护理文件书写规范42513
护理文件的书写与规范
静点的时间，而无输完的时间。溶栓药输入时限为30分 鈡，其溶栓效果与输入时间密切相关，故应注明输完时 间，以增强记录的时效性. 记录前后矛盾。如：“患者主诉不适，胸痛症状较前减 轻”；“窦速，未见心律失常”；“生命征平稳，血压 偏高”等。
护士记录时不能用医学术语：如“患者胆小、害怕，喘不
施记，录但中有康时复护锻士炼记指录导比、较疾简病单相，关如知：识胃介肠绍减内压容已记录 较少执，行应。给应予重加点强讲。解记录胃肠减压的意义、目的、
注有意急事查项血、标如本何时配间合，等无，结观果察回记报录纪引录流。液的量、 颜色、性质等。
恢复期饮食，有时护士记录，嘱病人试饮水 或流食，使一些病人因饮食不当出现病情反跳， 所以护士应嘱病人，开始饮水_米汤_米粥_流食，
肢体活动程度的检查与描述
对意识程度的描述分别用清醒、嗜睡、朦 胧、浅昏迷、深昏迷。特别是对有意识障碍的 病人描述避免用“意识不清”。
现出来） 房颤患者的体温单记录 出入量的填写 卧床 转页
护士记录患者主观资料时，不使用医学术语，如主 诉“气短，躺不下”。应记录“呼吸困难，不能平卧”。
护理记录常中见，护记录理的记症状录及问由症题状分引析起的：病人反应记
述不完整，如记录患者“气促，呼吸费力”，但呼吸困难 是否影响了患者卧位，是否使患者活动受限等均无记录。
病情描述欠准确：如“患者精神萎靡”，心力 衰竭病人交感神经张力高，应描述为“急性病 容”。对心力衰竭患者应记录24小时 出入量， 多数护士在无医嘱情况下不给予记录。
溶栓药物副作用及疗效观察相关内容记
’
录不充实：如未记录患者有无出血倾向及何时
抽取血标本。多见于低年资护理人员。应加强 专科护理知识的学习，在记录中突出专科护理 特点。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、基本要求1．本规范所指护理病历是根据卫生部有关文件规定，患者办理入院后形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、危重患者护理记录、一般患者护理记录、手术护理记录等，应存入病历中统一管理。
2．护理病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
根据医嘱和护理常规的要求进行记录。
3．住院护理病历书写应当使用蓝（黑）墨水或碳素墨水笔，体温单中脉搏用红墨水笔表示，医嘱单中药物皮试阳性、手术护理记录单中药物过敏用红墨水笔表示。
需复写的资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
4．护理病历书写应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5．护理病历书写应当文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。
书写过程中出现错字时，应当用双线横划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
6．病历应当按照规定的内容书写，并由相应护士签署全名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。
进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理病历，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法执业的带教护士审阅、修改并签名。
7．上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的病历的责任。
修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。
8．因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
9．病情描述应突出重点、简明扼要，各项记录内容和时间相对应，能反映护理问题和护理效果。
二、护理病历书写内容及要求1．危重患者护理记录危重患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录。
危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。
内容包括患者姓名、科别、住院号、床号、诊断、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压、病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
医院护理文件书写规范
医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。
第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
第三条护理文件书写使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。
第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。
实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。
第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。
第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。
第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。
（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。
在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。
（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。
手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。
住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。
若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。
护理文件书写规范
护理文件书写规范一、护理文件书写基本要求（1）护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、保持动态连续性。
文字要简明扼要，使用医学术语，通用的外文缩写可使用，度、量、衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，时间记录到分钟。
（2）因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应在抢救结束6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。
（3）护理文件应当版面整洁，书写清晰，字迹工整，语句通顺，标点正确。
（4）各项栏目应逐项填写完整，并由相应护士注明日期并签全名。
签名要清晰、可辨，盖章无效。
未注册护士、实习学生不能单独签名，书写的护理记录应经过本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名，签名格式为：注册护士\未注册护士。
进修护士应当由接受的医疗机构根据其胜任本专业的实际情况认定后书写护理文件。
（5）书写过程中如需要修改时，应当用同色笔双线横行划在需修改的原记录上，以保证原纪录清晰可辨，就近写上修改后的记录并签名，不得采用涂改、刀刮、剪贴、涂黑等方法掩盖或去除原来的字迹。
（6）入院（转入）时间、出院时间、手术（分娩）时间、死亡时间等，在各种护理文件上的描述都应一致。
二、体温单书写要求及内容体温单用于记录病人体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况（1）体温单的内容包括病人姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号、日期、手术（分娩）后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院天数等项目。
（2）眉栏及表格栏均用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写。
（3）填写：“日期”栏时，每页第一日应填写“年、月、日”，其余六天只填写日。
若在六天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写“年、月、日”或“月、日”。
（4）填写“手术（分娩）后日数”栏时，以手术（分娩）次日为手术后第一日，用蓝笔填写“1”连续填写14天。
如果在第一次手术后14天内实施第二次手术，则在第二次手术的次日用1/2表示第二次手术后的第一日，再逐日填写至14天，三次以上手术记录方法以此类推。
护理文件书写规范
4.时间：体温单绘制时间一般4小时为一间隔，如：2-10-6，上下午隔开。
2. 如果患者入院直接进入手术室， “入院”与“手术”在体温单上的 表示式举例如下：入院或手术 - 九时 三十分（纵向填写）。 3. 分娩双胎或多胎，体温单上并 列注明分娩时间，如分娩双胎，在 相应时间段内记录：分娩 - 九时三十 分，在下一时间段内记录：分娩 - 九 时三十五分。
医嘱单书写规范
临时医嘱 临时医嘱是指医生根据患者病情需要开出的，
有效时间是24小时之内，一般仅执行一次的书 面医嘱。
– 医嘱签名规范：
护士签名规范：临时医嘱中诊疗类的医嘱单签
名，夜间一个护士上班时所有执行医嘱均单签 名，白班临时医嘱中的注射、服药等治疗类医 嘱双签名，即一个执行护士、一个核对护士， 如张红/李明，张红为查对者，李明为执行者。
5.书写过程中出现错字时，应用双横线画在 错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或 去除原来的字迹，一页修改不可超过 6个字 ，或两处以上改错。否则必须重抄，并在72 小时内完成。 6.签名要求：各种记录结束时应签全名，并 清楚可辨，不能代替他人签名。 7.关于时间的规范化书写：时间记录形式： 统一使用北京时间形式记录（记录的时间不 用加“时”、“分”，文字叙述中的时间要 加“时”、“分”。例如： 2008-1-12-16 ：30，患者于14时35分出现------
入院评估单书写规范
5.护理评估单填写要求无漏项，评估时如
有阳性体征即选择“口有”，而且 要继 续评估，并在后面相应的阳性体征项目 的“口”里填写“√”或者在后面的横线 上填写具体内容。 6.评估时如选“其它”，则在其后的横线 上填写具体的内容。 7.评估睡眠时，如睡眠使用药物时，应详 细写明药名及剂量。
护理文件书写规范
护理文件书写规范
（一）护理文件书写的内容应客观、真实、准确、及时、完整。
（二）各种护理文件除特殊规定外，一律使用黑色中性笔书写。
（三）护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（四）护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
使用规范汉字，杜绝错别字。
书写过程中出现错别字，应用同色笔画双线在错别字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖原来的字迹。
每张记录划改不超过两处，每处不超过
3个字。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理记录时用红笔，在错误处画双横线，出错的最后一字的右上方写修改字词、标明修改时间（年、月、日、时、分）并签名。
并保持原记录清晰、可辨。
（五）护理记录中不允许有空行。
记录人必须是执行人，任何情况下不得替别人签名。
（六）因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
（七）护理记录内容应与医生记录、医嘱统一。
（八）一旦发生医疗纠纷时，应及时按护理文件管理规范要求封存病历。
（九）护理文件书写时间一律用24小时制。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书是医疗护理过程中所形成的文字、符号、图表等资料的总和。
它是医疗文书的重要组成部分，也是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。
为确保护理质量，护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，并严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷。
一、护理文书书写基本要求一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。
二）使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写（有特殊要求时除外）。
三）由注册护士书写。
实、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。
进修护士经医疗机构确认。
具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。
书写过程中出现错字时，用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时问并签全名，保持原记录清晰可辨。
不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。
各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设置于各表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。
六）使用医学术语。
通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
使用阿拉伯数字书写日期。
日期用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。
七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间和补记时间）。
八）各项护理记录均需填写齐全，内容完整。
应体现患者病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。
九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管医师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反映病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。
做到“谁实施，谁记录；谁签字，谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。
护理文件的书写规范
护理文件的书写规范在医院中扮演着非常重要的角色，尤其是对于护士来说。
主要涉及到病人信息的记录以及护理方案的执行情况记录。
面对这个重要的工作，我们应该如何进行规范化的书写呢？第一、书写内容必须完整准确在护理文件的书写中，内容具有极大的重要性。
因为护理文件是非常重要的记录，它关系到病人的治疗和护理效果。
在书写过程中，一定要注意录入的病人信息是否准确，包括姓名、性别、年龄、病历号等信息。
对于医疗方案和护理过程的记录，更是要精确、详实、完整，以便后续的医疗人员对病人情况进行准确判断，实现科学治疗和有针对性的护理。
第二、书写风格必须规范统一护理文件的书写风格应该统一，这样才能使得护理情况及治疗方案记录清晰，方便医疗人员在阅读过程中快速地理解记录内容。
在书写风格上，要特别注意划分段落和标点符号的使用，保证内容有明显的层次和顺序。
所用的格式也应该符合护理文件的标准，而不是每个人都可以随意发挥，这样才能有效地增强护理文件的可读性。
第三、书写顺序必须合理有序在书写过程中，要注意各个板块的顺序和清晰度，例如需按题材顺序进行分类、分层、分段、分组等，必须采用有序、简明、通俗易懂的语言和语句展开。
而且要尽量避免重复的信息，例如病人需要多次输液，可以在第一次输液时详细记录，后面只需要在记录中简要提到即可。
此外，对于每次护理记录的时间，也要尽量准确的标注。
第四、书写保密要求必须明确因为涉及到病人的隐私问题，所以在书写过程中需要进行保密，防止公开、泄露病人的个人隐私信息。
因此，护士在记录病人信息时必须秉持着勤勤恳恳、认真负责、谨慎细致的态度，保守医疗信息和隐私。
这一点对于护理文件的书写尤为重要，要严格按照医院规定来进行书写。
第五、书写质量要求必须高护理文件是重要记录，对病人的治疗和护理有重要的意义。
它的质量与医疗人员的专业水平和业务素养是密不可分的。
因此，护理文件的书写必须保证内容规范、格式准确、字迹清晰、纪录真实，避免书写错误或漏写信息，并且需要经过专业的相关人员的审查和验证。
护理文书书写规范
护理文书书写规范护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。
其中包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
书写护理文书的基本要求如下：1.护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单体温单是护理文书的重要组成部分之一。
书写体温单的基本要求如下：1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日。
如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内，用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩。
除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理文件书写规范
余均按照24小时制，精确到分钟。转入时间又转入科室填 写，死亡时间应当以“死亡于x时x分”的方式表述。 （2）体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“x”表 示，
搏、呼吸4次，待体温恢复正常3日后，改为每日测量2 次。
C、手术（含介入）病人，术前一日晚20:00测量体温， 绘制于体温单22:00处，术后每日测量4次，连续3天， 体温恢复正常后改为每天测量2次
（5）体温不升时，可将“不升”两字用红笔写在35 ℃线 以下相应纵格内。
（6）体温≥39 ℃，须采取降温措施，物理或药物降温
蓝黑钢笔打斜线封上。 6、输血病人要认真观察、并按输血安全护理单进行逐项 记录。 7、重症护理记录每日由护士长审核书写质量并签字，及 时纠正书写中存在的问题。 五、病史交接报告 1、填写楣栏及表格上所列的项目：病人总数、入院、转 入、出院、转出、死亡、手术、分娩及危重病人数。 2、交班顺序：先写离开病区的患者（出院、转出、死 亡），在写进入病区的患者（入院、转入），最后写本 班重点患者（手术、分娩、危重及有异常情况的患者）。 3、书写内容、格式正确，字迹清楚、无错别字，无涂改、 签全名。 4书写：日间蓝黑钢笔，夜间红墨水笔书写。
四、一般科室病重（病危）患者记录记录 用于一般科室所有患者的护理记录单 1、新入院、术前、术后当日需每班记录。详细记录患者 围手术处置流程，定期开展围手术期护理评价，改进相关 工作。 2、住院病人首次护理记录内容:入院诊断。进入病室方式、 主诉本次如愿主要的症状），与本次疾病有关的阳性体征、 既往重要病史（尤其是过敏史），专科疾病观察要点、主 要治疗护理措施。 3、有特殊病情变化的、各种特殊治疗、处置的要及时记 录。 4、记录要简明、扼要，体现连续性及专科护理特点。 5、白班（8:00~17:30）使用蓝黑钢笔、夜班（17:30~次 晨8:00）使用红钢笔书写。护理记录单出院或转科应用蓝
护理文书书写规范
护理文书书写规范
护理文书是记录患者护理过程和重要信息的文档，书写规范对于保证文书的准确性和可读性非常重要。
以下是一些常见的护理文书书写规范：
1. 使用规范的书写工具：护理文书应使用黑色或蓝色水笔书写，以便于阅读和复制。
2. 使用清晰的字体和字号：为了保证文书的可读性，应使用清晰明了的字体和适当的字号。
常用的字体有Arial、Times New Roman等。
3. 文书头部：每一页护理文书的头部应包含以下信息：患者姓名、住院号、病历号、年龄、性别、科室、病床号、入院日期、文书日期和时间。
4. 使用术语准确简洁：避免使用模糊的词语或缩写，使用准确简洁的科学护理术语进行描述，以确保信息的准确性和一致性。
5. 填写完整的内容：护理文书应包含患者的个人信息、主诉、护理评估、护理措施、护理计划、护理效果等必要的内容。
6. 准确记录时间：每次护理操作或观察应准确记录时间，以便于判断护理效果和时间安排。
7. 使用格式清晰的表格：对于频繁记录的内容，可以使用格式清晰的表格，以便于整理和查阅。
8. 注意文书的连续性和一致性：避免中断、跳页和信息不连贯的情况发生，保持文书的完整性和一致性。
9. 书写规范的缩写：使用规范的医学缩写，避免使用不明确或混淆的缩写，以确保信息的准确性和清晰度。
10. 注明签名和日期：每个护理文书的末尾应有护士的签名和日期，以便于追溯和责任追究。
通过遵循以上护理文书书写规范，可以确保护理文书的准确性、可靠性和规范性，提高护理质量和安全性。
护理文件书写规范
护理文件书写规范第一章护理文件书写一般规则1、认真全面地进行记录，记录内容及时、准确、真实。
2、各种文件除特殊规定外，要用蓝钢笔书写，字迹清楚、字体工整，无涂改及贴补，保持文件整洁。
3、运用医学术语，简明扼要，无错别字。
4、眉栏项目、页数应逐项、逐页填写。
5、署名处须签全名，如带有学生，应用以下方式署名：老师/学生姓名。
6、度量衡单位一律使用国家统一规定的名称和标准。
第二章护理文件书写规格第一节体温单体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、排泄量、体重、入院、出院、转科、手术、死亡等项目，是病历的组成部分。
一、体温单规格、内容要求：1、眉栏：（1）、用蓝钢笔准确填写下列各项，手术日数用蓝钢笔填写。
（2）、年龄：要填写具体岁数，不足1岁者写月数。
（3）、病室：根据具体情况填写，分别有病室号及病床号者应填全称，如402-18，无病室号者只填写床号即可。
（4）、日期：第1日应填写年、月、日，其余只填写日。
如新月份、新年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。
(5）、住院日数：入院当日为第1日连续写至出院。
（6）、手术日数：手术当日应用红钢笔写“手术于XXX”、“回室于XXX”字样，手术次日为手术后第1日，依次填写至术后14日。
如住院期间遇第2次手术，应在手术当日写“手术于XXX”字样，当天手术日期栏内写“术（2）”，次日为1/2日，依次填写至第二次术后14日，若遇第三、第四等多次手术时，依此类推。
2、在40℃以上的相应时间格内用红钢笔纵行填写入院、转院、分娩、手术、回室、死亡、出院的具体时间；填写于顶格开始，不要超过41.5℃横线。
转科应由转入科室纵行填写“转入于XXX”。
附：若10、14、18点….入、出等，记录到靠后12、16、20点时间格内。
3、体温曲线绘制：（1）、按实际测量记录，并以蓝铅笔或印章。
腋温以蓝‘X’表示，口温以蓝“●”表示，肛温以蓝“○”表示，2次体温之间以蓝线相连。
（2）、物理降温半小时后加试体温，以红“○”表示，并用红虚线与物理降温前的体温纵行相连，若体温无改变则在原体温符号外画一红圈，物理降温后体温反而升高时，所测体温以红圈画在降温前温度纵格内，以红虚线与降温前的温度相连，体温超过41.5℃时，则在41.3℃的相应栏横线上画一蓝点，在蓝点处向上划一蓝箭头表示，长度不超过2小格，并与相邻体温相连且记录于护理记录单上。
护理文件书写规范
护理文件书写规范护理文件是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。
我院制订具体规范如下：一、基本原则1、符合《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求；2、符合临床基本的诊疗护理常规和规范；3、有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷；4、做到客观、真实、准确、及时、完整地记录病人病情的动态变化，有利于促进护理质量提高，为教学、科研提供可靠的客观资料；5、融科学性、规范性、创新性、实用性和可操作性为一体，体现护理的专业特点和学术水平；6、规范护理管理，明确职责，谁执行，谁签字，谁负责，预防护理差错事故及纠纷发生。
二、书写要求1、护理文书是用于记录各项护理活动及护理人员对病人病情观察情况的客观记录，具有客观性、真实性，不能推测。
2、护理文书一律使用蓝黑墨水、红墨水或碳素墨水书写。
3、护理文书书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
书写过程中出现错字时，应当在错字上用双线划线，保持原记录清晰可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
4、护理文书应当使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
5、护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应的护士签名。
实习护士、试用期护士书写的病历，应当经本科室执业护士审阅、修改、注明日期并签名。
6、因抢救危重患者，未能及时书写记录时，当班护士应在抢救后6小时内据实补记，并加以注明。
7、日期用公历年，时间用北京时间记录（如：日期2007-6-18，时间4pm,0am）。
文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定的计量单位（米m,厘米cm，毫米mm，微米um，升L，毫升ml，公斤kg，克g，毫克mg，微克ug）。
8、科室护士长每两周对护理文书质量进行评价一次。
三、护理文书书写规范各项记录均应正确、及时，一律用红、蓝黑墨水书写，并须保持整洁，均应填明年、月、日。
签名要写全名，字体必须端正清楚、容易辨认。
护理文件书写标准
八、新入院患者的首次血压、体 重、身高常规记录在体温单相 应栏内。住院患者每周测量血 压、体重一次（特殊情况遵医 嘱），记录于当天相应格内； 危重患者或不能下床活动无法 测量体重、身高者，应以“卧 床”表示。
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九、 空格栏：可作为需观察 增加内容和项目，如记录管 路情况等。
二、医嘱的执行应准确、无误，并在有效时间内 完成。
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长期医嘱护士无需签执行时间，责护签字
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三、一般情况下，护士不得执行口头医嘱。医师因抢救急 危患者需要下达口头医嘱时，护士需复诵，医师有应答， 确认复诵无误后执行，抢救结束后6小时内医师应即刻据 实补记医嘱，并加以注明。补记时，“日期”、“时间” 栏内要有补记的日期、时间，“医嘱”栏内要有“补记医 嘱”的字样，补记的医嘱要按原下达日期、时间顺序逐条 填写在“日期”、“时间”和“医嘱”栏内，“执行时间” 要填写实际执行时间，并在“执行护士签名”栏签名。
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需要时，写明颜色、性状。对尿失 禁的患者应记录尿量；自行排尿者， 记录每次尿量，或根据病情需要将 24小时尿量集中于一个容器内测量 记录。
2、记录格式：出入液量具体内容 均应记入相应栏内。
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3、出入量的统计：每日需小计、总计 各一次。白班于下班之前小记出入量 （用蓝黑色墨水笔占两格画两条横线 小结日间出入量），夜班于次日晨 7Am总结24小时出入量（用蓝黑色墨 水笔占两格画两条横线总结），并同 时转记到当日体温单栏内。（如：上 一格写7：00-7：00，下一格写24小时 出入水量，占名称格）。
护士在护理记录中记录相关内容，与护士执
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第三部分 护理记录
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医嘱单
• 手术、分娩、转科或整理医嘱时，应在最后一项 医嘱下用红笔画线，表示以前的医嘱一律作废， 线下正中用蓝黑笔标明转科医嘱、手术后医嘱、 整理医嘱（红线上下不得空行），在日期时间栏 内写明当天日期时间
压疮发生风险评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士 进行压疮风险初始评估。使用《Braden压疮 发生危险评估表》评估有无风险因素，在护理 记录单上记录评估日期、时间、分值及签名
• 24小时制
• 国际记录方式：2015－08－08－15： 08
修改部分说明
• 患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等 时间，用红色笔纵向在40-42℃之间相应时间 格内填写，按24小时制，用中文书写，精确到 分钟
• 转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三 十分”，死亡时间应当以“死亡×时×分”的 方式表述
修改部分说明
• 增加了“耳温”的测试与记录－－临床需求
•
△ ： 蓝色空心三角形
• 增加了“身高”项目
• 体重：患者入院时测体重一次，住院期间根据病 情需要，按医嘱测量体重，暂时不能被测者在体
重栏注明“卧床”
• “☆如体温低于35℃，将“不升”二字写在 35℃线以下
• 若患者拒测、外出进行诊疗活动等原因 未测体温，在体温34-35℃之间用蓝笔 纵写“拒测”、“外出”等，出院质控 时要保留，次数不宜过多
体温测量
• 新入院病人每日测绘2次，连续3天后改为每日1次 ≥39℃每4小时测绘1次直至＜39 ℃
• 38-38.9 ℃每日测绘4次直至＜38 ℃
• 37.5-37.9 ℃、手术每日测绘3次，连续三天＜ 37.5 ℃改为每日1次
• 长期医嘱单超过3张可重整医嘱，重整医嘱应抄 录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间
第一行写取消， 第二行签名
第一行写 取消，第 二行签名
末尾 排齐 写于 第二 行
修改部份说明
长期医嘱单：
“护士签名 ”
原“主班签 名”
修改部份说明
临时医嘱单：
增加
“审核者签名 ”
原主班护士
“执行者签名”
护理文件书写规范
护理病历？
是指护士在临床护理活动过程中 形成的全部文字 、符号、图表等资 料的总和
怎样书写护理病历
•“病历书写规范”---是指南、是规范 •“病历书写规范”---但不能涵盖所有书 写细节
护理文件书写
0 体温单
1
0 医嘱单
2
0 护理评估单
3
0 护理记录单
4
体温单
• 应使用蓝黑墨水、碳素墨水书写 • 使用阿拉伯数字写日期、时间。
跌倒、坠床风险再评估
• 跌倒、坠床风险评估1-3分，每周评估1 次并记录
• 跌倒、坠床风险评估4-6分，每周评估2 次并记录
• 跌倒、坠床风险评估≥7分，每日评估1 次并记录
• 注：一周内再评无论阳性与否均需在护 理记录单体现
跌倒后评估
• 病人发生了跌倒坠床后，应在护理记录 单中记录事件全过程
• 如：20：00病人发生跌倒，记录具体过 程 21：00记录再评分值及再教育 及护理措施
• 疼痛评分＞4分的病人，需在护理记录单上 除分值外还需具体记录疼痛的部位、性质， 伴随症状、护理措施；＜4分者护理措施按 实际记录
病人疼痛评估单
• 疼痛评分＜4分，每日评估1次并记录，直至疼痛
评分为0分
• 疼痛评分≥4分病人，每8小时评估1次并记录
• 对进行疼痛治疗的病人，治疗后护士应进行再评 估（静脉或肌肉注射后30分钟，口服用药后1小 时），在护理记录单记录
• 3分及以上为跌倒、坠床高危险人群，签署《 住院病人预防跌倒、坠床教育知情书》
跌倒、坠床风险再评估
• 当病人转科、发生病情变化（手术或分娩当天、 意识、活动、自我照顾能力等改变）、特殊检查 治疗（包括放疗）、调整治疗（使用镇静、止痛 、安眠、利尿、降血压及调节血糖等药物）、特 殊检查（血透、放疗、胃肠镜、CT增强造影、胸 穿、腰穿、腹穿等）或发生跌倒、坠床后，需在 1小时内完成再评估，同时进行再教育，签署知 情书
• ＜37.5 ℃每日测绘1次
体温测量
• 降温30分钟后、＜35℃、体温突然上升或下 降复测绘1次
• 病人拒测或外出及时注明，原则是不允许
• 病人外出回室后及时补测绘在实际时间
一天两次：06：00、14：00 一天三次：06：00、14：00
18：00 一天四次：06：00、10：00
14：00、18：00 若18：00 T≥39℃增加22：00
病人疼痛评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士 进行疼痛初始评估。使用《住院病人疼痛评估 表》评估有无风险因素，在护理记录单上记录 评估日期、时间、分值及签名
• 产科产前宫缩痛记录于产程进展图上，术后首 次疼痛按疼痛评估要求评估并记录
病人疼痛评估单
• 病人有疼痛主诉，症状后30分钟内，手术后 或使用镇痛泵的住院病人均需进行疼痛评估 并在护理记录单记录
• 临时医嘱：有效时间在24小时以内，指定执行的 临时医嘱，应严格在指定时间内执行。每项医嘱 执行后均应注明执行时间并签名
医嘱单
• 长期备用医嘱（prn医嘱）：有效时间在24小时 以上，经主治医师注明停止时间后方失效，每次 执行后应在临时医嘱内作记录
• 同一患者有数条医嘱，且时间相同，签名者只需 第一行及最后一行采用封头封尾签名
若在体温刻画时间点外T≥39℃，需在护 理记录单记录，4小时后必须要有复测
测量T必须根据病情和病人需要
手术要写时间 22：00按需复测
医嘱单
• 长期医嘱：有效期为24小时以上，医生注明停止 时间后医嘱即失效。长期医嘱单转抄于执行单上 （服药单、治疗单、注射单、饮食单等），转抄 护士必须在医嘱单上签名
原“责任护士签名 ”
护理评估单
• 预防跌倒、坠床风险评估单 • 病人疼痛评估单 • 压疮发生风险评估单 • 血栓危险因素评分
预防跌倒、坠床风险评估单
• 病人新住院后2小时内由责任护士或值班护士 进行跌倒、坠床风险初始评估。使用《住院病 人预防跌倒、坠床评估表》评估有无风险因素 ，在护理记录单上记录评估日期、时间、分值 ，高危者写护理措施（A+B）,正常者可以只 记录分值