多发伤

多发性创伤

【概述】

多发性创伤（multiple trauma），简称多发伤，是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或器官受到创伤。多发伤常见于自然灾害、交通事故、战争、工程事故以及坠落等，是导致患者脏器功能衰竭、致死和致残的重要原因。

t病因与临床特点}

发生多发伤的原因很多，包括钝性损害和锐器伤，较常见于自然灾害、交通事故、战争

工程事故以及坠落等，一般以交通事故最为多见，其次为高处坠落．挤压伤．刀伤和塌方等

多发伤具有作用机制复杂，伤情严重、变化快、容易漏诊、并发症多，在临床上，伤情彼此掩

盖、相互左右等特征。多发伤伤情特点如下：

l.伤情重且变化快，死亡率高由于多发伤損伤范围广，伤情涉及多个位和多个赃器，引起的创伤反应严重，且多发伤失血多，体液丢失快，休克发生率较高，极易造成机体

的生理功能紊乱，容易发生凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（““r ～““，标' -，syndrome, ARDS）和多器官功能衰竭（m司ti““dy“m ． -，M(）俨）等严重并发症，导致患者早期死亡率较高。据统计，涉及2个部位的多发伤，死亡率约为的．涉及

3、4、5个部位的多发伤，死亡率分别为匐． 4 ％、3 ％和7L4 ％。如果合并有严重的颅燃

伤，死亡率高达62，5 ％。

2，低血容量性休克发生率高对于伤情复杂严重的多发伤，由于损伤范围广、失血量大，容易发生低容量性休克（失众性和创伤性），尤其是胸腹部联合伤。体克的发生率不

低于黧躇，大多为中度休克和重度休克。严重的心、胸外伤可并发心源性休克，高位脊髓燃

伤还会导致神经源性休克的发生。

3 ．低氧血症发生率高几乎所有的多发伤患者都存在缺氧的症状，多发伤患者早期发

生低氧血症的发生率高达％，特别是合并颅脑损伤、胸部損伤或伴休克和昏迷者：若損

伤严重可导致急性肺损伤的发生，或直接并发急性呼吸窘迫综合征（AR早期发生低氧咖症可进一步加重器官损害和多器官功能障碍。低氧血症中尤以隐匿性低症较为凶

险，患者有时仅表现为烦躁不安，极易漏诊，如给予强止痛药物则会导致呼吸暫停的发生；

4、感染发生率高由于多发伤伤情复杂，机体抵抗力急剧下降，病理生理化严重、软组织损害、开放性或闭合性伤口处理不当等原因，机体极易发生局部感蠱和肺感应．更为严

重者可有脓毒血症等全身感染的表现。严重感染造成死亡的伤员占窮亡的78 ％以上。

5，多器官功能障碍发生率高多发伤伤情复杂，创伤时多伴有较为严重的蛆织损伤和大量的坏死组织，机体极易发生全身性的炎症反应，同时由机体体克、兔疫力素乱、应激等

反应，容易异致急性肾裒喝、心力衰竭． ARDS和多器功能食竭的发生·多个器的衰竭．

也导致了死亡的发生，．

A.诊断困难，容易漏诊和误诊由于多发伤受伤部位多，受伤范围广，伤情复杂，病史收集困难，如果未能按照多发伤的抢救流程进行伤情评估和分类极易造成多发伤的漏诊和误诊。

【临床评估与判断】

与疾病不同，多发伤伤情的评估更为强调动态性和全身整体情况。因而对于多发伤的检查应遵循初步评价一处理-再评价一再处理的反复循环的原则。多发伤的评估和判断主要包括初级评估、重点评估、确立诊断和持续评估。

1.初级评估初级评估主要是指快速地评估伤员，确认伤者有无危及生命的严重损伤并立即实施干预，以挽救伤者生命。初级评估一般要求在2分钟内完成，主要是针对伤者的神经系统、呼吸系统、循环系统以及内脏器官等进行评估。

初级评估的目的：①确认伤者是否存在危及生命的损伤并需要立即处理；②明确潜在损伤；3③判断伤员的优先处理顺序；④根据伤情评估实施适当的救护，以降低多发伤死亡率和致残率。

（1）意识状态：主要用于评价伤者的神经系统，包括伤者的意识、瞳孔变化、对光反应、眼球运动、有无肢体偏瘫等。①用AVPU法进行快速评估伤者的意识情况：A：清醒；V：对语言刺激有反应；P：对疼痛刺激有反应；U：全无反应。意识障碍包括意识模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。②评估瞳孔大小、形状、对光反射及眼球运动。

③格拉斯哥昏迷评分（GCS）；确定颅脑损伤和创伤程序的标准。④伤者手指和脚趾的感觉.判断伤者是否存在肢体偏瘫等。

（2）呼吸状况：重点了解伤者有无呼吸道模

椎。①保护颈椎：检查前伤者应从处于和品、人口阻。评钻时注意保持呼吸道通畅和保护颈禁止自行活动。对疑似以有学机果据体。点，以一位，保持身体处于

轴向稳定，同时固定伤者颈椎，通畅：了解伤员能否正·发声，·料器鼻高高就即进行制动，以免造成确查，2保持呼吸道

“估伤者呼吸的频率和节律，如果呼吸小于10次/分或大于30次/分，提示创伤严重。注意伤者有无异常呼吸音。注意观察口脂内有无异物堵感，瓶时物、血块或食物、义齿等，面色、口唇和甲床是否有发绀的表现。

（3）循环状况：通过检查大动脉搏动判断伤者有无心搏骤停的表现。了解伤者脉搏的频率和节律，血压是否正常，有无外出血、皮肤的颜色和温度、毛细血管是否充盈等。如无大动脉搏动，则立即进行心肺复苏，必要时进行开胸手术。若不能扪及桡动脉搏动或收缩压小于90mmHg，心率小于50次/分或大于120次/分，则提示创伤严重。

（4）其他内脏损伤；应观察伤者有无内脏活动性出血的可能。对于颅脑损伤的患者，要严密观察患者的神志、瞳孔大小、眼球运动及肢体活动。对于胸部损伤要重点观察患者有无胸腔内或心包积血，必要时进行胸腔穿刺来明确伤情的严重程度。对于腹部穿透伤要注意观察腹部移动性浊音的存在。

需要注意的是，在进行初级评估时，应及时对清醒伤者或目击者了解主诉、受伤史、既往史和过敏史，包括事故经过，伤前情况和受伤情况，了解致伤原因，明确创伤类型、性质及程度，包括受伤时间、地点以及受伤的体位。伤后采取的措施，现场急救以及采取的措施等，以第于都助准确判断伤者的伤情。同时注意给予伤着进行语言安慰，以减轻其前苦和不安的情绪。

2.重点评估及早准确地判断伤情是提高严重多发伤抢救成活的关键。因而在确认

伤者是否存在危及生命的损伤和判断后需进行重点评估，重点及详细地检查伤者的受伤部位，以确定救治的先后顺序及治疗方案。目前采用的是Freeland等建议的“CRASH PLAN”

系统评估。

（1）心脏及循环系统（heart&circulatory system）：了解伤者的脉搏、血压及心率，注意伤者有无颈静脉怒张、心音遥远及血压下降的心脏压塞BFCK三联征。注意观察伤者有无休克及组织灌注。

（2）胸部及呼吸系统（chest and rspiratory system）：了解伤者有无呼吸困难，气管有无偏移，胸廓外形是否正常，有无伤口、出血或畸形，有无反常呼吸、皮下气肿及压痛；即诊音是否正常，呼吸音是否减弱等。常规可使用胸部X线、CT 检查、心脏超声检查、胸腔穿刺等。