2010消化性溃疡诊疗常规

消化性溃疡西医诊疗常规

（2010年版）

【诊断依据】

一、临床表现

本病患者临床表现不一，多数表现为中上腹反复发作性节律性疼痛，少数患者无症状，或以出血、穿孔等并发症的发生作为首次症状。

（一）疼痛大多数患者以中上腹疼痛为主要症状。少部分患者无疼痛表现，特别是老年人溃疡、维持治疗中复发性溃疡和NSAID相关性溃疡。

1．疼痛部位十二指肠溃疡的疼痛多位于中上腹部，或在脐上方偏右处；胃溃疡疼痛多位于中上腹稍偏高处，或在剑突下和剑突下偏左处。胃或十二指肠后壁溃疡，特别是穿透性溃疡可放射至背部。

2．疼痛程度和性质多呈隐痛、钝痛、刺痛、灼痛或饥饿痛，同一般较轻而耐受，偶尔也有疼痛较重者。

3．疼痛节律性溃疡疼痛与饮食之间的关系具有明显的相关性和节律性。十二指肠溃疡的疼痛好在二餐之间发生，持续不减直至下餐进食或服制酸药物后缓解。一部分十二指肠溃疡病人，可发生半夜疼痛。胃溃疡疼痛的发生较不规则，常在餐后1小时内发生，经1～2小时后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出上述节律。

4．疼痛周期性反复周期性发作是消化性溃疡特征之一，尤其以十二指肠溃疡更为突出。上腹疼痛发作可持续几天、几周甚至更长，继以较长的间的缓解。全年都有可能发作，但以秋末至春初较冷的季节更为常见。

5.影响因素疼痛常因精神刺激、过度疲劳、饮食不慎、药物影响、气候变化等因素诱发回加重；可因休息、进食、服用制酸药、以手按压疼痛部位、呕吐等原因而减轻或缓解。

（二）其他症状烧心、反胃、反酸、嗳气、恶心、呕吐等其他上消化道症状。食欲多保持正常，但偶尔可因食后疼痛发作而畏食，以致体重减轻，也有少数因进食使疼痛暂时减轻而频繁进食而使体重增加。

（三）体征溃疡发作期，中上腹部可有局限性压痛，程度不重，其他部位多与溃疡的位置基本相符。少数患者可有贫血和营养不良的体征。

二、特殊类型的消化性溃疡

（一）无症状型溃疡：指无明显症状的消化性溃疡者，因其他疾病作胃镜或X线检查时偶然被发现；或当发生出血或穿孔等并发症状时，甚至于尸解时始被发现。这类消化性溃疡可见于任何年龄，但以老年人多见。

（二）老年人消化性溃疡：胃溃疡多见，也可发生十二指肠溃疡。统计资料表明，胃溃疡的发病率随年龄增加而增加。其临床表现可不典型。常表现为无规律的中上腹痛、食欲不振、恶心、呕吐、消瘦或贫血。可以大出血为首发症状，常难以控制。胃溃疡直径常可超过2.5cm，且多发生于高位胃体的后壁或小弯，应与胃癌鉴别诊断。

（三）球后溃疡：一般指位于十二指肠降部近端的溃疡，约占消化性溃疡的5%。常为慢性，穿孔时易穿透至浆膜腔进入胰腺及周围脏器。其夜间腹痛和背部放射性疼痛多见，可并大量出血，内科治疗效果较差。

（四）复合性溃疡：指胃与十二指肠同时存在溃疡，多数是十二指肠的发生在先，胃溃疡在后。本病约占消化性溃疡的7%，多见于男性。其临床症状并无特异性，但幽门狭窄的发生率较高，出血的发生率高达30%～50%，出血多来自胃溃疡。

（五）巨大溃疡：指胃溃疡的直径超过2.5cm者，并非都属于恶性，但应与胃癌鉴别。疼痛常不典型，可出现呕吐与体重减轻，并发致命性出血。药物治疗愈合较慢，容易复发，病程长的巨大胃溃疡往往需要外科手术治疗。巨大十二指肠溃疡系指直径在2cm以上者，多数位于球部，也可位于球后。呕吐与体重减轻明显，出血、穿孔和梗阻常见。有并发症的巨大十二指肠溃疡以手术治疗为主。

（六）难治性溃疡：难治性溃疡诊断尚无统一标准，通常指经正规治疗无效，仍有腹痛、呕吐和体重减轻等症状的消化性溃疡。

（七）应激性溃疡：应激性溃疡指在严重烧伤、颅脑外伤、手术、脑肿瘤、和其他中枢神经疾病、药物（尤其非甾体抗炎药）、精神应激等情况下，在胃或十二指肠产生的急性粘膜糜烂和溃疡。

三、并发症

（一）上消化道出血：是本病最常见并发症，其发生率约20%～25%，也是上消化道出血的最常见原因，十二指肠溃疡多于胃溃疡。有10%～15%的患者以出血为消化性溃疡的首见症状，出血容易复发。

（二）穿孔：急性穿孔以男性多见，穿孔部位多为十二指肠前壁或胃前壁。慢性穿孔以十二指肠溃疡多见，十二指肠后壁者尤为常见。（三）幽门梗阻：多由十二指肠和幽门管溃疡所致，溃疡周围组织的炎性充血，水肿可引起幽门反射性痉挛。此类幽门梗阻属暂时性，内科治疗有效。反之，由于溃疡愈合，癍痕形成及癍痕组织收缩或与周围组织粘连而阻塞幽门通道所致者，则属持久性，需经外科手术治疗。

（四）癌变：胃溃疡癌变的发生率约1%～3%，十二指肠球部溃疡不会引起癌变。对中年以上，有长期胃溃疡病史，顽固不愈，近来疼痛节律性消失，食欲减退、体重明显减轻和粪便隐血试验持续阳性的患者，更应在胃镜检查中多取活检，除外癌变。

四、检查

（一）胃镜检查：是确诊消化性溃疡的主要方法，在胃镜直视下可确定溃疡的部位、大小、形态与数目，结合活检病理结果，判断良恶性溃疡以及溃疡分期。

（二）X线钡餐检查：钡剂填充溃疡的凹陷部分所造成的龛影是诊断溃疡的直接征象。胃溃疡的龛影多见于胃小弯，常在溃疡对侧见到痉挛性胃切迹。十二指肠溃疡的龛影常见于球部。由于溃疡周围组织的炎症和局部痉挛等，局部组织有激惹现象。溃疡愈合时，癍痕收缩使局部发生变形，十二指肠球部可呈三叶草形、花瓣样等变形，这些均为溃疡的间接征象。

（三）Hp感染的检测：方法分为侵入性和非侵入性两大类。侵入性需在胃镜下取胃粘膜活检，包括组织涂片或切片染色镜检、尿素酶试验、细菌培养、聚合酶链反应（PCR）等；非侵入性检查主要有13C或14C标记的尿素呼吸试验、血清学试验和粪Hp抗原检测等。

五、诊断

病史是诊断消化性溃疡的主要依据，根据本病具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可作出初步诊断。胃镜检查和X线钡餐检查是确诊的主要手段，特别以胃镜检查尤为重要。

【治疗常规】

一、一般治疗

1．生活避免过度紧张与劳累，一般无需卧床休息，但溃疡活动期伴并发症时，需卧床休息。