幼儿园幼儿体检表
幼儿园幼儿入园体检表
儿童姓名：
性别
族别
年龄
出生日期
年月日
父亲姓名：
联系电话：
住址：
母亲姓名
联系电话：
住址：
儿童既往病史：
1、先天性心脏病2、3、高热4、哮喘5、其他
体格检查
体重
KG
评价
身长（高）
Cm
评价
头围
胸围
眼
左
正常
视力
左
耳
左
正常
口腔
牙齿数
右正常右右正常鹊齿数头颅
正常
胸廓
无异常
脊椎四肢
无畸形
咽部
无红肿
心肺
正常
肝脾
外生殖器
无畸形
其他
辅助检查
血红蛋白（HB）
丙酮酸转氨酶（alt）
其他
肝功能
正常
两对半
正常
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
检查机构意见：
检查日期：年月日（检查单位盖章）
幼儿园新生入园体检表
儿童入园（所）健康检查表
幼儿园名称: 幼儿园
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重 二楼：验血
姓名 性别
年龄
出生日期 年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病
2.癫痫
3.高热惊厥
4.哮喘
5.其他
过敏史
儿童家长
确认签名
体格检查
体重 kg 评价
身长（高）
cm 评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右
右
龋齿数
头颅
胸廓
脊柱四肢 咽部
心肺 肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶
(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）。
幼儿园体检表
附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
幼儿园幼儿入园体检表
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
（检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
（检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
幼儿园托育托儿所儿童入园(所)健康检查表参考
幼儿园托育托儿所儿童入园（所）健康检查表参考一、个人基本信息：•姓名：____________•年龄：____________•性别：____________•家庭住址：____________•联系电话：____________•家庭医生联系方式：____________二、体温测量：•体温：____________（℃）•测量时间：____________•体温是否正常：是 / 否三、身体状况：1.是否有感冒、咳嗽、发热等症状：是 / 否2.是否有腹泻、呕吐等症状：是 / 否3.是否有皮疹、过敏等症状：是 / 否4.是否有其他不适症状：是 / 否四、过敏情况：•是否有过敏史：是 / 否•过敏源：____________•过敏表现：____________五、疫苗接种情况：1.是否按时接种疫苗：是 / 否2.最近一次接种疫苗时间及种类：____________六、饮食偏好：•食物过敏情况：____________•对某些食物是否有忌口：是 / 否•饮食喜好：____________七、个人卫生：1.是否能独立如厕：是 / 否2.是否能独立洗手：是 / 否3.是否有不良习惯（如咬指甲、吮手指等）：是 / 否八、其他注意事项：•家庭中是否有传染性疾病患者：是 / 否•孩子是否需要特殊关照：是 / 否九、家长或监护人意见：•家长或监护人签名：____________•日期：____________以上信息仅供参考，具体情况以实际检查为准。
如有异常情况，请及时告知幼儿园老师或医务人员。
感谢您的配合！。
幼儿园幼儿入园体检表格模板
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅胸廓Biblioteka 脊柱四肢咽部心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
（检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
年 月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.其他
过敏史
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
视力
耳
口腔
头颅
胸廓
脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
检查结果
医生签名： 检查单位：
（检查单位盖章） 年 月 日
入园健康登记卡
姓名
性别
年龄
出生日期
幼儿园体检表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月 日
既往病史
1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥4.哮喘 5.麻疹 6.猩红热 7.百日咳 8.风疹 9.肝炎 10.腮腺炎 11.结核 12.其他
家人邻居有无传染病
发病日期
过敏史
儿童家长确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
督导情况记录
一、常规性卫生保健工作
二、定期健康体检情况
三、卫生保健合格证及复验工作
四、是否建立保健室有保健医
五、是否有营养师
六、合格的生活制度
七、体格锻炼
八、传染病管理
九、预防接种工作
十、家长联系制度
十一、保健资料
其他：
督导意见：
受检单位意见：
检查单位负责人签字： 受检单位负责人签字
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
牙
牙齿数
右
右
右
龋齿数
佝偻病
头颅胸廓脊柱四肢
扁桃体
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检查结果
医生意见
医生签名： 检查单位：
体检日期： 年 月 日 （检查单位盖章）
崆峒区托幼机构卫生保健工作督导记录
责任单位： 督导时间： 年 月 日
督导检查内容
幼儿园新生入园体检表
姓名
性别
年龄
出生日期
年月日
既往病史
1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长
确认签名
体格检查
体重
kg
评价
身长（高）
cm
评价
皮肤
眼
左
视力
左
耳
左
口腔
牙齿数
右
右右龋齿数来自头颅胸廓脊柱四肢
咽部
心肺
肝脾
外生殖器
其他
辅助检查
血红蛋白(Hb)
丙氨酸氨基转移酶(ALT)
其他
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
备注：体检流程：
一楼：填单→收费→内、外科→口腔科→→视力→身高、体重
二楼：验血
幼儿园幼儿入园体检表常用
受检者确认签字:
五
官
科
裸 眼
视 力
右
矫 正
视 力
右
矫 正
度 数
右
签名
左
左
左
辩 色 力
签名
听 力
左 耳 米
右 耳 米
医师意见:
签名
鼻
嗅 觉
鼻及鼻窦
面 部
咽 喉
口 腔
唇 腭
牙齿
医师意见：
签名
是 否
口 吃
发 音 是
否 嘶 哑
外
科
身 高
公分
体 重
公斤
医师意见：
签名
淋 巴
脊 柱
四 肢
关 节
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
1合理膳食
2生长发育
3疾病预防
4预防意外伤害
5口腔保健
下次随访日期
随访医生签名
贵州省幼儿园教师资格申请人员体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相
片
籍贯
工 作
单 位
联系
既 往 病 史
本 人 如 实 填 写
1。肝炎 2。结核 3。皮肤病 4.性传播性疾病
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
1无
2肺炎次
3腹泻次
4外伤次
5其他
转诊建议
入托儿所幼儿园体检表及儿童健康体检表
眼部异常：（眼位异常）视力：右（）左（）
其它：有无可疑（）
耳部异常（听力障碍其它）：无有
可疑（）
扁桃体异常：
淋巴结异常：
健康：需要观察（心、肺、肝、脾）
牙齿状况
龋齿
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
ⅤⅣ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ ⅣⅤ
需治疗的龋齿：
无有（颗）
牙齿清洁度：
清洁一般不洁
牙龈、粘膜：
无异常有（）
过敏史
家人邻居有无传染病
发病日期
体格检查
体重
评价
身高
评价
眼
左
耳
左
皮肤
右
右
扁桃体
牙
数目
心肺
腹
龋齿
肝脾
肛门、外生殖器
其它
佝偻病
辅助检查
血红蛋白
肝功能
胸部X光
乙肝表面抗原
其它
医生意见
检查单位
盖章
医生签名
检查日期
咬合畸形：
无需注意（）
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡቤተ መጻሕፍቲ ባይዱⅢ Ⅳ Ⅴ
Ⅴ Ⅳ Ⅲ ⅡⅠ
ⅠⅡ Ⅲ Ⅳ Ⅴ
化验检查
血红蛋白g/l
指导事项：
预防接种证查验
合格
补种疫苗：
检查单位：
检查者签名：
家长签名：
儿童入托儿所、幼儿园健康检查表
姓名
性别
出生日期
既往
疾病
史
麻疹、猩红热、百日咳、风疹、肝炎、水痘、流行性腮腺炎、结核
其他疾病
儿童入托儿所幼儿园健康检査表性别岀生日期既往麻疹猩红热百日咳风疹肝炎水痘流行性腮腺炎结核其他疾病过敏史家人邻居有无传染病发病日期体重评价身高评价数目心肺肛门外生殖器其它佝偻病血红蛋白肝功能胸部x乙肝表而抗原其它医生意见检查单位医生签划检查日期