128个护理诊断和措施

128个护理诊断和措施

一、营养失调：高于机体需要量

【定义】：个体处于营养物质的摄入量超过代谢需要量，有超重的危险的状态。

【诊断依据】

主要依据：

*形体改变(超重或肥胖)

*按身高与体重之比值计算，超过正常平均值的10%~20%

*不正常的饮食型态，进食需求的食物量大，不良的饮食习惯

次要依据：

*把进食当作应对机制，如在社交场合下、焦虑存在时等

*代谢紊乱

*活动量少

【预期目标】

1、病人能叙述减轻体重的主要措施。

2、病人能描述如何选择适当的饮食，以达到减轻体重的目的。

3、病人能认识到体重过重的危险。

4、病人开始执行锻炼计划。

5、病人体重有下降趋势。

【护理措施】

1、与病人/家属共同探讨病人可能会导致肥胖的原因。

2、讲解基本饮食知识，使病人认识到长期摄入量高于消耗量会导致体重增加，对健康有很大危害。

3、与医师、营养师共同制定病人在住院期间的饮食计划及减肥措施，指导病人记录在一周内每天的食谱。

4、指导病人选择食物，鼓励病人改善进食行为的技巧，如：限定地点，餐前喝水，制定容量小的餐具，不吃别人餐具中的食品，充分咀嚼，慢慢吞咽等。

5、鼓励病人实施减轻体重的行为。

二、营养失调：低于机体需要量

【定义】：非禁食的个体处于摄入的营养物质摄入不足，不能满足机体代谢需要的状态。【诊断依据】

主要依据：

*形体改变

*按身高与体重之比值计算，较正常平均值下降10%~20%或更多

次要依据：

*不能获得足够的食物

*有吞咽和咀嚼的肌肉软弱无力、口腔疾患不能进食

*各种引起厌恶进食的患者

*不能消化食物和肠道吸收/代谢障碍

*缺乏饮食知识

【预期目标】

1、病人能描述已知的病因

2、病人能叙述保持/增加体重的主要措施

3、病人能叙述保持/增加体重的有利性

4、病人接受所规定的饮食

5、病人体重增加________kg

【护理措施】

1、监测并记录病人的进食量

2、按医嘱使用能够增加病人食欲的药物

3、和营养师一起商量确定病人的热量需要，制定病人饮食计划

4、根据病人的病因制定相应的护理措施

5、鼓励适当活动以增加营养物质的代谢和作用，从而增加食欲

6、防止餐前发生不愉快或痛苦的事件；提供良好的就餐环境

三、有废用综合征的危险

【定义】由于治疗需要或不可避免的局部或全身不能活动，病人处于骨骼，肌肉运动系统功能退化的危险状态。如肌肉萎缩、关节僵直、足下垂。

【相关因素】

1.与重度营养不良有关。

2.与无力活动有关。

3.与长期卧床有关。

4.与活动减少有关。

5.与缺乏正确训练有关。

6.与瘫痪有关。

7.与剧痛有关。

8.与限制活动有关。

9.与大范围烧伤（创伤、瘢痕）有关。

【预期目标】

1.病人能说出废用后果。

2.病人能正确使用康复训练器具。

3.病人显示主动进行康复训练。

4.病人不出现废用综合征。

【护理措施】

1.评估病人引起骨骼、肌肉、运动系统功能退化的危险程度。

2.向病人反复讲解有关废用综合征的不良后果。

3.计划病知道病人主动活动。

4.鼓励并实施主动的或被动的患肢功能锻炼，按摩疗法。

5.经常给病人翻身或改变体位，翻身时注意观察皮肤状况。

6.保证给予良好的清洁卫生护理：皮肤、头发、口腔、会阴护理。

7.必要时按计划给予疼痛控制方法，减轻病人痛苦。

8.经常与病人交谈，帮助病人树立信心，并给予必要的感官刺激。

四、睡眠形态紊乱（睡眠紊乱）

【定义】：由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。

【依据】

主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。

【相关因素】

1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）

2.与焦虑或恐惧有关；

3.与环境改变有关；

4.与治疗有关；

5.与持续输液有关。

【预期目标】

1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。

2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。

【护理措施】

1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：

⑴保持睡眠环境安静，避免大声喧哗。

⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。

⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。

2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。

3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。

4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。

5.提供促进睡眠的措施，如：

⑴睡前减少活动量。

⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。

⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。

⑷给予止痛措施和舒适的体位。

⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。

⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。

6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。

7.遵医嘱给镇静催眠药，并评价效果。