超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的并发症

超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的并发症苏鸿辉吴玉帆陈耿臻【摘要】目的探讨超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的并发症。

方法2014年3月~2016年11月到我科行超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的病人75例共216枚结节。

术前常规超声造影后，在 超声实时监视下，先用20 m L注射器针头穿破皮肤、皮下组织，退出针头，将微波针沿针头的穿刺路径穿入甲状腺结节内并开启微波，消融后再次超声造影，确认结节已完全消融后结束手术。

观察术中的并发症、术后的并发症情况。

结果75例患者216枚甲状腺结节微波消融过程顺利，无1例中转开放手术。

术中穿刺后发生较明显出血2例，立 即压迫后止血；1例囊实性结节，囊液抽吸后发生囊胖内较明显出血，消融出血点后止血;局部麻醉后出现声音嘶哑1例，5分钟后好转;术后2天出现发音困难1例，术后1个月后声音恢复正常；术后7天出现声音嘶哑1例，术后2个 月患者声音恢复正常；术后3周消融灶发生感染化脓1例，予以皮肤切开一个小口，置入橡胶引流条引流，静滴抗生素,2周后痊愈;无1例因直接热损伤喉返神经引起即刻声音嘶哑；无1例发生颈部皮肤烧伤、气管及食管损伤等并发症。

结论超声引导下经皮微波消融治疗甲状腺良性结节的很多并发症是可防可控的，该术式是一种安全有效、微创、美容效果好,有很好应用前景的一种甲状腺治疗手段。

【关键词】超声引导；微波消融；甲状腺良性结节；并发症中图分类号：R581 文献标识码：A doi：10. 3969/j.is l甲状腺结节是临床上常见的疾病之一，女性发病率明显高于男性[1]。

临床和影像检查技术的发展将甲状腺结节的检出率由原来的4%〜7%提高到 17%~67%[2_4]，其中绝大部分为良性，恶性结节约占5%[5]。

近年其发病率呈现不断上升趋势[6]。

甲状腺良性结节有3%~ 5%的恶变率[7]、较大结节影响美观甚至压迫气管等等，提示我们得重视甲状腺良性结节的治疗。

目前甲状腺良性结节传统的治疗方法是外科手术切除、药物治疗和放射性碘治疗等[8_1°]。

手术治疗的疗效确切，但创伤大、术后颈部留下疤痕影响美观甚至可能引起甲状腺功能低下等令很多病人望而却步;药物治疗的有效性目前也存在争议，文献报道左旋甲状腺素对结节的抑制作用并不明显[11];放射性碘治疗在功能自主性腺瘤方面疗效确切[12]，但放射性碘治疗易引起部分病例甲状腺功能低下。

近年来，微波消融甲状腺良性结节以其微创、有效、可重复性治疗等优点逐步被临床所接受。

但其安全性仍是影响其推广应用的关键因素之一[1°]。

该研究通过对75例病人216枚甲状腺良性结节进行微波消融，观察总结其术中、术后的并发症及甲状腺功能的情况，探讨微波消融甲状腺良性结节的安全性。

苏鸿辉陈耿臻吴玉帆：汕头大学医学院第二附属医院广东汕头 515041；n. 1671 -332X.2017.01.0301临床资料与方法1.1 一般资料病例选自2014年3月~2016年11月到我科 进行微波消融治疗甲状腺良性结节的病人75例共 216枚结节，其中男19例，女56例，年龄8 ~71岁，平均38. 6 ± 14.2岁。

结节大小约0.5 cm x0.5 cm X〇. 4 cm ~8 cm x7 cm x7 cm。

术前常规完善相关 检查，甲状腺功能、凝血功能等正常，无严重心、肝、肾疾病等。

术前常规对结节行超声引导下粗针穿刺 活检术，组织病理学提示:结节性甲状腺肿58例，甲状腺腺瘤17例。

病例纳入标准:①超声提示良性，病理证实良性 结节;②患者主观意愿拒绝外科手术治疗或不能耐 受手术;③自主功能性结节引起甲亢症状的;④患者 思想顾虑过重影响正常生活且拒绝临床观察（患者 要求微创介入治疗）。

⑤患者存在与结节明显相关 的自觉症状（如:异物感、颈部不适或疼痛等）或影 响美观，要求治疗的。

病例排除标准:①穿刺活检为恶性病变;②巨大 胸骨后甲状腺肿或大部分甲状腺结节位于胸骨后方 而患者拒绝分次消融的;③甲状腺结节内存在粗大 钙化灶;④病灶对侧声带功能不正常;⑤严重凝血机 制障碍;⑥严重心肺疾病。

1.2方法1-2.1设备①采用KV2000型肿瘤微波消融治 疗仪。

发射微波频率为2 450 MHz;天线为16G 针型植入式硬质缝隙微波发射，防粘，长15 mm;微波发射缝隙至针尖顶端5 mm ，发射裂隙1 mm ;天线采 用内部水循环冷却系统降低杆温。

②超声仪。

配备频率8〜12 MHz 高频探头，具备超声造影功能D 1.2.2手术方法患者取仰卧位，肩部垫枕头，头 后仰，充分暴露颈部。

术者位于患者的头侧或右侧， 术前超声再次确认穿刺点、穿刺路径，穿刺路径一般 从颈前部气管上方向两侧穿刺，消融针末端与气管 成锐角，穿刺路径注意要避开血管、气管及食管等; 术前常规超声造影检查[超声造影剂为SonoVue (批文号：国药准字J20130045)];常规消毒、铺巾； 超声引导下用1%利多卡因5〜20m L 对穿刺路径及甲状腺前间隙局部浸润麻醉，根据结节位置不同， 必要时在甲状腺与颈部血管、气管和食管之间注射 生理盐水建立液体隔离带，使甲状腺与颈部重要结构之间隔开约3〜5 mm 的距离，以防热损伤相应组 织器官，用20m L 注射器针头穿破皮肤、皮下组织，退出针头，将微波针沿针头的穿刺路径穿入甲状腺 结节内并开启微波进行消融。

较大的结节可以采用 移动消融法:将甲状腺结节假想划分为多个小单元， 一^个接着一^个单兀依序移动微波电极进彳了消融s — 般遵循由深到浅、由近到远的原则进行消融，最终把 整个结节消融殆尽;较小的结节可采取固定消融法， 把消融针穿刺到小结节中间进行消融，直至消融范 围覆盖整个结节，如结节为囊性，先抽出囊液后再消融。

消融结束前，需仔细检查消融范围是否覆盖整 个病灶区域，彩超提示消融结节已无彩色血流信号， 超声造影再次确认消融结节完全无增强，可结束消融（图1 -4)e 1.3 观察指标术中的并发症、术后的发症情况。

2结果75例患者216枚甲状腺结节微波消融过程顺 利，无1例需中转开放手术。

其中术中自觉颈部疼痛47例，可耐受，消融停止疼痛即缓解;术中穿刺后 发生较明显出血2例，立即压迫后止血，术后形成血 肿（图6)，血肿于1〜2周吸收（图7) ;1例囊实性结节，囊液抽吸后发生囊肿内较明显出血，消融出血点后止血;54例术后自觉颈部有胀痛感，次日明显减 轻;52例术后自觉头晕，次日明显减轻;术中放射性 耳根、牙齿痛12例，术后缓解；局部麻醉后出现声 音嘶哑1例，5分钟后好转；术后2天出现发音困 难1例，术后1个月后声音恢复正常;术后7天出 现声音嘶哑1例，术后2个月患者声音恢复正常； 术后3周消融灶发生感染化脓1例，予以皮肤切 开|个小口，置入橡胶引流条引流，静滴抗生素，2 周后痊愈;无1例因直接热损伤喉返神经引起即 刻声音嘶哑;无1例发生颈部皮肤烧伤、气管及食 管损伤等并发症。

图1甲状腺峡部嚢实性肿块 图2微波消融 图3术后肿块无血流信号 图4术后肿块超声造影无增强图5术后^年肿块吸收殆尽图6消融术后形成血肿的病例图7术后一周血肿大部分吸收3讨论微波消融主要在中国、日本及韩国等亚洲国家 使用，其原理是在超声引导下，将微波消融针经皮穿 刺到肿瘤内，在微波针的某一点上含有一个1毫米 大小的“微型微波炉”，由它释放的微波磁场可以使 周围的极性分子、离子高速旋转运动并磨擦产生热 量，当温度升高到60 °C以上时，肿瘤细胞的蛋白质 变性凝固，导致其不可逆性坏死。

由于微波消融不 受组织干燥及碳化、电流传导等的影响，而且受血流 灌注的影响也相对比较少等特点，使得微波消融具 有毁损灶范围大、消融时间短等优点[14]。

因此，微 波消融逐渐应用于临床，文献报告微波消融在治疗 甲状腺良性结节中的疗效是确切的。

Yue等[15]对 477枚甲状腺良性结节行超声引导下微波消融，在 术后随访中消融结节体积明显减小，平均下降了 65%。

奚淑芳等[16]对33例甲状腺结节行微波消 融，术后6个月复查高频彩超，其中27. 3%结节完 全消失，而且57. 6%结节体积缩小超过50%。

但微波消融治疗甲状腺良性结节的安全性仍是 影响其推广应用的关键因素之一[13]。

激光、射频等 热消融技术在治疗甲状腺肿瘤中，喉返神经损伤的 发生率为2%〜4%[17]。

因此，甲状腺消融的安全性 问题仍值得我们重视。

该研究中，针对危险位置的 结节分别采取“不完全消融法”进行分次消融[18]、“液体隔离带法”[19]和“半消融杠杆撬离法”[2°]等，取得了良好的效果。

该研究75例患者216枚甲状 腺结节微波消融过程顺利，无一例需中转开放手术。

其中术中自觉颈部疼痛47例，可耐受，消融停止疼 痛即缓解，所有患者术前均用1%利多卡因对甲状 腺前间隙进行充分麻醉隔离，考虑患者对麻药敏感 性较低，予以追加一点1%利多卡因局部麻醉，症状 好转;术中穿刺后发生较明显出血2例，大多数小血 管的出血，出血流速不快，可以在彩超或超声造影提 示下找到出血点，并用微波消融针对出血点进行消 融，一般能够止血;针对较大的血管或者患者术中痛 性刺激血压飙高，此时出血往往比较迅猛，这时用消 融针消融出血点往往难以止血，一方面由于出血较 快热沉积效应带走热量较明显，另一方面又由于甲 状腺微波消融针的最高使用功率有所限制而不能调 得太高，热凝血的作用有限，此时应立即进行压迫止 血，必要时同时让护士静脉输止血药，该病例经过及 时压迫止血后止血，术后甲状腺周围形成血肿，血肿 于1 ~2周吸收;54例术后自觉颈部有胀痛感，次日 明显减轻，考虑麻药消退后以及术后无菌性炎症刺 激引起，一般无需特殊处理;1例囊实性结节，囊液抽吸后发生囊肿内出血较多的病人，这是1例71岁男性病人，高血压、糖尿病多年，术时血压一度上升 到185/105 mmHg，囊液抽出后，囊肿内出血明显，找到出血点，微波针40W功率持续烧，同时予以降 压药处理，20分钟后止血。

针对囊实性结节，抽出 囊液后大多合并出血，此时的处理方法应是先把微 波针穿入囊肿内，再进行抽吸囊液，抽吸干净后马上 开始消融，或者边抽吸囊液边消融，或抽吸完囊液后 先用医用无水乙醇冲洗数遍，大多数能够较快地止 血，取得满意的消融效果;52例术后自觉头晕，次日 明显减轻，考虑手术时头部后仰时间较久头部不舒 服或麻药的副作用，一般无需特殊处理;术中放射性 耳根、牙齿痛12例，术后缓解，考虑热量波及到颈部 肌群引起牵拉痛，一般症状轻微无需特殊处理，或在 甲状腺与颈部肌群之间加注少许1%利多卡因，隔 离甲状腺与颈部肌群，可使症状好转;局部麻醉后出 现声音嘶哑1例，5分钟后好转，考虑少量麻药浸泡 到喉返神经，很快麻药消退后声音恢复正常;术后2 天出现发音困难1例，该病人一次性消融甲状腺双 侧叶多发结节，甲状腺右侧叶的2个结节非常靠近 气管，术中、术毕检查声音均未见明显异常，第2天 低声说话声音未见明显异常，自觉不敢大声说话，特 别头部歪向右侧较明显，而歪向左侧症状好转，考虑 甲状腺右侧叶靠近气管的结节术后变硬，颈部活动 剧烈时轻度挤压到喉返神经引起，随着结节吸收缩 小，挤压症状减轻，症状一般会慢慢好转，术后1个 月患者声音恢复正常;术后7天1例患者突然出现 声音嘶哑，考虑术时穿刺甲状腺的时候合并少量出 血，血流到喉返神经处形成血肿，血肿压迫喉返神经 导致，一般在2周〜3个月，随着血肿吸收，症状逐 渐好转，该病人在术后2个月声音恢复正常;术后3 周消融灶发生感染化脓1例，该病例发生在开展该 手术初期，术毕叮嘱患者2〜3周避免剧烈运动，而 患者回家几天后自觉没什么不舒服就进行重体力劳 动，考虑消融后结节凝固变硬，进行剧烈运动后拉扯 结节刮擦到小血管引起渗血，病人没有及时处理，引起感染化脓，予以皮肤切开一个小口，置入橡胶引流 条引流，静滴抗生素，2周后痊愈;该研究中无1例 因直接热损伤喉返神经引起即刻声音嘶哑;无1例 发生颈部皮肤烧伤、气管及食管损伤等。