发生感染时填写“医院感染病例登记表”。
监测周期为1年，监测时间从3月1日ICU目标性监测正式启动开始。
三、器械相关感染定义(一)、呼吸机相关肺炎（VAP）感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染症状及体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医师诊断的肺部感染。
(二)、血管导管相关血流感染（CRBSI）病人留置血管导管或拔出血管导管48小时内出现的菌血症或真菌血症，并伴有发热（T>38℃）、寒战或低血压等感染表现；≤1岁的病人有发热（T>38℃，肛温），或低体温（<37℃，肛温），或呼吸暂停，或心动过缓。
除血导管外无其他明确的感染源。
除上述临床症状之外，诊断成立至少还应具备以下各项中的一项。
1、导管半定量细菌培养阳性（>15cfu/导管尖端5cm）或导管定量培养阳性（>102cfu/导管端），并与外周静脉血培养（至少一次）分离到的病原菌相同。
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1、政策
确定以下项目为重点监控的工作内容，包括尿道相关性感染，进行该项目的目标性监测程序。
2、目的
2.1尿道（尿道内插导尿管/留置尿管引起的相关性感染）医院感染率，以掌握本院科室医院感染发病率及多发部位，高危因素、病原体特点及耐药性等，为医院感染控制提供科学依据。
2.2向医务人员反馈治疗或操作的危险性。
3、目标
3.1尿道插管相关性的医院感染率控制在合理范围。
3.2防止或减少医院感染、传染病暴发。
4、管理监控机构
4.1各临床科室、院感科每月负责全院的检查、统计、原因查找形成报表，报院感控制委员会，院感科每月进行检查、监督和不定期抽查、改进措施的制定。
医务科、护理部参与检查和行动落实督导。
4.2院感科负责监控、收集资料、医院感染控制委员会检查监督，医务科、护理部、总务科等相关部门共同参与检查和行动落实督导，一旦发现严重事件，相关部门/科室及时上报院感科和医院感染管理委
员会、院感科及时向相关职能科室通报，共同制定预防和控制措施。
5、检查依据
《感染管理手册》
6、监控方式和检查频率
6.1医院感染和传染病病例
6.1.1临床科室自查，每天填写使用留置尿管插管病人“监测表”，每月25日前交至院感科。
6.1.2各科医生、护士、检验科报告：发现疑似或确诊的感染病例在24小时内按《医院感染与报告控制制度》、《法定报告传染病管理制度》程序，经主治医生及时向本科室医院感染监控小组负责人（既科主任）报告，并填写“报告卡”报院感科（班外时间、节假日按上述两个制度程序报告）。
6.1.3医院感染或传染病暴发、流行：各科室/部门、院感科如发现同一区域出现医院感染同源感染3例或3例以上（说明：重要病原体1例）、传染病超过《医院突发传染病事件应急预案医院感染管制规程》中分类及时评估标准，立即上报医院感染管理委员会、院长、医务科、护理部等相关部门同时参与预防和控制，院感科接报告后立即核实、监督检查。
6.1.4院感科每天查询出入院病人疾病诊断等动向，检验科每月查阅现患病人（检查重点：感染性疾病病人（含传染病病人）、尿管、动静脉置管病人等），以发现感染病例，督促科室做好消毒隔离和控制措施，并深入相关科室，核实感染病例及消毒隔离执行情况。
6.1.5每月院感科检查出院病历再次补齐感染病例资料，将收集的资料，进行统计、原因查找形成全院报表。
6.1.6院感科负责监控、收集资料、统计分析，指导改进措施的制定，跟进整改结果。
医务科、护理部等参与检查和行动落实督导。
7、检查内容
使用尿道内插管（尿管/留置尿管）引起的泌尿道感染引起的相关性感染率为重点。
7.1尿道相关性感染（含留置导尿、尿道、膀胱、输尿管镜、各种尿路引流及其护理等有关侵入性的操作和设备引起的感染），有关消毒操作不当引起的感染。
8、使用范围
8.1使用尿道内插导管置管所有住院病人。
9、检查结果与数据处理
9.1月统计数据按下列公式计算
插管相关性泌尿道感染率（‰）
院感科进行数据统计和分析。
10、质量改进程序
持续对目标监测项目进行监测，经综合分析，发现缺陷，形成报告及
整改意见进行通报相关职能科室，上报院领导，通报全院职工，并进
行流程改进。