危重病人的液体治疗
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危重病人救制度危重患者的输液与营养支持
危重病人救制度危重患者的输液与营养支持危重病人救治制度中的输液与营养支持危重病人的输液与营养支持是危重病人救治中的重要环节之一。
在危重病人的抢救过程中，输液和营养支持能够提供及时有效的治疗和支持，有助于改善病情、恢复健康。
本文将重点介绍危重病人救治制度中输液与营养支持的相关内容。
一、输液支持危重病人输液支持是保证病人生命体征稳定、维持体液平衡的重要手段。
输液的目的一方面是维持病人的血容量，同时也可以补充病人体内的电解质、营养物质等。
输液支持的主要途径有静脉输液和皮下注射等。
（一）静脉输液静脉输液是危重病人救治中广泛应用的一种输液方式。
通过静脉输液可以快速有效地输送药物和液体，迅速恢复病人的血容量。
常用的静脉输液包括晶体液、胶体液、补液液等。
晶体液包括等渗盐水、生理盐水等，可以迅速补充病人的水分和电解质，维持体液平衡。
胶体液则是通过增加血浆胶体渗透压，提高血浆胶体渗透压，有效增加有效血容量。
补液液是一种根据病人的具体病情和体征来制定的输液配方，具有个体化的特点。
在输液支持过程中，应注意监测病人的输液速度和总量，避免过度输液引起肺水肿等不良反应。
（二）皮下注射皮下注射是一种相对简单、易于操作的输液方式，适用于轻度危重病患者或者无法耐受静脉输液的病人。
通过皮下注射可以给予药物、葡萄糖液等，满足病人的营养和液体需求。
但是需要注意的是，皮下注射的速度较慢，通常不适用于紧急抢救等情况。
二、营养支持营养支持是危重病人救治过程中的重要环节之一。
危重病人由于疾病的影响，常常出现不同程度的营养不良，营养支持可以提供病人所需的营养物质，有助于改善病情和缓解症状。
常用的营养支持方式包括肠内营养和静脉营养。
（一）肠内营养肠内营养是通过口腔或鼻饲管将营养物质送入消化道，进行肠道吸收的方式。
肠内营养可以刺激胃肠道的功能，促进肠道黏膜的修复，同时也有助于保持肠内正常菌群的平衡。
肠内营养的优点是能够模拟自然摄入营养的方式，减少应激反应和感染的风险。
危重病患者的液体管理
• 对于每一个ICU，每天都会经历类似的情节， 当给予了足够的液体复苏后，一些病人是 有反应的，表现为尿量的增加，血压升高； 而另外一些病人则反应不好，导致更多的 液体输入，以至于病人越来越水肿仍然低 血压和无尿，我们如何能保证充足的液体 而又能避免它潜在的危害，这一重要的临 床抉择目前被称为“a real challenge” 。
尿 比 重
小于正常 • 补液过多或利尿
大于正常 • 容量过多或血液浓缩
HR和BP
HR
• 心脏对容量负荷最为敏感，容量不足时，为了 维持心输出量，HR代偿性增加是最早的表现。 BP和MAP（ICP） • 低血容量早期可无明显下降； • 有助于指导调整脱水药和液体量。
CVP
• 是右心功能正常时判断血容量的很好的指标， 取决于三个因素：血容量、静脉张力、心脏 舒张功能。 • 体位和机械通气对CVP的影响 • 腹腔内压力对CVP的影响
Rivers EP,et al.CMAJ 2005;173(9):1054-65
Fluid-Management Strategies in Acute Lung Injury — Liberal, Conservative, or Both? EGDT是在患者进入医院的最初6小时即开始执行， 一些研 究者称之为侵略性的液体复苏（液体冲击疗法），尽管在最 初的6小时EGDT组液体量明显高于对照组，但是前三天的液 体总量是相同的。且EGDT组的病死率，IL-18的水平，机械通 气的需求都是下降的。因此说液体管理的最初时间有非常重 要的作用（退潮期）。
ELWI* (ml/kg)
(slow量 (! = 慎重)
V- = 减少容量 Cat = 儿茶酚胺／心血管药物 ** SVV 只能用于没有心律失常的完全机械通气病人
危重病人液体复苏治疗
Nhomakorabea3
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
混合液：如乳酸林格氏液、 复方氯化钠等，主要用于补
充血容量和电解质
4
特殊液体：如高渗性溶液、 低渗性溶液等，主要用于特
殊病情的液体复苏治疗
输液速度
01
输液速度应根据患者的病情、
年龄、体重等因素来调整
02
快速输液：适用于严重脱水、
休克等紧急情况，输液速度
可达100-200ml/h
03
慢速输液：适用于一般脱水、
03
呼吸频率：评 估液体复苏治 疗对呼吸频率 的影响
05
02
心率：评估液 体复苏治疗对 心率的影响
04
血氧饱和度： 评估液体复苏 治疗对血氧饱 和度的影响
06
意识状态：评 估液体复苏治 疗对意识状态 的影响
治疗效果判断
生命体征：如血 压、心率、呼吸 频率等
尿量：尿量是评 估液体复苏治疗 效果的重要指标
预防血栓形成：鼓 励患者多活动，避 免长时间卧床，预 防血栓形成。
及时处理并发症： 如出现肺水肿、心 律失常等并发症， 应及时处理，避免 病情恶化。
预防措施
严格控制输液速 度和总量，避免 过度输液
密切监测患者生 命体征，及时发 现并处理并发症
合理选择输液液 体，避免使用高 渗性、高糖、高 钾等液体
血气分析：如血 氧饱和度、二氧 化碳分压等
电解质平衡：如 钠、钾、钙等离 子浓度
器官功能：如 肝肾功能、心 功能等
患者主观感受： 如疼痛、呼吸 困难等
调整治疗方案
评估指标：包括
1 血压、心率、尿 量、血气分析等
调整原则：根据
2 评估结果，调整 液体种类、速度 和剂量
调整方法：根据病 情变化，调整治疗
危重病人的液体管理ppt
精准液体治疗
1.危重病人液体管理至关重要 危重病人液体管理关乎生命，据研究，不恰当的液体管理可能导致死亡率增加30%。 优化策略需综合考虑疾病状态、个体差异及液体性质，确保精准施治。
2.液体管理面临多重挑战 危重病人液体管理面临监测困难、个体差异大等挑战。需实时监测生命体征，动态调 整治疗方案，以提高救治成功率。
01
液体管理的重要性
The importance of liquid management
维持体液平衡
01
影响病人康复
液体管理对危重病人康复至关重要， 如ICU患者液体过量与死亡率上升相 关，显示精确管理能降低风险。
02
提升治疗效果
液体管理能提升危重病人治疗效果， 如烧伤患者精确补液可减少休克和感 染，加速恢复。
02
危重病人的液体需求
Liquid requirements of critically ill patients
个体化液体需求 评估
1.管理至关重要 液体管理是危重病人治疗的基石，研究表明，液体不当管理会导致50%以上的危重病人死亡。
2.需求复杂多变 危重病人的液体需求因疾病和个体差异而异，需实时监测和调整，以满足组织灌注和氧供的需求。
特殊疾病的液体需求
危重病人液体需求复杂多变
危重病人的液体需求因其病情和治疗方 法的不同而各异，需根据具体情况灵活 调整。
液体不足可致脱水
液体不足会导致危重病人脱水，影响药 物吸收和代谢，增加器官功能衰竭的风 险。
危重病人液体管理至关重要
危重病人的液体管理是救治成功的关键， 合理的液体补充能维持生命体征，降低 死亡率。
危重病人液体管理的重要性 和挑战
The importance and challenges of fluid management in critically ill patients
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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用PAWP表示左室舒张未压(LVDEP),并深 入反应左室前负荷是基于两个基本前提: ①从肺动脉到左心室间无阻塞原因存在, 在心脏舒张期时为一通畅串联络统;②心 脏有足够舒张期,以使该期串联络统内液 体呈相正确“非流动”状态而取得各点 压力平衡。
危重病病人的液体复苏治疗
危重病病人的液体复苏治疗
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发生休克时,胃黏膜是出现灌注不足最早、 恢复最晚部位之一,所以,胃黏膜是测量局 部灌注情况理想部位。对灌注是否充分 最终评价是细胞水平组织氧合情况,组织 氧合水平是一项非常有前途参数,它在各 项技术中创伤最小,也含有吸引力。
危重病病人的液体复苏治疗
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危重病病人的液体复苏治疗
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2. 液体复苏终点
传统复苏最终目标是心率、血压、尿量恢复正 常。但在满足上述目标后,仍可发生低灌注,长时间低 灌注可造成MODS。当前很多研究对各种指标进行探 讨,寻求判定复苏终点最正确指标,包含CO和氧耗、 CI>4.5 ml/min/m2、DO2>670 ml/min/m2、 VO2>166 ml/min/m2、酸碱平衡、血乳酸值和特殊 器官监测等。显然,它们作用和不足都是并存,并不能 完全作为复苏最终目标。
②输红细胞比输全血好,③输去白细胞血比 不去白细胞血好。
危重病病人的液体复苏治疗
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6. 羟乙基淀粉
中分子量羟乙基淀粉是从玉米中提取支链淀粉,经羟乙 基化而成,它来自绿色植物是一个环境保护型血浆 代用具。第三代中分子量羟乙基淀粉与第二代中 分子量羟乙基淀粉均同属中分子量低取代级产品, 但因为第三代羟乙基淀粉在第二代基础上适当降 低了分子量和取代级(130/0.4),所以降解快,降低 了对凝血和肾功效影响,可用于肾功效不全病人。 有研究显示,中分子量羟乙基淀粉与其它胶体 制品及乳酸林格液相比,能够快速、较长时间提升 氧供(DO2)和氧耗(VO2),改进组织灌注和氧合。在 到达相同心脏指数(CI)时,其扩容效果最好。而白 蛋白、冻干血浆和明胶等制品,则不具备如此良好 扩容效果和改进血液动力学指标能力。
危重病人的液体管理
对于老年、儿童、孕 妇等特殊人群，应谨 慎调整输液速度和剂 量。
监测病人的生命体征 和尿量等指标，及时 调整输液方案。
特殊情况下的输液策略
休克病人的输液
首选晶体液进行复苏，根据病情可补充胶体 液或血液制品。
心功能不全病人的输液
控制输液速度和总量，避免加重心脏负担。
烧伤病人的输液
根据烧伤面积和深度计算补液量，注意电解 质和酸碱平衡。
06
总结与展望
危重病人液体管理经验总结
个体化治疗
根据患者的年龄、病情、合并症 等因素，制定个体化的液体治疗 方案，避免一刀切的治疗方法。
动态监测
通过实时监测患者的生命体征、出 入量、血液指标等，及时调整液体 治疗方案，保持患者内环境稳定。
多学科协作
加强医生、护士、药师等多学科团 队之间的沟通与协作，共同制定和 执行液体治疗计划，提高治疗效果 。
电解质紊乱预防及纠正方法
定期监测电解质水平
通过血液检查等方式，定期监测患者体内钠、钾、氯等电解质的水 平。
及时调整输液成分
根据电解质监测结果，及时调整输液中电解质的成分和比例，以维 持电解质平衡。
采取针对性治疗措施
对于已经出现电解质紊乱的患者，医生会根据具体情况采取针对性的 治疗措施，如补充缺失的电解质或调整药物使用等。
液体平衡原理
体液组成
人体体液主要由水、电解质和有机物组成， 其中水和电解质对于维持体液平衡最为重要 。
体液平衡调节
人体通过神经、内分泌和肾脏等系统共同调 节体液的摄入和排出，以维持体液平衡。
液体治疗原则
根据病人的病情和体液平衡状况，制定合理 的液体治疗方案，包括液体的种类、量、速 度和时机等。
危重病人液体管理挑战
危重病人输液管理要点
危重病人输液管理要点输液是治疗危重病人的重要手段之一，正确的输液管理可以帮助病人更好地恢复健康。
本文将重点介绍危重病人输液管理的要点，以确保医护人员能正确而有效地进行输液治疗。
一、合理选择输液途径危重病人输液可以通过静脉输液和动脉输液途径进行，具体的选择应根据病人病情和治疗需求来确定。
静脉输液是最常用的输液途径，可以通过外周静脉或中心静脉进行。
动脉输液途径适用于需监测动脉压力或提供紧急血流支持的病人。
二、正确评估输液需求在给予危重病人输液前，医护人员应进行充分的评估，确定病人的输液需求。
这包括评估病人的血容量状态、电解质水平、尿量等指标，以及考虑输液的目的，如补充液体、纠正电解质紊乱等。
三、严密监测输液过程输液治疗过程中的监测是至关重要的。
医护人员应仔细观察病人的输液反应，包括血压、心率、尿量、呼吸等生命体征的改变。
此外，还需注意输液速度、输液器的流速和流速的调整，以确保输液的安全性和有效性。
四、注意输液并发症防控危重病人输液治疗存在着一定的并发症风险，比如感染、静脉穿刺部位出血或血肿、静脉栓塞等。
为预防并控制这些风险，医护人员应遵循无菌操作原则，定期更换输液器和输液管，保持皮肤清洁并及时处理异常情况。
五、根据病情调整输液治疗方案危重病人的病情可能会发生变化，因此，医护人员需要根据病情变化及时调整输液治疗方案。
这包括调整输液速度、改变输液途径或种类，以及适时停止输液等。
及时调整输液方案可以更好地满足病人的治疗需求，提高治疗效果。
六、配合其他治疗手段输液治疗仅仅是危重病人综合治疗的一部分，医护人员还应结合其他治疗手段，如药物治疗、呼吸支持等，共同帮助病人康复。
在进行输液治疗时，需与其他治疗手段密切协调，确保各项治疗相互配合，取得最佳治疗效果。
总结：危重病人输液管理要点包括合理选择输液途径、正确评估输液需求、严密监测输液过程、注意输液并发症防控、根据病情调整输液治疗方案，以及配合其他治疗手段。
医护人员应熟悉这些要点，并在实际操作中严格按照要求进行输液管理，以提高危重病人的治疗效果，促进其早日康复。
重症患者的液体复苏和液体管理-1
“限制性”和“延迟”都是相对的 组织灌注应维持在“可接受”的范围内，即不
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
发生重要脏器不可逆的损伤 低灌注的时间不超过“治疗时间窗”
南京市第二医院重症医学科
方案制定
何种情况下采用延迟或限制性液体复苏策 略？
出血未控制的失血性休克 非颅脑的创伤 合并颅脑损伤的严重失血性休克病人，宜早期
CVP 14
继续
终止
成功的快速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例2
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
方案制定
充分复苏与限制性复苏
1992年以来，Copone、Stern和Bickell等经过动 物和临床研究观察到，在活动性出血控制前积极地 进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增 加
在有活动性出血存在的情况下：（1）提升血压会使 保护性血管痉挛解除，扩张血管，加重出血（2）大 量补液可因稀释凝血因子而使出血加重（3）体液复 苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块，使 出血加重，从而提出“限制性液体复苏”的概念
失血性休克评估
南京市第二医院重症医学科
急性失液的评估
以血浆丢失为主的失液量估算
以水盐丢失为主的 失液量估算
失液量%=100{1-[Ht1(100- Ht2)/ 失液量%=100[1-(Pr1 /
Ht2(100- Ht1)]}
Pr2)]，Pr1与Pr2分别
Ht1与Ht2分别为正常与实测红细 为正常与实测血清蛋
终止
成功的快?速补液
南京市第二医院重症医学科
容量负荷试验 – 实例1
液体种类:林格 输液速度: 500 ml/30 min 临床终点: MAP 75 mmHg 安全压力: CVP 15 mmHg
危重病人的液体治疗
仁爱诚信 博学创新
1、水平衡 平衡1： 静水压——容器中液体产生的压力向容器外 渗透压——向容器内溶质产生的对溶剂的吸 引力 平衡2： 阳离子——所有带正电荷的离子 阴离子——所有带负电荷的离子
仁爱诚信 博学创新
2、水平衡调节方式
①下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素—渗透压
②肾脏—血管紧张素—醛固酮—血容量
仁爱诚信 博学创新
PaCO2
• PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 ，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡 通气效果。 • 正常值：35 ~ 45mmHg。 • PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性 代偿性代酸； • PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性 代偿性代碱 。
仁爱诚信 博学创新
扩容效果好，增加血容量，输液量减少 增加心输出量 增加营养性血流量 组织水肿少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环 ，更好地改善组织氧合 价格比较昂贵，肾小球过滤低 过敏反应：影响凝血功能（人工胶体）
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五、补液治疗中的监测
（一般临床检测：四大生命体征、意识、尿量、肢温） 1、无创循环监测指标 心率HR 血压NIBP 平均动脉压MAP：是与心排量和体循环血管阻力有关，反 映脏器组织灌注良好的指标之一 脉搏血氧饱和度SpO2（＞70%） 体量、尿量（＞30~40ml/h，＞0.5ml/kg.h）、 颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度，皮肤粘膜、意识状态 超声心动图
仁爱诚信 博学创新
5、5%GNS：生理盐水＋5%GS，虽为高渗，按等渗液使 用 6、混合糖电解质注射液（GS、果糖、木糖醇、NaCl、 CaCl2、MgCl2、K2HPO3、ZnSO4）：补充水、电解质 及能量，直接供能，减少血糖波动及代谢并发症。 7、碳酸氢钠液（5%NaHCO3）：治疗代谢性酸中毒，呼 吸功能不全者疗效受限，可能使Na潴留，小儿建议配 置成1.4%NaHCO3 8、复方氨基酸注射液：营养液，补充蛋白质不足
1、水平衡 平衡1： 静水压——容器中液体产生的压力向容器外 渗透压——向容器内溶质产生的对溶剂的吸 引力 平衡2： 阳离子——所有带正电荷的离子 阴离子——所有带负电荷的离子
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2、水平衡调节方式
①下丘脑—垂体后叶—抗利尿激素—渗透压
②肾脏—血管紧张素—醛固酮—血容量
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PaCO2
• PaCO2是判断呼吸性酸碱失衡的重要指标 ，代表溶解于血浆中的CO2量，反映肺泡 通气效果。 • 正常值：35 ~ 45mmHg。 • PaCO2<35mmHg，原发性呼碱或继发性 代偿性代酸； • PaCO2>45mmhg，原发性呼酸或继发性 代偿性代碱 。
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扩容效果好，增加血容量，输液量减少 增加心输出量 增加营养性血流量 组织水肿少 更迅速持久地改善全身循环，真正有效地改善微循环 ，更好地改善组织氧合 价格比较昂贵，肾小球过滤低 过敏反应：影响凝血功能（人工胶体）
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五、补液治疗中的监测
（一般临床检测：四大生命体征、意识、尿量、肢温） 1、无创循环监测指标 心率HR 血压NIBP 平均动脉压MAP：是与心排量和体循环血管阻力有关，反 映脏器组织灌注良好的指标之一 脉搏血氧饱和度SpO2（＞70%） 体量、尿量（＞30~40ml/h，＞0.5ml/kg.h）、 颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度，皮肤粘膜、意识状态 超声心动图
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5、5%GNS：生理盐水＋5%GS，虽为高渗，按等渗液使 用 6、混合糖电解质注射液（GS、果糖、木糖醇、NaCl、 CaCl2、MgCl2、K2HPO3、ZnSO4）：补充水、电解质 及能量，直接供能，减少血糖波动及代谢并发症。 7、碳酸氢钠液（5%NaHCO3）：治疗代谢性酸中毒，呼 吸功能不全者疗效受限，可能使Na潴留，小儿建议配 置成1.4%NaHCO3 8、复方氨基酸注射液：营养液，补充蛋白质不足
临床知识液体复苏
静脉液体复苏是急危重病医学的重要组成部分,液体复苏的根本目标就是纠正低血容量,增加有效循环血量,以保证有效的心输出量和器官的血流灌注。
液体复苏是一种诊断和治疗低血容量的有效方法之一。
液体复苏的失败往往会导致病人发生多器官功能不全综合征(MODS),甚至死亡。
低血容量的评估低血容量指的是细胞外液容量的减少,主要是指有效循环血容量减少。
它分为绝对和相对血容量不足,前者指细胞外液的实际丢失量,后者指体液分布不均匀所导致的有效循环血量减少。
低血容量的评估主要依靠病史、临床症状、体格检查、有创和无创的血流动力学指标。
1. 病史和体格检查病史对于低血容量的诊断是有帮助的,但其作用甚微。
低血容量后期表现主要有少尿、心动过速和低血压。
大多数临床医师将血压、心率和尿量作为判断灌注是否充分的证据。
然而很多病人处于休克代偿状态,血流分配不均而生命体征却正常,但存在组织灌注不足。
此时,在血压、心率和尿量均正常时停止补液治疗,病人就可能发生全身性炎症反应综合征(SIRS)、MODS,甚至死亡。
2. 血容量的监测低血容量的黄金标准就是血容量的直接检测,该方法的原理是将放射性同位素作为标记物稀释于血液中。
然而,在绝大多数紧急治疗实施之前,这些技术并不能迅速、准确提供结果。
此外,采用该方法准确评估血容量,需要在标志物分布到血循环外之前就得出结果。
目前,采用一氧化碳标记红细胞是一种有前途的方法,但是,应用该方法对发生低血容量的病人进行血容量检测还很不成熟,尚不能应用于临床。
3. 中心静脉压中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。
CVP比血压、心率、尿量和组织内氧分压(PtcO2)能提供更多的血容量信息。
但它也受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断,此时,CVP作用主要是被用来评价右心接受容量负荷的潜力。
4. 肺动脉楔压和心输出量肺动脉楔压(PAWP)和心输出量(CO)等反映左心功能的指标是循环监测中最重要的项目,借助Swan-Ganz导管,可监测右心房压力(RAP)、肺动脉压(PAP)、PAWP、CO ,结合血压、心率等还可计算出左、右心室作功(LVW、RVW)、外周循环阻力(SVR)、肺循环阻力(PVR)和每搏血量(SV)等有用的循环生理参数。
危重病人的液体管理护士培训
危重病人的液体管理的注意事项
1 密切监测
2 合理评估
定期检查患者的生命体征， 观察液体平衡和尿量。
根据患者的临床状况和实 验室检查结果，评估液体 管理的效果。
3 团队协作
与其他医护人员密切合作， 共同制定和执行液体管理 计划。
培训和教育的重要性
通过持续的培训和教育，护士可以提高对危重病人的液体管理的认识和技能，为患者提供更好的护理。
危重病人的液体管理护士 培训
欢迎参加危重病人的液体管理护士培训！在本课程中，我们将深入探讨危重 病人的液体管理，包括定义、特点、基本原则、液体管理方法、常见问题与 挑战，以及培训和教育的重要性。
危重病人的定义和特点
1 定义
危重病人是指病情较重，生命体征不稳定， 需要特殊监护和治疗的患者。
2 特点
危重病人通常有严重的器官功能障碍，需要 密切观察和及时干预。
液体管理的基本原则
1 补液原则
根据患者的临床表现和实 验室检查结果，调整补液 的种类和剂量。
2 监测与评估
密切监测患者的血压、尿 量ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ体重变化，评估液体 管理效果。
3 个体化治疗
根据患者的特点和临床需 要，制定个体化的液体管 理方案。
常用的液体管理方法
静脉输液
通过静脉通道输送适量的液体和药物，维 持患者的液体平衡。
中心静脉置管
将导管插入静脉，便于输液、监测和输血。
自动输液泵
使用计量准确的输液泵，提供精确的液体输送和流速控制。
液体管理的常见问题与挑战
1 失血
需注意患者的出血状况，定期监测血 红蛋白水平和凝血功能。
2 电解负平衡
持续监测电解质水平，及时纠正和补 充。
危重病人的液体管理PPT课件
通过胸部X线片了解肺部 情况，如肺水肿、胸腔积 液等
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。
B超检查
利用超声技术观察心脏、 血管及腹腔脏器等，以评 估体液分布及脏器功能
CT或MRI检查
对于复杂病例，可采用CT 或MRI等高级影像学技术 ，更准确地了解病人体内 液体分布及脏器功能状态
03 常见危重病症液体管பைடு நூலகம்策略
休克患者补液策略
快速补液
定期检测凝血功能指标，如血小板计数、凝血酶原时间等，及时发 现异常并处理。
06 总结回顾与展望未来发展趋势
关键知识点总结回顾
危重病人液体管理的重要性
液体管理的基本原则
维持血容量、电解质平衡，确保组织器官 灌注。
根据病情、生理需求和液体平衡原则进行 补液。
常用补液途径及优缺点
液体管理过程中的并发症预防与处理
02
03
04
血常规检查
通过血红蛋白、红细胞比容等 指标判断病人是否存在贫血或
血液浓缩
电解质检查
监测钠、钾、氯等离子浓度， 以了解体内电解质平衡情况
血气分析
通过动脉血气分析了解病人的 酸碱平衡及呼吸功能
肾功能检查
监测尿素氮、肌酐等指标，以 评估肾脏功能及排泄能力
影像学检查技术应用
01
02
03
X线检查
调整补液速度
03
根据患者的心肺功能及液体需求，调整补液速度，避免过快导
致心肺负担加重。
心功能不全患者补液技巧
控制补液总量
心功能不全患者心脏泵血功能减弱，应严格控制补液总量，避免 加重心脏负担。
选择合适的液体类型
优先选择胶体溶液或等渗晶体溶液，以增加血浆胶体渗透压，减 少组织水肿。
调整补液速度
根据患者的心率、血压及中心静脉压等指标，调整补液速度，确 保心脏能够承受。
重症患者液体管理
13
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
系统评估
➢ 常规指标：如HR、Bp、出入量、尿量、皮肤温度、 神志、毛细血管再充盈时间等
➢ 中心静脉压（CVP） ➢ 肺动脉楔压（PAWP） ➢ 心排出量（CO）、每搏量变化率（SVV）等 ➢ 血管外肺水（EVLW），胸腔内总血容量（ITBV） ➢ 氧代谢监测：DO2、VO2、血乳酸、SvO2或ScvO2等 ➢ 其他：血气分析 、血常规 、凝血功能 、电解质与
重症患者的液体管理
1
ICU中的困惑与挑战
危重患者的液体复苏
有反应 反应不好
怎样保证液体充足又避免潜在危害？
什么时候补？补什么？补多少？
The real challenge！
2
危重患者液体复苏现状
3
危重患者液体复苏现状
充分、恰当的液体治疗：维持机 体细胞、组织及器官结构和功能 、降低并发症发生率和病死率
气道 0.3L/d 2.4L/d
体温升高1.0℃→皮肤蒸发0.3L/d
9
病理状态下体液变化特点
容量异常： ➢ 失血，导致氧输送能力下降 ➢ 失血浆——烧伤 ➢ 失液——摄入不足、丢失过量 ➢ 水中毒——医源性、肾功障碍 ➢ 导致内环境紊乱，组织灌注不
足，脏器功能障碍
分布异常： ➢ 细胞、组织水肿或脱水 ➢ 低血容量或容量负荷过重 ➢第三间隙积液 性质异常： ➢ 代谢性酸中毒 ➢ 电解质紊乱 ➢ 血液稀释或浓缩
21
评估和监测
碱缺失(BE) ➢ 碱缺失水平能反应全身无氧代谢状况和组织酸中毒程度 ➢ 正常值（0±3）mmol/L ➢ 碱缺失可分为三度：轻度(-3～-5mmol/ L)，中度(-6～ -9mmol/ L)
，重度(≤-10mmol/ L) ➢ 多项前瞻性、多中心、大样本研究发现：碱缺失越严重， MODS
危重患者液体管理
扩容作用与分子量相关 影响代谢的因素：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂 Gelatins
是一种蛋白质,由动物胶原水解后提取的多肽类 物质
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量,pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
人血白蛋白
成分：
人血类制品
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态,可以通过反映 前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性,是前负荷与心功能状态的综合反映, 扩容治疗后CO或SV较前明显增加 ≧10%—15% , 提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重,多脏器功能障碍
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子 MW＜100000 中分子 MW100000-300000 高分子 MW＞300000
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用,迅速降解,较高分子分解为中低分子,中分子仍有胶体渗透活性 ,低于50000的小分子从肾脏排出,具有利尿和改善肾脏灌注作用
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损,血管完整性破 坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
优点：
增加有效循环血量的效率高,维持时间较长,约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
取代级 C2/C6
不良反应：
过敏 肾损害
明胶制剂 Gelatins
是一种蛋白质,由动物胶原水解后提取的多肽类 物质
药代学特点： 对凝血机制无影响 其电解质含量,pH值、胶体渗透压与血浆相 似 过敏反应发生率较高
人血白蛋白
成分：
人血类制品
容量状态与容量反应性
容量状态是指患者的前负荷状态,可以通过反映 前负荷压力和容量的指标进行评估
容量反应性,是前负荷与心功能状态的综合反映, 扩容治疗后CO或SV较前明显增加 ≧10%—15% , 提示容量反应性良好
重症患者的特点
高龄 基础疾病多 器官储备功能差 病情危重,多脏器功能障碍
羟乙基淀粉
依据分子量分类：
低分子 MW＜100000 中分子 MW100000-300000 高分子 MW＞300000
依据取代级划分为：
低取代级SD 0.3-0.5 中取代级SD 0.5-0.6 高取代级大于0.7
代谢：
经а-淀粉酶作用,迅速降解,较高分子分解为中低分子,中分子仍有胶体渗透活性 ,低于50000的小分子从肾脏排出,具有利尿和改善肾脏灌注作用
病理状态下体液变化特点
性质异常
代谢性酸中毒 电解质紊乱 血液稀释或浓缩
病理状态下体液变化特点
毛细血管渗漏
炎症反应导致血管内皮细胞受损,血管完整性破 坏；
血管内大分子物质漏出到组织； 血管内胶体渗透压下降； 血管内液体随同漏出； 血浆容量减少 组织水肿形成
病理状态下体液变化特点
优点：
增加有效循环血量的效率高,维持时间较长,约2小时 降低脑损伤患者的颅内压 增加心肌收缩力、改善微循环
缺点：
《危重病人液体治疗》课件
心率
心率是反映心脏功能的重要指标，通过监 测心率变化，可以评估患者的循环血量和
心脏功能。
中心静脉压
中心静脉压是反映右心功能和全身血容量 的重要指标，通过监测中心静脉压变化，
可以评估患者的循环血量和右心功能。
血压
血压是反映患者血流动力学状态的重要指 标，通过监测血压变化，可以评估患者的 循环血量和血管收缩状态。
重要性
对于危重病人，液体治疗是至关重要 的，它能够维持生命体征的稳定，预 防和纠正休克、组织灌注不足等严重 并发症，提高病人的生存率。
液体治疗的分类
晶体液
血液制品
如生理盐水、平衡盐溶液等，主要用 于补充血容量和维持电解质平衡。
如红细胞、血小板、凝血因子等，用 于补充血液成分、改善凝血功能。
胶体液
如白蛋白、血浆等，用于提高血浆渗 透压、增加血容量和维持组织灌注。
酸碱平衡是生命活动的基本保障，危重病人由于缺氧、感染等原因，可能出现酸碱失衡的情况。医生需要通过监 测病人的pH值等指标，及时调整输液配方中的缓冲液量，以维持酸碱平衡。
维持血容量稳定
总结词
保持足够的血液循环量，防止休克。
详细描述
危重病人常常出现血容量不足或过多的情况，导致休克或水肿。医生需要通过监测病人的血压、心率 等指标，及时调整输液速度和量，以维持血容量稳定，保证重要器官的血液供应。
液体治疗的目标
维持正常血容量和血流动力学状 态
通过补充或限制液体摄入，调整病人血容 量和血流动力学状态，以维持正常的血压 、心输出量、组织灌注等生理指标。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
根据病人电解质和酸碱平衡的检查结果， 通过液体治疗调整电解质和酸碱平衡，以 维持内环境的稳定。
改善组织灌注
心率是反映心脏功能的重要指标，通过监 测心率变化，可以评估患者的循环血量和
心脏功能。
中心静脉压
中心静脉压是反映右心功能和全身血容量 的重要指标，通过监测中心静脉压变化，
可以评估患者的循环血量和右心功能。
血压
血压是反映患者血流动力学状态的重要指 标，通过监测血压变化，可以评估患者的 循环血量和血管收缩状态。
重要性
对于危重病人，液体治疗是至关重要 的，它能够维持生命体征的稳定，预 防和纠正休克、组织灌注不足等严重 并发症，提高病人的生存率。
液体治疗的分类
晶体液
血液制品
如生理盐水、平衡盐溶液等，主要用 于补充血容量和维持电解质平衡。
如红细胞、血小板、凝血因子等，用 于补充血液成分、改善凝血功能。
胶体液
如白蛋白、血浆等，用于提高血浆渗 透压、增加血容量和维持组织灌注。
酸碱平衡是生命活动的基本保障，危重病人由于缺氧、感染等原因，可能出现酸碱失衡的情况。医生需要通过监 测病人的pH值等指标，及时调整输液配方中的缓冲液量，以维持酸碱平衡。
维持血容量稳定
总结词
保持足够的血液循环量，防止休克。
详细描述
危重病人常常出现血容量不足或过多的情况，导致休克或水肿。医生需要通过监测病人的血压、心率 等指标，及时调整输液速度和量，以维持血容量稳定，保证重要器官的血液供应。
液体治疗的目标
维持正常血容量和血流动力学状 态
通过补充或限制液体摄入，调整病人血容 量和血流动力学状态，以维持正常的血压 、心输出量、组织灌注等生理指标。
纠正电解质和酸碱平衡紊乱
根据病人电解质和酸碱平衡的检查结果， 通过液体治疗调整电解质和酸碱平衡，以 维持内环境的稳定。
改善组织灌注
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• > 6～24h内纠正低灌注状态,也可获得很 高的存活率,但器官衰竭发生率明显增加 到43%。低灌注状态持续超过24h的 人,MODS发生率达到50% ,病死率显著增 加到43%。
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• HR×SBp • 正常值：＜12000 • ﹥12000提示心肌氧耗增
加
血压监测的意义
• 收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供
• 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
• 平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量
和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注
良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
1. 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。
2. Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。
3. EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
危重 病人的容量状态的 判定
血流动力学监测
扩张 • 4、选择最佳的P荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基
础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注
50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
如何实现早期液体复苏治疗？ --病情判断是关键
• 早期加强液体复苏治疗的开始首先取决于对创 伤、大手术、严重感染病人的低血容量状态和 休克的早期判断。
• 早期诊断并非容易的事。严重创伤和严重感染 可能已发生了全身或器官的组织缺氧,但重要器 官的功能和生命体征往往处在正常范围内,即使 给予严密的临床观察,临床医生也难以对休克及 早作出诊断。
<2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 正常
BP 低 正常 低 正常 低
临床意义
处理原则
血容量不足
充分补液
血容量轻度不足
适当补液
心功不全/容量相对多 强心舒血管
• 估计左右心功能 • 指导治疗 为扩容、药物选择提供依
据，并可判断疗效和预后
漂浮导管的监护技术
• PAWP的临床意义： • 1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP • 反映右心室后负荷和左心室前负荷 • 2、区别心源性与非心源性肺水肿： • CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 • 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与
中心静脉压监测
• 正常值与临床意义：5~12cmH2O • 主要反映右心室前负荷和血容量 • 持续监测较单次监测更具有指导意义 • 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高
的价值 • 低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足 • 高（15~20）：右心功能不佳
影响CVP因素
• 病理因素：心衰——高；血容量不足—— 低
• 方法：有创、无创法 • 包括： • 心率监测 • 动脉压的监测 • 中心静脉压的监测 • 漂浮导管的监护技术 • PiCCO
HR
• 正常值：60~100次/分 • 监测意义：
• 对心排血量的影响 • 求算休克指数 • 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SV×HR
危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness
概述
• 严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重 病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休 克。
• 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常 见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。
• 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽 早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有 可能
• 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受 器作用加强——低
• 药物因素：快速补液、收缩血管药——高； 血管扩张药或洋地黄——低
• 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压 高（PEEP) ——高
• 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
CO的测定
• 意义：反映心泵功能的重要指标 • 方法：热稀释法
临床意义
心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩
短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
• 休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时，
=0.5
• 失血量占血容量的20%~30%， =1
• 失血量占血容量的30%~50%， ＞1
心肌耗氧
• 早期代谢紊乱往往出现较早。
• 动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率不仅能 够反映危重病人早期的代谢紊乱,与预后 直接相关,而且能够反映病人对治疗的反 应性。
• 胃肠黏膜的pH值能够反映局部组织代谢, 早期监测组织器官的低灌注状态。
• 床边微循环观察技术的进步,也使早期发 现组织低灌注成为可能。
如何抓住早期加强治疗的最佳治 疗时机？
CVP 5-2 原则
• CVP<8cmH2O，10min iv 200ml • CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml • CVP>14cmH2O，10min iv 50ml
输液后，观察CVP变化
• <2cmH2O，可重复负荷试验 • >5cmH2O，不能继续补液 • 2～5cmH2O，等10min后，再测CVP
遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外 科危重病人的预后。
• 然而早期液体治疗的重要性以及集束治 疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到 应有的重视。
早期液体复苏治疗的必要性和重要性
• 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿 性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究 中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人 全部存活,仅16%的病人发生MODS。
• 1998年就有研究显示,对于发生感染性休克的病 人,尽管同样接受补液和血管活性药物治疗,但 ICU的病人由于较快地接受了上述治疗,病死率 明显低于普通病房的同类病人( 39% vs 70% )
• HR×SBp • 正常值：＜12000 • ﹥12000提示心肌氧耗增
加
血压监测的意义
• 收缩压（SBp） ：克服各脏器的临界关闭压，保 证血供
• 舒张压（DBp） ：维持冠状动脉灌注压
• 平均动脉压：是心动周期的平均血压；与心排量
和体循环血管阻力有关，反映脏器组织灌注
良好的指标之一
MAP=DBp+1/3脉压 =（2DBp+SBp）×1/3
1. 第一时间开始加强液体复苏治疗是把握 “黄金6h”的关键。
2. Rivers等的研究同样表明, 6h内达到复苏 目标能够提高治疗效率。
3. EGDT组中心静脉压( CVP) 、平均动脉 压、尿量和中心静脉血氧饱和度 ( ScvO2 )均优于常规治疗组。
危重 病人的容量状态的 判定
血流动力学监测
扩张 • 4、选择最佳的P荷试验
1. 经典的容量负荷试验 • 观察临床表现，测定和记录CVP和PAWP的基
础值 • 根 据 病 人 情 况 ， 在 10 分 钟 内 快 速 输 注
50~200ml生理盐水 观察病人血压、心率、周 围灌注和尿量的改变，注意肺部湿罗音、哮鸣 音 • 评价CVP和PAWP的改变( CVP 、PAWP)
• 强调了早期加强液体复苏治疗对于外科危重病 病人的重要性。
如何实现早期液体复苏治疗？ --病情判断是关键
• 早期加强液体复苏治疗的开始首先取决于对创 伤、大手术、严重感染病人的低血容量状态和 休克的早期判断。
• 早期诊断并非容易的事。严重创伤和严重感染 可能已发生了全身或器官的组织缺氧,但重要器 官的功能和生命体征往往处在正常范围内,即使 给予严密的临床观察,临床医生也难以对休克及 早作出诊断。
<2cmH2O，可重复负荷试验 >2cmH2O，停止快速输液，减慢补液速度
BP和CVP 关系的意义
CVP 低 低 高 高 正常
BP 低 正常 低 正常 低
临床意义
处理原则
血容量不足
充分补液
血容量轻度不足
适当补液
心功不全/容量相对多 强心舒血管
• 估计左右心功能 • 指导治疗 为扩容、药物选择提供依
据，并可判断疗效和预后
漂浮导管的监护技术
• PAWP的临床意义： • 1、评估左右心室功能：PAWP≌LVEDP • 反映右心室后负荷和左心室前负荷 • 2、区别心源性与非心源性肺水肿： • CVP与PAWP的差值：越小，心源性机会越大 • 3、指导治疗：扩容、强心利尿、血管收缩与
中心静脉压监测
• 正常值与临床意义：5~12cmH2O • 主要反映右心室前负荷和血容量 • 持续监测较单次监测更具有指导意义 • 结合其他血流动力学参数综合分析，具有很高
的价值 • 低（2~5）：右心房充盈不佳或血容量不足 • 高（15~20）：右心功能不佳
影响CVP因素
• 病理因素：心衰——高；血容量不足—— 低
• 方法：有创、无创法 • 包括： • 心率监测 • 动脉压的监测 • 中心静脉压的监测 • 漂浮导管的监护技术 • PiCCO
HR
• 正常值：60~100次/分 • 监测意义：
• 对心排血量的影响 • 求算休克指数 • 估计心肌耗氧
对心排血量的影响
在一定范围内，HR增加，CO增加 CO=SV×HR
危重病人的液体治疗 Fluid Therapy of Critical illness
概述
• 严重创伤、大手术、严重感染等是外科危重 病人常见的问题,常引起有效循环血量不足或休 克。
• 这是导致多器官功能障碍综合征(MODS)的常 见原因,也是外科危重病人预后凶险的常见原因。
• 早期积极液体治疗(或液体复苏治疗)，若能尽 早纠正有效循环血量不足,缩短休克时间,则有 可能
• 神经因素：交感N兴奋——高；低压感受 器作用加强——低
• 药物因素：快速补液、收缩血管药——高； 血管扩张药或洋地黄——低
• 呼吸机和插管：动脉压高——高；胸内压 高（PEEP) ——高
• 其他：缺氧→肺动脉高压→CVP高
CO的测定
• 意义：反映心泵功能的重要指标 • 方法：热稀释法
临床意义
心率过快﹥160次/分：由于心室舒张期缩
短，心室充盈不足，SV减少，CO减少 心率过慢﹤50次/分，CO减少
进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏
求算休克指数
• 休克指数=HR/SBp
• 血容量正常时，
=0.5
• 失血量占血容量的20%~30%， =1
• 失血量占血容量的30%~50%， ＞1
心肌耗氧
• 早期代谢紊乱往往出现较早。
• 动脉血乳酸水平和6h乳酸清除率不仅能 够反映危重病人早期的代谢紊乱,与预后 直接相关,而且能够反映病人对治疗的反 应性。
• 胃肠黏膜的pH值能够反映局部组织代谢, 早期监测组织器官的低灌注状态。
• 床边微循环观察技术的进步,也使早期发 现组织低灌注成为可能。
如何抓住早期加强治疗的最佳治 疗时机？
CVP 5-2 原则
• CVP<8cmH2O，10min iv 200ml • CVP 8~13cmH2O，10min iv 100ml • CVP>14cmH2O，10min iv 50ml
输液后，观察CVP变化
• <2cmH2O，可重复负荷试验 • >5cmH2O，不能继续补液 • 2～5cmH2O，等10min后，再测CVP
遏制器官衰竭的发生,预防MODS,最终改善外 科危重病人的预后。
• 然而早期液体治疗的重要性以及集束治 疗策略在外科危重病的治疗中,仍未受到 应有的重视。
早期液体复苏治疗的必要性和重要性
• 1999 年Blow等学者对严重创伤导致隐匿 性低灌注(或隐匿性休克)病人的临床研究 中发现,若能在6h 内纠正低灌注状态,病人 全部存活,仅16%的病人发生MODS。