乳腺癌-靶区勾画(1)

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乳癌放射治疗靶区勾画1

内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及腋淋巴结状态
Veronesi，1954，1976，1981
内乳淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性的T1/T2 患者，无论原发肿瘤的部位，内乳淋巴结的转移率均＜10% • 扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为 20%左右，但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移的概率仅为4%左右。 • 临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代表内乳淋巴结的实际转移率和复发率
Noguchi et al，1991，1992
内乳淋巴结转移与腋淋巴结转移
• 腋淋巴结阴性者—内乳淋巴结转移 12.9%(4/31) • 腋淋巴结阳性者—内乳淋巴结转移 36.7%(11/30)
– ALN1-3个：2/5 – ALN4-10个：5/14 – ALN＞10个：4/11
Yu JM，Li G， L JB，2005
与乳房切除术后靶区确定相关的局部 /区域复发概述
summary of locoregional relapse relative to target definition after mastectomy
局部区域复发部位分布
腋淋巴结阴性原发肿瘤≥5cm乳房切除术后未放疗者胸壁复发
• 10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、 LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6% • LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤＞5cm为 7.2%
乳房切除术后放疗靶区确定 irradiated target definition after mastectomy
Fletcher提出的乳房切除术后放疗靶区确定指引
• 病变位于外象限、直径＜5cm、无腋淋巴结转移者不需术后放疗 • 病变位于中央区或内象限、直径＜2 cm、组织学检查无腋淋巴结转移者仅术后照射内乳区 • 腋淋巴结转移，但转移率＜20%，或病变位于中央区及内象限，直径＞2 cm，照射内乳区、锁骨上区及腋顶区 • 腋淋巴结转移＞20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶 • 如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结＞2.5 cm或结外受侵，则照射腋窝。肿瘤＞5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及淋巴管也是照射腋窝的相对指征

乳腺癌术后靶区勾画

-4-
常规锁骨上下野——剂量分布
-5-
常规锁骨上下野——剂量分布
-6-
常规锁骨上下野——剂量分布
-7-
常规胸壁野——剂量分布
-8-
常规胸壁野——剂量分布
-9-
常规胸壁野——剂量分布
- 10 -
常规胸壁野——剂量分布
- 11 -
常规胸壁野——剂量分布
- 12 -
常规胸壁野——剂量分布
- 13 -
常规胸壁野——剂量分布
- 14 -
医科院肿瘤医院2000-2004
328例改良根治术后（83%高危，17%中危）
常规放疗：5年LRR 5.9%
Practical Radiation Oncology 2012;2:106-113
- 15 -
三维适形放疗
可使照射剂量准确可靠
评价并减少正常组织剂量
- 27 -
不同医生靶区勾画差别
差别最大：胸壁内外、上下
区域LNs
- 28 -
勾画指南的作用
29Radiat Int -J Oncol Biol Phys. 2009;73(5):1493-500.
全乳腺靶区
CTV：全乳腺（结合查体和CT） PTV：CTV外放0.5-1cm（皮下5mm）
Radiotherapy & Oncology 2010;95:312-316
- 18 -
乳腺癌保乳术后放疗范围
整个患侧乳房：50Gy <60岁瘤床补量：10-16Gy 锁骨上下区: 腋淋巴结转移 4个
腋窝:
腋窝未手术（LNM可能性超过10-15%） SLN+，但未做腋窝清扫腋窝清扫不彻底
- 30 -

乳腺癌放疗靶区勾画课件

Tumor-promoting inflammation and avoiding immune destruction: (CCR1, NFATC2IP),
Cell-cell interaction and EMT: (TRPV6, OBSL1, MMP15),
Resistance to apoptosis (C16ORF7, DTX2 (Notch)) Altered metabolism: (ENSA)
25
25
锁骨上淋巴结CTV
上界
下界
前界
后界
外侧界
内侧界
环状软骨下缘头臂静脉与腋胸锁乳突肌静脉交汇处或锁骨头下缘
18
18
靶区勾画总体原则
胸壁CTV： —在CT参考临床胸壁的范围 —包含对于解剖边界的共识 —包括术后瘢痕（对于瘢痕超出典型的胸壁边界的少
数病例可能不适用）
2/10/2021
CRTOG
乳腺癌放疗靶区勾画
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19
靶区勾画总体原则
区域淋巴结CTV： —淋巴结靶区勾画将依据具体的临床病例而定 —包含对于解剖边界的共识 —腋窝三站淋巴结分界首尾重叠 —“腋窝顶点”被认为是腋窝淋巴结Ⅲ组
EBioMedicine 2016; 5: 74-81
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NCCN 2017, V2
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乳腺癌放疗靶区勾画
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NCCN 2017, V2
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乳腺癌放疗靶区勾画
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放疗原则
个体化放疗计划和实施，基于CT的治疗计划勾画靶区和有风险的邻近器官的体积。
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乳腺癌放疗靶区勾画
2/10/2021
乳腺癌放疗靶区勾画

乳腺癌的靶区勾画课PPT培训课件

外侧锁骨上
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上
锁骨下
内乳
24
- 64 -
锁骨下
上界：三角肌下缘下界：喙突下缘腹侧界：胸大肌，皮肤背侧界：锁骨，锁骨下肌
外界：喙突、胸小肌、喙肱肌的内缘
内界：皮肤，胸大肌的锁骨起点
25
- 65 -
Radiology 2001;221:333-339.
甲状腺颈内A.V.
前斜角肌
内乳
16
- 56 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组
腋窝Ⅲ组内侧锁骨上
外侧锁骨上
锁骨下
前斜角肌
内乳
17
- 57 -
内侧锁骨上
腋窝Ⅰ组腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组内侧锁骨上外侧锁骨上
锁骨下
内乳
18
- 58 -
内侧锁骨上
颈内/锁骨下V.结合部
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上锁骨下
内乳
19
- 59 -
外侧锁骨上
上界：肩胛舌骨肌上缘下界：颈外静脉/颈横血管下缘腹侧界：锁骨、皮肤背侧界：肩胛舌骨肌/肩胛提肌/中斜角肌的腹侧
外界：肋骨，斜方肌
内界：胸锁乳突肌和前斜角肌外缘
20
- 60 -
Radiology 2001;221:333-339.
外侧锁骨上
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上锁骨下
内乳
38
- 78 -
腋窝Ⅱ组
胸小肌
腋窝Ⅰ组
腋窝Ⅱ组腋窝Ⅲ组
内侧锁骨上
外侧锁骨上锁骨下

乳腺癌放疗靶区勾画图谱

—肿块切除术后疤痕上放标记线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁（ ± 内乳）野衔接水平 —缘乳房下皱褶9-3点位置放置一条标记线 —胸壁内外界各放一标志线
—乳房切除术后疤痕上放标志线 —摆位标志点放置于锁骨上（ ± 腋窝）野与胸壁（ ± 内乳）野衔接水平 —胸壁内外界各放一标志线
案例C：III期-乳腺肿块切除术后
• IIIA期（T2N2M0）右乳癌，肿瘤大小3cm，淋巴结4/18（+）
• 手术：乳腺肿块切除术+腋窝淋巴结清扫 • 放疗：乳腺，胸壁±区域淋巴结 • CT扫描时外放标记线
皮肤
包括胸肌、临床所见/ 胸肋
胸壁肌肉腋中线，
及肋骨剔除背阔关节b
肌a
勾画注解：乳腺和胸壁
• 1.乳腺：适用于可行单纯乳腺肿块切除术的病例 a.上界随着乳腺的大小和病人的体位不同有很大的差异，外分接近于所定义的上界，而内分则需根据乳腺的形状及病人的体位。 b. 外界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异。 c.内界根据乳腺的形状和下垂的程度有很大差异，需考虑到临床所见，但不能超过体中线。
腋血管跨Байду номын сангаас越胸小肌的内端
第4肋上缘
胸大肌和背阔肌前面
胸小肌前面
胸大肌后面
e
肩胛下肌前缘
肋骨及肋间肌
肋骨及肋间肌
e
外界内界
上段：胸锁乳突肌外缘
下段：第1肋与锁骨交界处
除外甲状腺和气管
背阔肌内胸小肌外
缘
缘
胸小肌胸小肌
外缘
内缘
胸小肌胸廓入
内缘
口
e
e
勾画注解：区域淋巴结
• a. 锁上引流区下界近似于乳腺/胸壁野的上界

乳腺癌靶区勾画图谱

b. Clinical reference marks need to betaken into account. The
chestwall typically should not cross midline. Medial extent of
mastectomy scar should typically be included
a. Supraclavicular caudal border meant to approximate the superior aspect of the breast/ chestwall field border
b. Axillary level I caudal border is clinically at the base of the anterior axillary line
excludes
lattismmusa dorsi
Same
Sternalrib
junction b
7 7
Contouring Comments:
Breast and Chestwall
1. Breast: After appropriate lumpectomy for breast only treatment a. Cranial border is highly variable depending on breast size and patient position. The lateral aspect can be more cranial then the medial aspect depending on breast shape and patient position.
8
Contouring Comments:

乳腺癌靶区勾画

总生存率
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 24 -
改良根治术后内乳照射——随机研究结果
总生存率
外象限
内
内乳放疗
象
化
限
疗
中
内乳放疗
央
区
未化疗 \
Int J Radiation Oncol Biol Phys 86(5):860-866, 2013 - 25 -
冷点不低于35Gy
J Clin Oncol 2009;27(31):e172-3
- 41 -
改良根治术后——内乳照射（TOMO）
- 42 -
改良根治术后——内乳照射
IMRT
TOMO
- 43 -
乳腺癌保乳术后放疗技术和靶区勾画
- 44 -
保乳术后放疗范围
腋窝淋巴结4个阳性：全乳+锁骨上区内乳腋窝淋巴结1-3个阳性：全乳锁骨上区内乳腋窝淋巴结阴性：全乳 SLN1-2个阳性，低危患者：全乳放疗
乳腺癌术后放疗靶区勾画和照射技术
2016-5
-1-
乳腺癌改良根治术后照射范围剂量
胸壁和锁骨上腋顶内乳内乳淋巴结有争议（腋窝LN+时）
腋窝清扫彻底时，不照射腋窝；浸润癌腋窝未手术或腋窝SLN+未清扫时，照射腋窝
剂量：预防46-50Gy，常规分割锁骨上/内乳LN新辅助后CR:60Gy,PR:66-70Gy
80%
- 51 -
全乳照射定位
- 52 -
From MDACC
不同医生靶区勾画差别
差别最大：乳腺内外、上下区域LNs
差别较小：瘤床乳腺腹背方向

乳腺癌保乳术后靶区勾画王淑莲

- 10 -
2017青岛放疗论坛
瘤床靶区
Ø Tumor bed（参考手术标记、血清肿、疤痕） Ø CTVboost（瘤床外放1.0cm，不超出全乳CTV）
RTOG
- 11 -
2017青岛放疗论坛
瘤床补量——靶区外放
Ø 瘤床PTV（电子线）：CTV外放0.3-0.5cm（胸壁方向不超过全乳CTV）
下界：腋窝静脉跨过胸小肌内缘上界：胸小肌起始部/腋窝血管上缘
- 33 -
2017青岛放疗论坛
- 34 -
2017青岛放疗论坛
常规放疗技术腋窝剂量分布
切线野80-90%的等剂量线可以包全靶区外淋巴结调强计划时尤其需要注意靶区准确性
80%等剂量线
90%等剂量线
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 35 -
锁骨上淋巴结转移mapping
- 22 -
2017青岛放疗论坛
我们推荐锁骨上下靶区
景灏等 Int J- 2R3a- diat Oncol Biol P2h0y1s7青20岛15放;9疗3(论2)坛:268-76
锁骨上下CTV
上界：环状软骨下缘下界：锁骨下静脉下5-10mm（或锁骨下静脉和颈静脉结合部）内界：颈内血管内缘外界：斜方肌/前锯肌前缘，胸小肌内缘
GTV
3组靶区 2组靶区 1组靶区
2017青岛放疗论坛
Int J Radiation Oncol Biol Phys 93(2):257-265, 2015 - 31 -
腋窝靶区2组
下界：腋窝血管跨过胸小肌外缘（80%超出,1.36cm）或胸小肌下缘