临床合理用药基本原则

如加替沙星、格帕沙星、司氟沙星、 托氟沙星等，它们对G(+)菌、幽门螺 杆菌、支原体、衣原体等均有较强效 力，而光毒性及致惊厥性在多种药物 中又较低。因此，新药品种的增加对 广大患者带来了福音，但对临床医师 来说无疑需要一个认识新药的过程， 只有认识它们、掌握它们才能很好地 应用它们。
3.3 熟识药物体内过程与病理状态的 关系 治疗全身性疾病的药物大都需要 吸收到体内，分布到作用部位，然后 发挥治疗效应。有的药物(前体药)进 入体内还需要经过活化，转变为具有 药理活性的代谢物才能起效。因此， 必须熟识药物的体内过程，结合患者 的病理状态才能选好药物。
(2)高热患者，首先要确定是否感染性 疾病，进而分析感染的病因，经确诊 为细菌性感染时才能选用抗菌药，同 时还应进一步分析致病菌的类型(菌种、 是否耐药株等)，才能明确选用相应的 抗菌药。抗感染要“有的放矢”按抗 菌谱选药：① G(+)菌宜用青霉素及第 一代头孢菌素。
② G(-)菌宜用第二、三代头孢菌素及 氨基苷类，如属铜绿假单胞菌感染还 应选用哌拉西林、氨基苷类、头孢他 定或第四代头孢菌素与泰能。③ 厌氧 菌宜用头孢西丁、先锋美他醇、氯洁 霉素、甲硝唑、替硝唑及部分氟喹诺 酮类。④支原体、衣原体宜用大环内 酯类，四环素类，或氟喹诺酮类。
临床合理用药基本原则
药物治疗是临床医师治病的基 本手段，而药物除了发挥治疗作用 以外，也常会产生不良反应或诱发 疾病(药源性疾病)。虽然，药物的 不良反应有时是难以避免的，但许 多药物不良反应和疗效不佳是由于 临床上不合理用药所引起的，因此， 临床合理用药的问题已受到广大医 药界人士的重视。
合理用药的“标准”，目前 还未见有确切的定义。一般认为： 在对患者全面了解及掌握药物的 药理作用的基础上，安全有效地 选用药物，使病人在冒最少的风 险下，获得最大的治疗效益。 1 临床用药中较常见的问题 1.1 应用药物种类过多或过杂
有10%～20%的住院病人易患药源性 疾病，约有0.24%～2.9%住院病人死 于药物不良反应。当然，合理的用药 也不能完全避免不良反应的发生，然 而，选药不当，滥用药物(包括多药联 用)、剂量及用药途径的错误等，都大 大地增加药物不良反应的发生率，给 病人带来痛苦，严重者可导致死亡。
3 合理用药基本原则 3.1 正确选择药物 明确用药目的。用药前必须分析 因果，明确诊断，然后有的放矢地选 用药物。例如(1)胃部不适，必须明确 是否患消化性溃疡还是其他胃肠道疾 患。非胃肠道疾病，只有确诊为消化 性溃疡(胃或十二指肠溃疡)才能合理 地选用治疗消化性溃疡药。
例如1.治疗消化性溃疡药物， 过去主要是应用抗酸药和解痉药， 因此，应用起来比较简单。然而， 消化性溃疡发病机制的研究，特 别是壁细胞分泌胃酸机制的认识、 幽门螺杆菌与溃疡复发的关系等。 治疗消化性溃疡药已分为3大类型：
(1)抑制胃酸分泌药又可分为①胃 泌素受体阻断药(丙谷胺)，②胆碱 能神经M受体阻断药(哌仑西平)， ③H2受体阻断药(西咪替丁、雷尼 替丁及法莫替丁等)，④作用强大 的H+/K+-ATP酶抑制剂(质子泵抑 制剂)奥美拉唑、兰索拉唑、潘托 拉唑等。
④肝、肾功能不良时的选药问题，更 不容忽视。此外，病人的用药史、药 物过敏史等，都是选药时必需注意的 问题，否则将会引起药物的不良反应。 1.4 给药方案的不合理 许多医师认为，疾病一旦确诊， 治疗用药那就是“按章”办理而已， 因此“协定处方”等就应运而生。
据了解，不合理用药产生的不良 后果中，不合理的用药方案仍占 重要的比例。给药方案包括给药 途径、给药剂量和用药的间隔时 间的确定。例如：①不恰当的药 物配伍，产生体外的药物相互作 用，药物产生理化性质的变化使 疗效降低(称为药物配伍禁忌)，
3.3.2 分布 药物进入体循环后大都 能分布到体液及组织脏器中去，但一 般不易透过血脑屏障到达脑部，因此， 颅内疾病需要药物进入脑脊液时应注 意选用脑脊液浓度较高的药物，例如 抗生素中的氯霉素、氨苄西林、利福 平及第三代头孢菌素等在普通给药途 径下，即可达到治疗细菌性脑膜炎的 浓度，不必作鞘内注射。
然而，合并用药更常见的是药 物不良反应的增加。据调查，合并 应用药物的种类愈多，不良反应的 发生率也愈高。国外报道，合用5种 或5种以内药物的不良反应发生率为 4.2%，6～10种为7.4%，11～15种 为24.2%，16～20种为40%，21种 以上的达45%，国内几个单位近年 的调查报告亦有类似的结果。
抗肿瘤药中的卡莫司汀、洛莫司 汀、司莫司汀及替尼泊苷能透过 血脑屏障，故对原发性脑瘤、脑 转移瘤等有效。 3.3.3 活化 有些原型药物无药 理活性，进入体内经肝脏活化后 转变为活性代谢物才能起效，
例如(1)可的松及泼尼松都必须通 过肝脏分别转化为氢化可的松及 泼尼松龙后方生效，因此，严重 肝功能不全的病人或局部用药， 只宜选用氢化可的松或泼尼松龙。 (2)许多新的血管紧张素转换酶抑 制剂如①依那普利(酯)要转化为依 那普利拉(酸)而起降压之效；
如庆大霉素与青霉素类药物混合作静 脉滴注时，庆大霉素可被灭活。青霉 素类药物与葡萄糖注射液混合静滴， 也会使前者减效。 ②缺乏剂量个体化， 这对于一些治疗范围较窄的药物尤为 重要(如地高辛、苯妥英钠等)，否则， 将会出现药理作用过强，甚至严重中 毒。
③忽视用药途径的药动学特征， 不同的给药途径能把剂量相同的 药物达到不同的血药浓度，甚至 完全不同的治疗目的，例如：硫 酸镁，口服给药时，因不被吸收 而仅作为容积性泻剂使用，但注 射用药时，则可使神经肌肉传导 阻滞而具有抗惊厥效果。
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胶体次枸橼酸铋可减少溃疡复发 率；前列腺素E衍生物能防治非甾 体类抗炎药引起的胃肠粘膜损伤 等。2. 抗菌药物这类的药物发展 速度更快，增加了不少新品种： (1)青霉素类中有①耐青霉素酶的 双氯西林和氟氯西林，②对G(-)菌 有效的匹氨苄西林，
③作用强，毒性低，对铜绿假单胞菌 有效的超广谱青霉素——哌拉西林， ④作用特点不同于青霉素的美西林 （氮脒青霉素）等。这些新品种在抗 菌谱上都与青霉素有明显差异，因而 适应症上也不相同。(2)头孢菌素类抗 菌药更是异军突起，第一、二、三、 四代头孢菌素在国内已广泛用于临床，
④不辨因果，对症大包围，这些 都是临床合并用药过多的例子。 1.2 用药指征不强或无用药指征 抗生素及激素类药物的使用最为 突出。据调查，国内抗生素的合 理使用率只有40%；滥用抗生素 的情况主要表现在：①无细菌或 抗生素敏感病原体感染的治疗。
②无感染指征的预防性应用抗生素， 例如，外科病例几乎常规地把抗生素 用于无菌手术前，甚至前好几天，这 是不合理的。根据国内外研究表明， 无指征地滥用抗生素并不能达到预防 感染的目的，而且还会造成不良反应 及细菌耐药性的情况发生，给病人带 来了经济上和健康上的损失。
④不注意滴速：临床上使用抗生素常 采用静脉滴注给药，该法具有吸收完 全、生物利用度好、血药浓度波动小、 减少频繁的注射等优点，然而，有时 却忽视了静滴速度的标准化，随病人 而异，500ml的液体滴注了10h，忽视 了药物浓度与滴速决定血药浓度，而 不是剂量决定血药浓度这一规律。
所以，同一剂量同一浓度的药物给予 患者，滴速过快可以出现血药浓度过 高而产生毒性；而滴速过慢(临床较常 见)则可因血药浓度过低而药效减弱， 甚至无效等。静滴较适宜于β-内酰胺 抗生素以维持恒久血药浓度。氨基苷 类抗生素等则适于一次给予较大量、 峰浓度较高，而相隔较久才用一次药。
（如：头孢噻肟、头孢曲松和头孢哌 酮等），导致第三代头孢菌素的滥用。 (3)氟喹诺酮类的诺氟沙星仅上市几年， 但环丙沙星、依诺沙星、(左)氧氟沙 星、甲氟沙星、洛美沙星、芦氟沙星 及氟洛沙星等相继上市，它们在抗菌 谱、体内过程等方面与诺氟沙星有明 显差异，因而适应症也不尽相同。近 年来出现了更新的品种，
2 用药不当所导致的不良后果 2.1 得不到预期的治疗效果 药物的疗效一般取决于3种因 素：药物剂量，用药方法和病人 机体反应状态。而医师的合理用 药是取得良好疗效的关键，因此， 临床医师确定病人需要药物治疗 时，
必需正确地解决“应该选择什么药才 具有这种疗效”和“制定什么治疗方 案”(剂量、给药途径、疗程)等问题， 才能达到预期的治疗目的，真正做到 药到病除的效果。 2.2 引起药物不良反应，甚至“药源 性疾病” 据报道，因药物不良反应而住院 的病人占住院病人的0.5%～5.0%。
(2)胃肠粘膜保护剂有胶体次枸橼酸铋、 前列腺素E衍生物（米索前列醇）及 伊索拉定等。(3)消灭幽门螺杆菌药， 除胶体次枸橼酸铋外还有几种抗生素。 其中H2受体阻断剂，H+/K+-ATP酶抑 制剂和胶体次枸橼酸铋等已成为治疗 消化性溃疡的重要手段，改变了传统 的用药习惯。
然而，这些药物都因其作用机理 不同，所以，适应症、不良反应 和用药注意有一定的差异。例如， H2受体阻断药作用强、疗效高， 为消化性溃疡的首选药；H+/K+ATP酶抑制剂因作用过于强大而主 要用于难治性溃疡；
目前，医疗单位在治疗中合 并应用多种药物日益普遍。合并 用药的目的应该是提高疗效，扩 大治疗范围或减少不良反应，然 而，合并用药不当，反可使药效 减弱，毒性增高或出现严重反应， 甚至引起药源性死亡。
例如，氯霉素、红霉素及四环 素类等快抑菌剂与繁殖期杀菌剂青 霉素类或头孢菌素类联合应用，不 能加强疗效，反而降低了青霉素及 头孢菌素类的强大杀菌效果。磺酰 脲类降糖药(如甲苯磺丁脲、格列吡 嗪)与氯噻酮合用时，可使降血糖的 效果降低等，这些都是合并用药时 可能产生药效减弱的例子。
3.3.1 吸收 药物制剂可分为供注射 或口服两大类，它们的适应症多数相 同，但也可不同。注射剂因起效快， 常供急性或较重症者使用；对于严重 胃肠功能不全或剧烈呕吐的患者，可 能对口服药物的吸收有影响，此时， 也应采用注射剂。然而，有些药物的 注射剂和口服制剂用途完全不同。
例如，氨基苷类抗生素治疗全身 性G(-)细菌或结核菌感染时必需注 射给药，口服制剂仅供肠道消毒 或肠道感染用，因为氨基苷类抗 生素几乎全部不能从肠道吸收； 老药硫酸镁口服不吸收也是一个 典型例子。