护理不良事件
护理不良事件定义
护理不良事件定义护理不良事件是指在患者接受护理过程中，由于护理人员的过失、疏忽或其他原因造成的可能对患者身体、心理及其他相关方面产生不良影响的事件。
这类事件主要包括：错误的护理操作、错误的给药、用错药物、病情观察不到位、护理措施不得当、感染控制不力等。
1.错误的护理操作：包括护理人员在操作过程中出现的技术错误、操作不当、忽视操作规程等。
比如，在给患者静脉输液时，护士错误地选择了不符合患者需求的输液管径，导致输液速度过快，引发液体过负荷等不良后果。
2.错误的给药：包括护理人员在给药过程中出现的给药剂量错误、用药途径错误、给药频率错误等。
比如，在给患者注射药物时，护士给药剂量计算错误，导致患者出现药物过量或药物不足的情况。
3.用错药物：包括护理人员在给患者用药过程中选择了错误的药物或者混淆药物。
比如，在给患者使用眼药水时，护士错误地给患者滴入了耳朵用的滴耳液，引起患者不适甚至导致更严重的眼部问题。
4.病情观察不到位：指护理人员在对患者的病情观察上存在不到位、不准确、不及时等情况。
比如，护士未能及时观察到患者呼吸急促、面色苍白等病情变化，延误了治疗的最佳时机。
5.护理措施不得当：指护理人员在护理过程中未按照规定操作，导致患者出现不良后果。
比如，在患者翻身时，护士未按照正确的翻身技巧操作，导致患者出现压疮等并发症。
6.感染控制不力：指护理人员在感染控制措施上存在不到位、不严格等情况，导致患者感染风险增加。
比如，在进行导尿过程中，护士未采取有效的无菌操作，导致患者出现尿路感染等并发症。
护理不良事件的发生不仅对患者健康产生风险，还会对医疗机构的声誉和信誉造成负面影响。
因此，医疗机构应该采取有效的预防措施，包括：加强护理人员的培训和教育，提高其操作技能和专业素养；建立科学合理的护理规程和操作指南，规范护理操作流程；加强病情观察和信息沟通，确保及时发现和处理异常情况；加强感染控制与消毒操作，保证患者的安全和健康等。
护理不良事件范围
护理不良事件是指在护理过程中出现的违反职业道德、操作规范或导致患者健康受损的行为或疏漏。
这些事件可能涉及以下范围：
1.无关心或粗暴对待患者：包括护理人员态度恶劣、对患者不友善，使用不适当的语言或
行为对患者造成伤害或痛苦。
2.输液错误：例如给予错误的药物、剂量或注射方法，导致患者出现不良反应或药物过敏。
3.感染控制不当：包括不正确或不彻底的手卫生、不遵守消毒规范或穿戴个人防护用品不
当，导致交叉感染或院内感染的发生。
4.药物管理错误：如给错药、漏服药物、错误记录或未注明重要信息导致患者用药不当或
发生药物相互作用。
5.疼痛管理不当：包括对患者的疼痛需求忽视、给药延误或给予不足的镇痛措施，导致患
者疼痛无法得到有效缓解。
6.跌倒或摔伤：由于未提供安全环境、监测不足、患者行动限制措施不当，导致患者跌倒
或发生其他意外伤害。
7.误诊或延误诊断：护理人员未能及时识别和报告患者的重要症状、变化或急性情况，导
致诊断错误或延误治疗的发生。
8.隐私泄露：未妥善保护患者的个人信息或隐私，例如在公共场所讨论患者病情或未采取
必要措施防止信息被泄露。
以上范围仅为示例，并非详尽无遗。
护理不良事件的严重程度和具体情况可能各不相同，但任何一起事件都应该引起重视并进行积极改进，以确保患者的安全和护理质量。
护理不良事件的名词解释
护理不良事件的名词解释
护理不良事件（Adverse Events in Nursing），也被称为护理事故或者不良护理事件，是指在护理过程中发生的意外事件或者错误，这些错误可能会对患者造成伤害或者危害他们的健康。
护理不良事件通常是由于医护人员的疏忽、不当操作、缺乏关键信息或者患者病情复杂等多种因素造成的。
护理不良事件包括但不限于以下几类：
1.药物错误：包括药品的选择、剂量、途径、频率等方面的错误。
2.手术错误：包括手术安全及手术后并发症等各种问题。
3.失落或者有误的诊断：医护人员对患者的诊断错误或者延误，从而影响患者的治疗方案。
4.感染传播：医院或者护理机构中传染病的传播，包括医护人员的传染和患者之间的传染。
5.跌倒或者其他身体损伤：包括患者在护理过程中跌倒、受伤或者其他身体损伤。
6.不适当的医疗设备使用：医护人员使用不当的设备或者不符合标准的设备，从
而影响患者的健康和安全。
为了减少护理不良事件的发生，各个护理机构和医院都应该采取有效的措施，包括医护人员的培训、改进医疗设备和设施、制定规范的护理程序和标准化的护理操作等。
此外，对护理不良事件的及时记录、调查和报告也是非常重要的，以便于总结经验教训，避免类似事件再次发生。
护理不良事件
某医院发生一起用药错误事件，护士在给患者输液时错输了高浓度的钾溶液，导致患者 心跳骤停，经过紧急抢救后才脱离危险。经调查发现，该护士未认真核对药物，导致用
药错误。
案例二：患者身份识别错误导致的医疗纠纷
总结词
患者身份识别错误可能导致医疗差错和纠纷 ，给患者带来不必要的伤害和损失。
详细描述
某医院发生一起患者身份识别错误事件，护 士在给患者发放药物时，未核对患者身份信 息，导致错误地将药物发放给了其他患者。 该事件引发了医疗纠纷，给医院带来了不良
的绩效挂钩。
04
护理不良事件的应对与处理
及时报告与记录
及时报告
一旦发生护理不良事件，相关人员应立即报告给上级管理者或相关部门，不得隐瞒或延迟报告。
详细记录
对护理不良事件进行详细记录，包括事件发生的时间、地点、涉及人员、事件经过、后果及处理措施等，记录应 准确、客观。
紧急处理与救治
紧急处理
针对不同护理不良事件，采取相应的紧急处理措施，如止血、心肺复苏等，以降低对患者的伤害。
救治跟进
及时联系相关科室和医护人员，对患者进行救治和后续治疗，确保患者的生命安全。
调查与分析
调查原因
对护理不良事件进行深入调查，了解事 件发生的原因、经过和结果，为后续改 进提供依据。
VS
分析总结
对调查结果进行分析和总结，找出事件发 生的根本原因，并提出相应的改进措施。
改进与预防措施的制定
制定改进措施
影响。
案例三：设备故障导致的意外伤害事件
要点一
总结词
要点二
详细描述
设备故障可能引发意外伤害事件，如机械故障、电气故障 等，给患者带来不必要的伤害。
某医院发生一起设备故障事件，一名患者在接受心电图检 查时，由于设备故障导致检查过程中突然出现电流刺激， 患者感到剧烈疼痛并出现短暂的意识丧失。经调查发现， 该设备存在质量问题，医院未及时维修保养。
护理不良事件定义分类及分级
护理不良事件定义分类及分级护理不良事件是指在护理过程中由于各种原因而导致患者受到或可能受到伤害的事件。
护理不良事件的发生不仅对患者本人造成了伤害和不良影响，也对医护人员和医疗机构的声誉和信誉带来了负面影响。
因此，对护理不良事件的定义、分类和分级具有重要的指导和借鉴意义。
护理不良事件是指在医疗机构中发生的患者在护理过程中受到或可能受到不当操作、医疗事故、医疗差错、药品滥用等原因所导致的伤害或不良后果。
护理不良事件可以是医护人员的错误操作，也可以是医疗环境的不良因素所导致。
1.操作性不良事件：指在护理操作中因为医护人员的技术不熟练、操作不规范、洗手不严谨等导致的伤害或不良后果。
如给药错误、手术操作不当等。
2.药品相关不良事件：指与药物治疗相关的不良事件，包括药物过敏反应、药物不良反应、药物滥用、药物交互作用等。
3.感染性不良事件：包括院内感染、血源性感染等与医疗环境和操作有关的感染事件，如手术部位感染、导尿管相关感染等。
4.文书记录不良事件：指护士在记录护理过程中存在的错误、遗漏或不规范现象，如病历、护理记录等不完整、不准确或未及时告知医师等。
5.护理质量不良事件：指护理过程中出现的不合理或不规范现象，如床位垫褥、坠床、跌倒等。
6.沟通不畅不良事件：指医护之间沟通不畅或信息传递不准确，导致患者接受护理的疏漏或错误。
根据对患者的损害程度和后果的严重程度，护理不良事件可以进行分级。
目前一般采用以下的分级标准：1.轻度（级别一）：仅造成了短暂不适，无需特殊处理，通常不会影响患者的病情和康复。
2.中度（级别二）：对患者的生理功能或心理状态产生了一定程度的临时或可逆的影响，可能需要一些额外的护理措施。
3.重度（级别三）：对患者的生理功能或心理状态造成了持久或不可逆的影响，可能需要较长时间的治疗和康复过程。
4.危重（级别四）：对患者的生命安全产生了威胁，可能需要紧急救治和干预措施，甚至可能导致死亡。
各级别的护理不良事件都需要进行严肃的反思和总结，并在医疗机构内进行有效的措施和管理，以确保类似事件不再发生，并保障患者的安全和权益。
护理不良事件
报告分管领导
组织护理不良事件委员会讨论 提出实施意见
护理不良事件奖惩原则
原则：以奖励为主，为报告者保密
不良事件发生后，及时报告，最终未形成医患 纠纷，不予处罚。 不良事件发生后，及时报告，最终形成医患纠 纷，处理时，酌情减轻。
护理不良事件奖惩原则
不良事件发生后，未及时报告，虽然最终未形 成医患纠纷，但被护理部督查时发现，与科室 工作质量和护士长工作质量考核挂钩。 不良事件发生后，不及时报告，最终形成医患 纠纷，处理时，加重处罚。 已构成事故和差错的护理不良事件，报请医务 科按医院相关制度处理。
护理不良事件分类
1、病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体 部位错误。 2、治疗：输液致组织损伤，检查或手术后异 物留置体内。 3、手术事件：手术过程中的不良事件。 4、呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
护理不良事件分类
5、药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、 药物不良反应等相关的不良事件。 6、特殊药品管理事件：病人在院内自行服 用或注射管制药品。 7、烧烫伤事件：住院期间发生烧烫伤。 8、跌倒坠床事件：因意外跌至地面或其他 平面。
护理不良事件分类
9、管路事件：管路滑脱、自拔事件。 10、院内感染相关事件：可疑特殊感染事件。 11、沟通事件：包括护患争吵、身体攻击、打 架、暴力行为及因医疗信息沟通过程或沟通信 息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判 读错误或沟通不良等。
护理不良事件分类
12、护理处置事件：治疗、技术操作等引 起的不良事件。 13、输血事件：备血、传送及输血相关不 良事件。 14、病人约束事件：不适当约束或执行合 理约束导致损伤的不良事件。 15、针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等。
案例展示
案例六：一位手术后病人死于心脏病突 发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病 呀。再次检查病历，发现病人的心电图 提示“心动过缓”，而在体温单上脉搏 记录每天都是80次/分左右。医生每天查 房时看的都是体温单的生命体征。
医院护理工作中常见的不良事件有哪些
医院护理工作中常见的不良事件有哪些？
1.临床常见护理不良事件的分类
（1）不良治疗：包括给药错误、输血错误、医院感染暴发、手术病人身份及部位识别错误、体内遗留手术器械、输液及输血反应。
（2）意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、冻伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束带使用不良、分娩意外等。
（3）医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等。
（4）饮食、皮肤护理不良事件：包括误吸/窒息、咽入异物、院内压疮、医源性皮肤损伤。
（5）不良辅助诊查、病人转运事件；含身份识别错误、标本丢失、检查或运送中或后病情突变或出现意外。
（6）管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔。
（7）职业暴露：含针刺伤、割伤、特殊院内感染等。
（8）公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露等。
（9）医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求等。
（10）消毒供应中心不良事件：包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性、操作中发现器械包器械物品不符等。
2.护理不良事件的分级标准0级：事件在执行前被制止。
Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成病人伤害。
Ⅱ级：病人轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。
Ⅲ级：病人中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理。
Ⅳ级：病人重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。
V级：病人永久性功能丧失。
V级：病人死亡。
护理不良事件(共32张PPT)
脚后跟
Hale Waihona Puke 骶尾骨肩背部或枕部
半坐位
+ 持续不变的压力
45mmHg
300mmHg
侧卧位
30mmHg
30mmHg
60mmHg
30mmHg 30mmHg
脚踝
臀部骨头
肩 / 肩胛
严重护理差错举例
13.手术室不按规定清点手术器械、纱布等物品，将纱布、 器械、棉片等遗留在创口或被检查器官中，经及时治疗和 纠正后无严重后果者。
严重护理差错举例
2、对药物作用不知道。 二级护理事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的；
对感染性和出9血.性静等脉疾病输，不液按时中测液脉搏体、血渗压和入观皮察生下命体，征，造出现成休局克发部现不组及时织者感。 染、坏死，经治愈 者。 输液相关事件
1、查对不到位，要求问：“你叫什么名字”。 应用特殊药物，如洋地黄、麻醉药、胰岛素、氯化钾等，因注射方法或剂量不正确而发生反应者。
护理不良事件分析与对策
何谓护理不良事件？
是指在护理过程中发生的、不在计划期间 发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、 烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理 意外事件。
包括护理事故、护理差错、护理缺点。
一、护理事故
定义： 指在护理工作中，由于护理人员的过
失造成病人死亡、残疾、器官组织损伤， 导致功能障碍及明显人身损害的其他后果 。
护理不良事件定义
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VS
护理不良事件范围
护理不良事件的范围广泛，涉及患者安全 、护理质量、医疗风险等多个方面。根据 事件的性质和后果，可分为轻微事件、一 般事件、严重事件和警讯事件四个等级。
02
护理不良事件类型
病人安全事件
跌倒
病人在医疗机构内，未预见性地倒于 地面或倒于比初始位置更低的平面。
压疮
走失
住院病人在完成住院手续后至完成出 院手续前，病人或其他人员未经许可 离开病区或医院，失去与医疗机构的 联系，发生意外事件。
03
引入先进的护理理念和技术手段，提高护 理流程的科学性和合理性。
04
建立护理流程持续改进机制，确保流程不 断优化和完善。
06
结论与展望
对护理不良事件的认识和态度
护理不良事件的发生不仅给患者带来痛苦，也给医院 带来负面影响。因此，护理人员应充分认识到护理不 良事件的危害，积极采取措施预防其发生。
医疗器械使用不良事件
医疗器械故障
医疗器械在正常使用情况下发生的故障、损坏或性能下降。
医疗器械使用不当
由于操作不当或未按照说明书使用医疗器械，导致患者受伤或死 亡。
医疗器械过敏
患者在使用医疗器械后出现的过敏反应。
药品使用不良事件
药品不良反应
01
合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应
由于局部组织长期受压，发生持续缺 血、缺氧、营养不良而致组织溃烂坏 死。
医疗护理差错
用药错误
在药物治疗过程中，医疗专业人 员、患者或消费者不适当地使用 药物或因此造成患者损伤的可预
防事件。
标本采集错误
采集标本时，未按照相关操作规范 进行，导致标本不合格或检验结果 不准确。
护理不良事件
Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给 病人或医务人员机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不 需任何处理可完全康复的；患方与医务人员仅发生语言冲突的。
2、专业理论及技能 水平低下
3、工作经验不足
主要是与护理人员 自身相关的因素
5、护理质量考核不严 格， 奖罚力度不够
6、护理人力资源配置不足， 工作繁忙
六、护理不良事件
1.中医科患者坠床身亡不良事件（Ⅰ级不良事件） 2.消化科针刺伤不良事件（Ⅲ级不良事件） 3.外科药物外渗不良事件（Ⅳ级不良事件） 4.中医康复科患者跌倒护理不良事件（ Ⅲ级不良事件） 5.儿科药物外渗不良事件（ Ⅲ级不良事件） 6.外科换错液体不良事件（ Ⅲ级不良事件） 7.神经内科患者跌倒不良事件（Ⅱ级不良事件） 8.骨科非计划拔管不良事件（ Ⅲ级不良事件） 9.神经内科药物外渗不良事件（ Ⅲ级不良事件） 10.外科药物外渗不良事件（ Ⅲ级不良事件） 11.呼吸内科液体摆错不良事件（ Ⅳ级不良事件） 12.儿科药物外渗不良事件（ Ⅲ级不良事件） 13.呼吸科患者输液期间与食物引起过敏不良事件（ Ⅲ级不良事件） 14.中医科药物外渗不良事件（ Ⅲ级不良事件） 15.儿科药物外渗不良事件（ Ⅲ级不良事件）
患者年龄大
患者 因素
病人与家属重视不够
巡视不及时
主动服务意 识差
疾病、身 体因素
患者高估自己 能力
护理不良事件汇总
护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。
常见不良事件：1、坠床：一侧有床挡，患者翻身时从另一侧坠床。
2、烫伤：患者喝水、理疗时被烫伤。
3、跌倒：下肢术后患者扶拐摔倒，造成肋骨骨折。
4、自杀：医生给患者拆线时，患者用医用刀片自杀，制止后，患者趁医务人员离开病房后又跳窗户自杀。
5、给药对象识别错误（输或换错液）。
6、给药剂量或方式错误（化疗药十倍剂量）、镇静药服药到口（避免药品囤积）。
7、使用过期药物。
8、管路识别错误导致液体输入错误（胃肠营养液）。
9、设备问题常常发生在急症抢救时：包括急救时不会操作医疗设备、错误操作、设备找不到或者维护不良等。
10、遗漏医嘱或执行医嘱不及时（给药时间拖后或提前超过2小时者)。
11、侵袭性操作时违反规定程序和步骤。
12、损失或丢失重要标本。
13、护患交流障碍，知情告知不足（检查前后告知）。
14、护理记录缺陷（缺项、漏项、与医疗记录不一致）。
15、泄漏患者隐私。
16、抢救患者时，口头医嘱药品剂量错误。
17、医嘱临时续液，未挂治疗单，输液毕拔针返回，发现还有后续治疗。
18、药品，需要加入四支，结果掰开了八支药。
19、执行错误医嘱如（医嘱开胃复安入壶等）。
20、配液后无签名、日期、时间。
21、治疗单3组液体，签字只有2组液体后拔针。
22、头孢类药品无皮试阴性或“继用”字样。
23、输液治疗单无滴数。
24、无上级医师签字。
25、外带，NS250ml，头孢唑釫Bid，继用（无剂量）。
26、交接班清点物品，只签字，不清点。
如：插线板（有登记，无实物）。
27、治疗单开vitB6入壶，输液袋上vitB6入液。
28、患者自行调节输液速度。
29、患者站立输液。
31、女病人导尿误入阴道。
32、膀胱冲洗夹闭引流袋，冲洗完毕离开时未打开。
33、医嘱开腺苷钴铵1ml肌肉注射（实际1mg），连续注射。
34、开据医嘱入壶，执行时入液。
35、静脉留置针输液前未盐水冲管。
护理不良事件
临床常见不良事件及防范
给药错误的应急预案： 4.密切观察患者病情变化，做好护理 记录，记录患者生命体征、用错药物 的名称、剂量、用药途径、反应时间 、不良反应的症状、体征及处理过程 。
临床常见不良事件及防范
给药错误的应急预案：
5.做好患者及家属的安抚工作，护士在处 理过程中，做好心理护理，减轻患者及家 属的恐惧、不安情绪，以取得患者的配合 。
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
10.合理配备人力资源，减轻护士劳动强度 和工作压力。 11.护士长加强对护理人员的责任心教育， 关注护理人员或情绪变化
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
12.改善工作环境，保持给药环境安静、整 洁。 13.对有疑问的医嘱，护理人员应拒绝执行 ，并及时上报上级医师或护士长。
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
6.规范病房基数药品管理，高危药物单独存 放并有醒目标识。药名、规格、包装等相似 的药物要分开放置，有醒目的标识。注射药 、内服药与外用药应严格分开放置。
临床常见不良事件及防范
给药错误的防范措施：
7.用药时务必仔细查对用药途径，雾化与输 液治疗尽量分时段进行；经其他途径（胸腔 、腹腔、膀胱、胃肠道等）滴注药物时使用 非静脉用药标记，与输液尽量不在同侧。明 确交接班，下班前检查班内医嘱是否全部执 行，防止药物漏执行。
2
3 1 1 1 1 1
2.5
3.8 1.3 1.3 1.3 1.3 1.3
临床常见不良事件及防范
给药错误概念：
是指在给药过程中发生的任何导致药物错
误使用的可预防事件。
临床常见不良事件及防范
护理不良事件报告
❖ （11) 护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受 各种压力的能力，以积极乐观的心态做好护理工作。护士在医学发展和促进疾病 康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理 安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断加强护 理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提 高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。
整理课件
护理不良事件防范措施
❖ （5） 护士不严于职守，责任心不强，年轻护士缺乏护理经验 表现在值夜班睡 觉，离岗，不及时巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中，而造成严重后 果；另外，护士由于年轻经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不 了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。
（2 ）不严格执行医嘱 表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规 定，错抄漏抄医嘱，有时凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的 更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格，包括未服药到口或 给药时间拖后或提前2小时，错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有 的漏做药物过敏试验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢 救时执行医嘱不及时等。
❖ （2） 严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要 加防护栏，躁动病人应用安全约束带防止坠床，精神异常和有自杀倾向病人应密 切观察动态，防止因护理人员疏忽大意而发生以外。
护理不良事件
护理不良事件
一、护理不良事件定义：
伤害事件并非原有疾病所致，而是由于医疗护理行为造成患者死亡、住院时间延长，或离院时仍带有某种程度的失能，原称为护理差错和护理事故。
二、护理不良事件分类：
（一）按预防性分
1、不可预防性的：正确的护理行为造成的不可预付的损伤。
2、可预防的：护理过程中由于未能防范的差错或设备故障造成的损伤。
（二）按严重程度分
1、一般不良事件：是指造成服务对象身心痛苦、影响诊疗，但未造成严重后果的。
2、重大不良事件：即造成死亡、伤残或重要器官功能损伤。
一般不良事件的范畴
1、漏做治疗，错用一般限剧药或精神药品，如阿托安定、咖啡因等无不良后果者。
2、将激素、抗生素、特效药、给药时间提前或推后两小时。
3、注射刺激性药物漏出血管外，致局部肿块面积3*3mm，但未造成坏事者。
4、手术或特殊检查准备不全或未做，如肾盂造影、胆囊造影等，经发现纠正未影响
手术或检查者。
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013年急诊科护理不良事件总结一、2013年护理不良事件汇总：项目护师例数护士例数合计医嘱执行漏签字0 2 2 多收费1 89 漏费2 9 11 执行错误医嘱3 912 宣教不到位0 4 4 护理文书书写不规范 3 75 78 患者投诉0 1 1 违纪处罚1 4 5 未及时更换消毒液0 1 1 给药错误0 1 1 漏测血压0 6 6 比率8.3% 91.7% 130例二、事件类型图表分析：0 1020304050607080医嘱执行漏签字多收费漏费执行错误医嘱宣教不到位护理文书不规范护师护士急诊科护理不良事件图表1急诊科2013年不良事件图表2 2013年急诊科共上报护理不良事件11项;合计130例;从上述图表中可以看出;发生例数最多的是护理文书书写不规范;其次是执行错误医嘱;护士发生率较高;护师发生率明显低于护士；其他不良事件包括多收、少收等.. 三、原因分析1、护士不认真;责任心不强.. 2、汉语水平较低、理解能力差;对护理文书书写规范虽然进行了学习;但仍不能准确掌握.. 3、查对制度流于形式、查对不仔细;错误的遗嘱不能及时发现..4、对护士工作站系统操作不熟练;不了解收费标准;医嘱录入后未核对;造成少收费或多收费..5、在护理过程中;违反操作规程、工作中没有认真落实病人交接班制度、健康教育宣教不到位、观察病情不仔细6、护士长现场督导不力;对一些经常犯的错误重视程度不够四、整改措施：1、认真组织全科护士认真学习护理核心制度;严格执行医嘱查对制度..执行医嘱时必须严格遵守“三查七对”制度;确保医嘱执行准确无误..2、科室定期组织培训学各项规章制度、工作流程;不定时抽查护士对相关知识的掌握；核心制度做到人人掌握;严格落实查对制度和患者身份识别制度..3、严格执行分级护理制度;密切观察患者病情变化;针对危重病人悬挂安全警示卡;防止因护理人员疏忽大意而发生意外..4、各项护理措施实施到位;健康教育达到预期效果;病人对相关疾病知识能基本掌握;降低护理风险..5、严格执行护理不良事件上报制度：定期召开护理不良事件分析会;对阶段时间内发生的不良事件进行分析讨论;达到安全警示作用..6、护士长加强管理;提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识;急救物品做到专人管理;定期检查维修、保养;抢救物品、药品处于备用状态..2012年急诊科护理不良事件案例成因分析年度总结一、2012年急诊科护理不良事件汇总：事件类型例数比率液体外渗110% 漏执行医嘱220% 发错药 1 10% 用药宣教不到位 1 10% 护理书写不规范 5 50% 合计10 100% 2012年全年共发生护理不良事件10例;液体外渗1例;漏执行医嘱2例;发错药1例;用药宣教不到位1例;护理书写不规范5例.. 液体外渗医嘱漏执行发错药宣教不到位护理文书错误0 123456液体外渗漏执行发错药宣教不详文书不规范1 1 1 1 5 1护士护师2012年急诊科护理不良事件10例;发生例数最多的护理不良事件是护理文书不规范;其次是医嘱漏执行;其他不良事件包括液体外渗、给药错误等.. 按发生不良事件当事人职称分析;发生例数最多的是低年资、低职称护士.. 二、原因分析：1、病例书写不规范;不完整.. 2、巡视病房不到位;观察不认真.. 3、查对制度落实不到位;查看医嘱不仔细.. 4、责任心不强;专业知识欠缺;常用药物基本药理不知;未很好的与病人沟通.. 5、上班期间会客;没有巡视病房;造成液体外渗.. 三、整改措施：1、严格按照病例书写基本规范书写病例;组织学习培训..2、加强巡视病房;认真观察患者病情变化及各管路是否通畅;观察到位;确保患者安全.. 3、认真落实查对制度;医嘱查对做到班班查对;下班查对上班医嘱;护士长每周参加大查对.. 4、加强护士理论、技能知识培训;提高护士业务水平;做好患者的用药、宣教工作.. 5、上班期间严谨会客;遵守医院的规章制度..急诊护理风险分析及防范急诊科护理工作的特点是工作量大、涉及面广、风险性强..急诊科患者病情危重、复杂、变化快、病死率高;加之患者家属对突发事件难以接受;对病情变化难以理解;易发生各种纠纷..因此;培养急诊科护士必要的应急能力、熟练的抢救技术、敏捷的处事方法、良好的沟通素质;对于减少患者的痛苦和医疗纠纷、提高医护人员的自我防范意识、保障医护人员的自身安全等都有着十分重要的现实意义..1、急诊科存在的护理风险分析1.1 社会因素所致的风险随着社会的进步;人们对健康的要求普遍提高;意识也明显增强..患者要求有良好的医疗环境、先进的医疗设备和优质的服务态度;对抢救和治疗效果期望值过高;对医疗护理的高风险和不稳定性缺乏了解;基本医疗保险政策的细化程度不够;卫生资源的分布和匹配的合理性存在某些不足;导致患者家属心理不平衡;社会舆论与媒体对医疗机构服务的特殊性宣传不够;个别不良事件影响了卫生系统的形象;致使部分患者在看病时持怀疑态度;不信任医护人员..故意制造纠纷..1.2 医院条件欠缺所致的风险急诊科患者多;护士缺编;长期超负荷工作;使工作效率下降;医疗条件差;抢救仪器设备不全;急救物品、药品准备不充分;抢救和留观患者不能及时收住院;增加了护士的工作量;急诊护理队伍的年轻化;技术力量薄弱;处理问题的综合能力差;这些都是导致纠纷的隐患..1.3 科室管理因素所致的风险1.3.1 各项规章制度落实不到位各级护理人员的职责、抢救工作制度、三查七对制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救设备的管理维护制度等等落实不到位..医务人员医疗行为有章不循;对危重患者抢救不及时;极易导致医疗纠纷的发生..1.3.2 抢救仪器没有处于备用状态抢救仪器在危重患者的抢救中提高了急救护理水平;同时也增加了许多潜在的不安全因素..如抢救仪器无专人管理、摆放凌乱、违反操作规程、设备故障等都是导致护理纠纷的隐患..1.3.3 抢救记录不规范;缺少自我保护意识主要表现在抢救危重患者时;只注重抢救措施、速度、效果;忽视了抢救记录;有的抢救记录不全面、过于简单、时间有错误、病情变化时未及时记录甚至涂改;一旦发生医疗纠纷;抢救记录不能提供有效的法律依据..1.4 护理人员因素所致的风险1.4.1 急救经验不足引发的风险近年来急诊科护士趋于年轻化;素质参差不齐;低年资的护士急救经验不足、病情观察不细致、操作技术不熟练、对患者病情缺乏正确的判断力;容易出现工作上的失误;有的护士对患者的提问不能耐心解答;引起患者及家属的不满..导致护患纠纷..1.4.2 违反操作规程引发的风险在临床上有很大一部分操作是由护士独立操作来完成的;如：急诊护士的分诊、护送危重患者外出检查、输液、输血、给药、使用抢救仪器等等;这些都是医疗护理过程中必须采取的措施;但是由于违反操作规程;会给患者造成不良的后果..1.4.3 护理职业损害引发的风险急诊患者病情危重;需要马上救护..不能确定患者是否有传染病;如：肝炎、艾滋病等;在急救过程中接触患者具有传染性的血液、分泌物、排泄物时不注意个人防护;不仅造成自身感染;还会成为传播的主要媒介..1.4.4 护士心理损伤引发的风险急诊科护士长期处于喧哗紧张的工作环境;面对各种急救患者;精神高度紧张;工作中易产生厌倦情绪;面对不同病种、不同文化层次、不同素质的人群;护士是暴力发生的最危险人群..这些会对护士的心理、身体、工作质量造成影响..1.5 患者因素所致的风险急诊患者起病急;病情重;具有突发性、不可预见性;且普通存在急躁、忧虑、恐惧心理;由于患者基础健康水平和机体免疫力不同;疾病的发生发展转归具有复杂性和多变性;患者和医务人员接触时间短;无法全面了解病情;相同疾病的不同症状、不同疾病的相同症状都会影响疾病的诊断和治疗;护理工作的正常进行有赖于患者的密切配合和支持;患者有冒险行为、不健康的生活方式、不合作的态度和消极的求生欲望;都会使护理风险上升..2、对策2.1 医院各部门要支持急诊工作急诊科设一线、二线值班人员;24 h待命;随时处于应急状态..当大批患者来诊时;值班人员应立即通知医务处院总值班;迅速启动医院公共卫生突发事件应急预案;各就各位进行抢救治疗..急诊科制定了突发大批车祸患者的应急预案、突发传染病患者的应急预案、突发集体中毒的应急预案等;在抢救患者时整个科室工作协调、人员互助;可大大减少护理风险的发生医学|教育网搜集..2.2 加强法律知识学习;提高自我保护意识护士要增强法律意识;谨言慎行;做到知法、懂法;用法律来约束自己的行为;特别是对医疗事故处理条例、护士管理办法等与护士有关的法律知识有所掌握;并结合自己的临床实践经验;强化法制观念和证据意识;加强工作责任心..2.3 健全落实各项规章制度2.3.1 健全规章制度严格执行规章制度是预防差错事故的必要条件;是正常护理操作的保障..护士必须纪律严明;坚守岗位;随时处于应急待命状态;具有团队精神;在护理操作中循章守制做好抢救工作..2.3.2 及时总结经验护士长和护理业务骨干总结工作经验;针对急诊科的工作特点;我们总结出了科室存在的2O余种护理风险及应对措施;供护士学习和借鉴..如：危重患者外出检查、住院途中发生窒息、心跳骤停;医疗护理文书丢失或记录失误;分诊漏诊;各种抢救操作的损伤;给药错误;抢救仪器不到位;医务人员损伤及感染;医疗护理纠纷;工作人员应急能力低下;服毒患者的再自杀等等;这些都汇编成册以便参考使用..2.3.3 制定可行措施根据科室特点制定具体措施;使护理安全工作制度化、程序化、规范化..对于护理操作中高风险的项目;如吸痰、洗胃等要履行告知义务;要将进行的每项护理操作的目的、风险因素告知患者及家属以达到配合的目的;同时也满足了患者及家属知情的需要;最终目的是降低纠纷和投诉的发生 .护送危重患者到手术室、重症监测室、病房后;急诊护士要与接诊护士详细交接并签字..2.4 强化科室管理意识2.4.1 抢救仪器的管理急诊科抢救仪器多;全部由护士使用操作;每台仪器要有专人管理;每周检查一次;包括各部件的完整、运转情况以及清洁消毒和保养;发现故障立即通知护士长和设备科..要求全科护士都能熟练使用各种抢救仪器;掌握除颤仪、呼吸机、心电监护仪、吸痰器、洗胃机、头部降温仪的性能及操作规程;并将这些仪器在使用过程中存在的风险提供给护士学习..2.4.2 护理文书的管理急诊护理文书是护理人员为患者进行抢救治疗、实施护理及病情动态变化的记录;是护士执行医嘱实施抢救治疗的主要依据..护士在记录过程中一定要体现出及时、客观、清楚、准确、完整;不得涂改..内容包括：患者就诊的时间、病情;采取的急救措施及效果、病情的转归等等;这些文书要妥善保管;漏记、错记等都会造成日后争议的法律问题..2.5 加强业务培训;确保护理工作质量2.5.1 加强基本业务的培训集多专业护理技能于一身是急诊护士必须具备的基本技能;加强护士培训包括：法律意识、服务礼仪、沟通技巧、急救新技术等;提高护士的服务质量和救护水平;通过每月进行的护士业务学习、护理查房、定期培训和考试;使护士掌握危重疑难病例的观察要点、护理要点及处理方法;培养护士处理问题的综合能力;有计划有目的地将急诊抢救护理过程中的经验和教训予以总结_3..认真做好急诊护理的每个环节;减少护理纠纷的发生..2.5.2 加强急救技能的培训对急诊护士要进行专业化、规范化的急救技能培训;使其掌握各种仪器的使用方法、危重患者急救技术等..如动静脉穿刺、止血包扎固定搬运、简易呼吸器、气管插管、心肺复苏术等;提高抢救成功率..护士长督促低年资护士加强专业理论学习和技能训练;高年资护士要做好传、帮、带工作..对常用急救药品的使用、其药物的作用机制、常用剂量、使用方法、毒副作用都要熟练掌握..临床给药护理不良事件归因分析及防范对策朱纯敏doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件1 ..各类护理不良事件中;用药错误的发生频数占首位2－4 ;而用药错误后果复杂;法律风险大..药物治疗是临床护理工作的重要内容;护士作为药物治疗的直接执行者和观察者;在整个过程中始终处于第一线;为防止用药错误等不良事件的发生; 保障患者用药安全;各医院采取了各种防范措施;如加强对护理人员的安全教育;特别是低年资护士；加强过程管理;实行双人查对;反问式查对制度5 ；根据工作量的不同;采取弹性排班 6 ；更新护理人员用药知识7 等..我院护理部根据各临床科室上报的不良事件进行分析;根据具体的原因修订、制定防范措施;现将我院在给药治疗中发生的护理不良事件包括没有损害但可能引起损害的护理意外事件进行归因分析及不断制定的改进措施报道如下..1 一般资料2009年1月～2010年9月共上报护理不良事件98起;其中给药相关不良事件共35起;占35．71%;发生频数占首位; 对35起给药不良事件进行分类;对护理差错发生者的工作年限、发生时间段进行列表统计分析..2 结果表1;表2;表3 表1 35起给药护理不良事件分类类型1．药物用错患者;患者身份识别错误2．加错药、用错药3．输液未结束或仍有静推药;提前拔针4．忘皮下注射药物、少输一袋液体5．用药剂量错误6．用药时间错7．输入过期溶液8．溶液浑浊9．空气进入血透管路10．多加一份药物11．静滴液体更换到膀胱冲洗管路12．过敏反应未及时处理13．输液严重渗漏14．未做皮试给患者用药合计差错次数构成比% 1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8635100 表235起给药护理不良事发生者工作年限工作年限1．实习生2．1年内轮转护士3．工作2～5年护士4．工作5～10年护士5．工作10年以上护士合计发生人次构成比% 410．261128．201743．59410．2637．6939 100 表335起给药护理不良事发生时间班次1．日班2．中晚连班3．中班17：00～23：304．夜班23：30～07：30合计差错次数构成比%2262．86617．14411．4338．5735 100 3具体原因、环节问题分析3．1 未严格执行查对制度3．1．1 未核对患者身份表1显示;患者身份识别错误;致药物用错患者10起; 其中;相邻床位患者身份搞错4起;迁床后至患者身份识别有误2起;名字相似1起;其他无任何诱因3起..3．1．2 未仔细核对药名表1显示;加错药、用错药6起;其中5起因为药名相似未核对出来;如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氢钠；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起为输液瓶贴未写药名全称;导致用药错误..3．1．3 未核对输液执行单、输液卡或核对不仔细表1显示; 6起输液未结束或仍有静推药物未注就提前拔针..6起差错中; 2起为临时输液输液卡未及时挂到床边；1起为1年内见习期护士听家属说输液已全部结束而拔针；1起为护士在加最后1瓶液体; 另一个护士看输液篮内已无液体未核对输液卡就拔针；1起是实习护士听到呼叫铃声见输液蓝内液体没有;核对了输液卡;见所有液体已有签名和执行时间就拔针了;拔针后发现输液袋内液体是满的;该实习护士机械工作;核对执行单不仔细;未查输液袋内液体是否滴完就拔针..1起漏注静脉推注药物是未核对输液执行单..3．1．4 未严格查对医嘱表1中漏一袋输液液体、忘皮下注射药物、多加一份液体以及用药时间错;均为医嘱查对不严..其中3起为转抄输液贴未有第二人核对;另1起为夜班护士漏皮下注射药物;除未严格执行医嘱查对制度外;下班前未仔细检查本班工作完成情况.. ·29·护理实践与研究2011年第8卷第19期上半月版3．1．5未严格查对药物的剂量表1显示; 2起用药剂量有错; 其中1起医嘱氯吡格雷75mg进口口服;而药房发的是国产的氯吡格雷25mg;护士未仔细核对剂量;就给患者服下..另1起为儿科护士药物剂量计算错误;造成少加10倍剂量..3．1．6 未核对溶液的有效期表1显示;输入过期溶液1 例;1袋10%葡萄糖溶液;有效期为2008年12月;而在2009年1月3日给患者输上;虽未有不良反应;但造成患者对护理工作的极度不信任;引起纠纷..3．1．7未核对溶液的质量表1显示; 1起溶液浑浊而给患者输入.. 3．2 未严格落实输液巡视制度表1中空气进入输液管理; 输液严重渗漏、过敏反应未及时处理均为巡视制度落实不严..输液渗漏造成患儿整个手背、前臂肿胀;护士在巡视时未发现患儿离开输液区域;事先未做好家属的宣教工作..过敏反应未及时处理1例; 患者局部发红发痒;未及时发现;至局部皮疹、瘙痒严重才发现予以处理..另1例患者在血液透析过程中;输液巡视不及时;空气进入管路;机器报警才发现;至患者情绪紧张不满..3．3 管道无标识表1中显示; 1起静脉滴注液体更换到膀胱冲洗管路;除护士未严格执行查对制度外;未有醒目的管道标识也是安全隐患..3．4 年轻护士责任意识不强35起不良事件中;有28起当事人为工作5年内护士..表2显示; 39位事件当事人;5年内护士包括实习生32例; 占82．05%..表1中未做皮试就给患者用药事件;是因为一工作3年的护士;核对医嘱时;发现皮试结果未签; 未问清皮试是否已做;就在医嘱上签了“阴性”;安全责任意识极差;另一位输液护士;核对输液医嘱上皮试结果后; 未询问患者皮试是否已做;就给患者输上了液体;所幸未造成不良后果..4防范对策4．1通过安全知识培训、差错分析;强化护士安全责任意识4．1．1 增强安全知识的教育各科室每月对护士进行安全知识教育; 如各科制定安全隐患及防范措施、患者安全目标等;增加护士安全护理知识..4．1．2 增加法律法规、核心制度的学习护士长定期组织科内人员特别是年轻护士;学习有关法律、法规及各项规章制度..法律法规及核心制度作为轮转护士出科考核以及其他护理部组织的理论考核考试内容之一;保证人人知晓..4．1．3 加强对发生的不良事件进行分析科内对发生的不良事件及时进行原因分析;讨论防范措施；每月在护士长例会结束后; 进行安全工作会议;对本月发生的不良事件进行分析;汇报科室分析的原因及讨论的防范措施;以及护理部提出的改进措施等;并要求将会议内容传达到各科每个护士;全院一起分享经验教训;防止发生同样的错误..安全管理小组定期检查护士对本科发生的不良事件及整改措施的掌握情况..4．2 增加查对制度执行情况的检查频度;强化护士查对意识安全管理小组每月3次下病房;跟随各班工作;检查护士在各个环节中查对制度的执行情况;护士长例会上通报检查结果; 并对当事人进行相应处理;通过连续5个月的检查;护士查对意识增强;使查对成为一种习惯..4．3加强用药知识的培训;提高护士业务素质4．3．1 请专家授课请药剂科主任给护理人员讲解本院常用药物的理化性质、不良反应、用药注意事项等;共讲课3次;每次2．5～3h;使护理人员了解了相关方面的知识..4．3．2 学习药品说明书药品说明书具有法律效应;各科收集本科常用物品说明书;认真学习;特别是新药;对药品的药理作用、常用剂量、用药方法;作为晨会提问内容之一;要求人人掌握..对非本科室常用药物发药前一定要认真阅读药品说明书;有疑问及时询问相关医师..4．4增加标识、标记的使用;减少差错隐患4．4．1 防止溶液过期大液体按批号顺序放置;每周查对有效期;1月内过期的溶液;贴上红色醒目标识;并将以上措施补充到药品质量管理标准内;科内质控员每月进行检查;安全管理小组抽查..4．4．2 防止溶液通路错误针对静脉滴注液体更换到膀胱冲洗通路; 我院加制了“膀胱冲洗”粉红、伤口冲洗大红、鼻饲白色三种醒目标识;防止溶液输入通路发生错误..4．4．3 防止静推药物未注;提前拔针静脉推注药物的瓶贴一律用红色夹子夹住;放在输液蓝内;防止丢失;也起到警示作用；在最后一袋液体上; 贴上另一个静推药物瓶贴;拔针之前可提醒护士;还有一支静脉推注药物要执行..在给患者输液时;告知患者和家属今天有几次推注药物..4．5修订、制定工作流程、工作制度;规范护理行为4．5．1 患者身份查对制度、流程的修订查对制度中;增加了“必须两种方法核对患者身份”8 ;其中一定要核对患者住院号; 且要求床头卡住院号一定要醒目..清醒患者核对姓名时; 一定要让患者复述姓名;防止患者未听清而答应护士;造成错误..对昏迷、危重、小儿、70岁以上老人、听力障碍患者使用腕带核对患者身份..根据迁床后发生的多起差错;制定了迁床流程;防止患者身份搞错及其他差错的发生..4．5．2 溶液的质量、剂量查对制度的补充根据护士漏查溶液剂量、质量等项目的问题;修订了输注药品安全管理制度;规定了查对的顺序;防止遗漏;一查药名;二查浓度;三查剂量;四查溶液质量;溶液质量检查包括一挤输液袋、二照对光、三倒转、四复照..4．5．3 防止液体未输完提前拔针等相关流程的修订增订了更换补液流程、拔液体流程等;规范护理行为;防止差错发生..为了使病人及时得到运送和救治;在拨打120时要注意：1、确定对方是否是医疗救护中心..2、在电话中讲清病人所在的详细地址..如"XX区XX路X弄X号X室";不能因泣不成声而诉说不全;也不能只交待在某厂家旁边等模糊的地址..3、说清病人的主要病情..诸如呕血、昏迷或从楼梯上跌下等;使救护人员能作好救治设施的准备..4、报告呼救者的姓名及电话号码;一旦救护人员找不到病人时;可与呼救人联系..5、若是成批伤员或中毒病人;必须报告事故缘由;比如楼房倒塌、火车出轨、毒气泄漏、食用蔬菜中毒等;并报告罹患人员的大致数目;以便120调集救护车辆、报告政府部门及通知各医院救援人员集中到出事地点..6、挂断电话后;应有人在住宅门口或交叉路口等候;并引导救护车的出入..7、准备好随病人带走的药品;如衣物等..若是服药中毒的病人;要把可疑的药品带上；若是断肢的伤员;要带上离断的肢体等..当然不要忘了尽可能带足医疗费用..8、疏通搬运病人的过道..9、若在20分钟内救护车仍未出现;可再拨打120..如病情允许;不要再去找其他车辆;因为只要120接到你的呼叫是一定会来救护车的..10、选择去哪个医院有两个准则..一是就近;二是考虑医院的特色..但首先是“就近”的原则;因为对于需抢救的病人而言;争取时间尤为重要..。