多发伤

多发性创伤【概述】多发性创伤（multiple trauma），简称多发伤，是指在同一机械致伤因素作用下，人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或器官受到创伤。

多发伤常见于自然灾害、交通事故、战争、工程事故以及坠落等，是导致患者脏器功能衰竭、致死和致残的重要原因。

t病因与临床特点}发生多发伤的原因很多，包括钝性损害和锐器伤，较常见于自然灾害、交通事故、战争工程事故以及坠落等，一般以交通事故最为多见，其次为高处坠落．挤压伤．刀伤和塌方等多发伤具有作用机制复杂，伤情严重、变化快、容易漏诊、并发症多，在临床上，伤情彼此掩盖、相互左右等特征。

多发伤伤情特点如下：l.伤情重且变化快，死亡率高由于多发伤損伤范围广，伤情涉及多个位和多个赃器，引起的创伤反应严重，且多发伤失血多，体液丢失快，休克发生率较高，极易造成机体的生理功能紊乱，容易发生凝血功能紊乱、急性呼吸窘迫综合征（““r ～““，标' -，syndrome, ARDS）和多器官功能衰竭（m司ti““dy“m ． -，M(）俨）等严重并发症，导致患者早期死亡率较高。

据统计，涉及2个部位的多发伤，死亡率约为的．涉及3、4、5个部位的多发伤，死亡率分别为匐． 4 ％、3 ％和7L4 ％。

如果合并有严重的颅燃伤，死亡率高达62，5 ％。

2，低血容量性休克发生率高对于伤情复杂严重的多发伤，由于损伤范围广、失血量大，容易发生低容量性休克（失众性和创伤性），尤其是胸腹部联合伤。

体克的发生率不低于黧躇，大多为中度休克和重度休克。

严重的心、胸外伤可并发心源性休克，高位脊髓燃伤还会导致神经源性休克的发生。

3 ．低氧血症发生率高几乎所有的多发伤患者都存在缺氧的症状，多发伤患者早期发生低氧血症的发生率高达％，特别是合并颅脑损伤、胸部損伤或伴休克和昏迷者：若損伤严重可导致急性肺损伤的发生，或直接并发急性呼吸窘迫综合征（AR早期发生低氧咖症可进一步加重器官损害和多器官功能障碍。

低氧血症中尤以隐匿性低症较为凶险，患者有时仅表现为烦躁不安，极易漏诊，如给予强止痛药物则会导致呼吸暫停的发生；4、感染发生率高由于多发伤伤情复杂，机体抵抗力急剧下降，病理生理化严重、软组织损害、开放性或闭合性伤口处理不当等原因，机体极易发生局部感蠱和肺感应．更为严重者可有脓毒血症等全身感染的表现。

严重感染造成死亡的伤员占窮亡的78 ％以上。

5，多器官功能障碍发生率高多发伤伤情复杂，创伤时多伴有较为严重的蛆织损伤和大量的坏死组织，机体极易发生全身性的炎症反应，同时由机体体克、兔疫力素乱、应激等反应，容易异致急性肾裒喝、心力衰竭． ARDS和多器功能食竭的发生·多个器的衰竭．也导致了死亡的发生，．A.诊断困难，容易漏诊和误诊由于多发伤受伤部位多，受伤范围广，伤情复杂，病史收集困难，如果未能按照多发伤的抢救流程进行伤情评估和分类极易造成多发伤的漏诊和误诊。

【临床评估与判断】与疾病不同，多发伤伤情的评估更为强调动态性和全身整体情况。

因而对于多发伤的检查应遵循初步评价一处理-再评价一再处理的反复循环的原则。

多发伤的评估和判断主要包括初级评估、重点评估、确立诊断和持续评估。

1.初级评估初级评估主要是指快速地评估伤员，确认伤者有无危及生命的严重损伤并立即实施干预，以挽救伤者生命。

初级评估一般要求在2分钟内完成，主要是针对伤者的神经系统、呼吸系统、循环系统以及内脏器官等进行评估。

初级评估的目的：①确认伤者是否存在危及生命的损伤并需要立即处理；②明确潜在损伤；3③判断伤员的优先处理顺序；④根据伤情评估实施适当的救护，以降低多发伤死亡率和致残率。

（1）意识状态：主要用于评价伤者的神经系统，包括伤者的意识、瞳孔变化、对光反应、眼球运动、有无肢体偏瘫等。

①用AVPU法进行快速评估伤者的意识情况：A：清醒；V：对语言刺激有反应；P：对疼痛刺激有反应；U：全无反应。

意识障碍包括意识模糊、嗜睡、谵妄、昏迷。

②评估瞳孔大小、形状、对光反射及眼球运动。

③格拉斯哥昏迷评分（GCS）；确定颅脑损伤和创伤程序的标准。

④伤者手指和脚趾的感觉.判断伤者是否存在肢体偏瘫等。

（2）呼吸状况：重点了解伤者有无呼吸道模椎。

①保护颈椎：检查前伤者应从处于和品、人口阻。

评钻时注意保持呼吸道通畅和保护颈禁止自行活动。

对疑似以有学机果据体。

点，以一位，保持身体处于轴向稳定，同时固定伤者颈椎，通畅：了解伤员能否正·发声，·料器鼻高高就即进行制动，以免造成确查，2保持呼吸道“估伤者呼吸的频率和节律，如果呼吸小于10次/分或大于30次/分，提示创伤严重。

注意伤者有无异常呼吸音。

注意观察口脂内有无异物堵感，瓶时物、血块或食物、义齿等，面色、口唇和甲床是否有发绀的表现。

（3）循环状况：通过检查大动脉搏动判断伤者有无心搏骤停的表现。

了解伤者脉搏的频率和节律，血压是否正常，有无外出血、皮肤的颜色和温度、毛细血管是否充盈等。

如无大动脉搏动，则立即进行心肺复苏，必要时进行开胸手术。

若不能扪及桡动脉搏动或收缩压小于90mmHg，心率小于50次/分或大于120次/分，则提示创伤严重。

（4）其他内脏损伤；应观察伤者有无内脏活动性出血的可能。

对于颅脑损伤的患者，要严密观察患者的神志、瞳孔大小、眼球运动及肢体活动。

对于胸部损伤要重点观察患者有无胸腔内或心包积血，必要时进行胸腔穿刺来明确伤情的严重程度。

对于腹部穿透伤要注意观察腹部移动性浊音的存在。

需要注意的是，在进行初级评估时，应及时对清醒伤者或目击者了解主诉、受伤史、既往史和过敏史，包括事故经过，伤前情况和受伤情况，了解致伤原因，明确创伤类型、性质及程度，包括受伤时间、地点以及受伤的体位。

伤后采取的措施，现场急救以及采取的措施等，以第于都助准确判断伤者的伤情。

同时注意给予伤着进行语言安慰，以减轻其前苦和不安的情绪。

2.重点评估及早准确地判断伤情是提高严重多发伤抢救成活的关键。

因而在确认伤者是否存在危及生命的损伤和判断后需进行重点评估，重点及详细地检查伤者的受伤部位，以确定救治的先后顺序及治疗方案。

目前采用的是Freeland等建议的“CRASH PLAN”系统评估。

（1）心脏及循环系统（heart&circulatory system）：了解伤者的脉搏、血压及心率，注意伤者有无颈静脉怒张、心音遥远及血压下降的心脏压塞BFCK三联征。

注意观察伤者有无休克及组织灌注。

（2）胸部及呼吸系统（chest and rspiratory system）：了解伤者有无呼吸困难，气管有无偏移，胸廓外形是否正常，有无伤口、出血或畸形，有无反常呼吸、皮下气肿及压痛；即诊音是否正常，呼吸音是否减弱等。

常规可使用胸部X线、CT 检查、心脏超声检查、胸腔穿刺等。

（3）腹部（abbman）：评估的关键在于确定有无腹内的脏器损伤。

实质性脏器提伤及大血管的损伤能引起严重内出血和失血性休克，腹膜炎较轻，可根据血流动力学、超声、CT答确检。

空腔脏器的损伤可因腹内内容物污染而引发腹膜炎。

如果同时存在空脸脏器破袭和实质胜器破裂，则出血和腹膜炎可能同时存在。

因而在进行腹部评信时度注意外力作用微部的位批，、主心有无腹胀、腹箱以及腹膜炎的范围和程度。

腹腔穿刺是闭合性腹外伤的一种较为简单和有效的方法。

2克加单高激的真体在提伤一般有产重的外你法，加如高安验常文革物她市常，局道作有在最花是群器的类证。

注食种批个无形，质和市高，高无运加最品，日院最露X线、CT和MRI检查。

（5）头部（head）：了解患者的意识状况、瞳孔变化及眼球运动。

检查伤者头部有无你口、凹陷及血肿，检查12对脑神经有无异常和GCS评分。

观察伤者肢体运动和感觉情况。

肌张力是否正常，生理反射和病理反射的情况，病情允许时，尽早进行CT和MRI检查，及时发现颅脑损伤。

（6）骨盆（pelvis）：约占多发伤的40%~60%。

骨盆创伤一般有强大的暴力外伤史，主要表现为骨盆分离实验和骨盆挤压征阳性，骨盆明显变形等，可经X线和CT 检查确诊。

骨会骨折常伴有较为严重的并发症，且比骨折更为严重。

骨盆骨折容易导致失血性休克、膀胱破裂、尿道损伤、直肠损伤等并发症，应引起重视。

（7）肢体（limbs）：多发伤中最常见四肢伤，约占60%~90%。

常规进行视、触、动、量检查，必要时进行X线检查。

大多数骨折只引起局部症状，多发性骨折和股骨骨折会导致休克等。

检查时应注意伤肢疼痛程度、肿胀、功能障碍，是否有局部压痛、反常活动和畸形，是否有骨擦音和骨擦感。

注意有无血管损伤的征象，常规检查伤肢动脉搏动情况和有无缺血的表现。

注意是否发生周围神经损伤，是否可能并发骨筋膜室综合征以及脂肪栓塞综合征等。

（8）动脉（arteries）：注意观察外周动脉搏动和损伤的情况，必要时进行超声多普勒、血管造影等检查。

（9）神经（nerves）：注意检查感觉、运动，明确各重要部位有无神经损伤和定位体征。

3.确立诊断凡遭受两个以上解剖部位的损伤，并符合下列伤情2条及以上者可确定为多发伤：（1）颅脑损伤：颅骨骨折伴有昏迷、伴有昏迷的颅内血肿、颌面部骨折及脑挫伤。

（2）颈部损伤：颈部外伤同时伴有大血管损伤、血肿和颈椎损伤。

（3）胸部损伤：多发性肋骨骨折、肺挫伤、血气胸、心脏、纵隔、大血管和气管破裂。

（4）腹部损伤：腹腔内出血、腹内脏器破裂和腹膜后大血肿。

（5）泌尿生殖系统损伤：肾破裂、尿道断裂、膀胱破裂、子宫破裂和阴道破裂。

（6）骨盆骨折伴有休克。

（7）脊椎骨折和脱位并伴有脊髓损伤，或多发脊椎骨折。

（8）上肢肩胛骨和长骨干骨折，上肢离断。

（9）下肢长骨干骨折，下肢离断。

（10）四肢广泛撕脱伤评体伤考对给予的治疗和处理后病情变化时再次进行的评4.持续评估，持续评信是评价您道时食，产草量发理原高业层的实时动态，零指提伤估。

通过严密监测伤者的省要批量立，相应的护理干预。

如果伤者病情恶化，需要重新者的病理生理变化和心理状态，以真格份情评估，我出原因和处理措施，并进行记录。

【监测与护理】（一）救治原则与程序多发伤伤情一般都相对严重，处理是否正的教治与处理多发伤非常重要。

同电—法和正确与及时直接关系到伤员的生命。

因而早期情况，初步控制伤情，然后两进行后缓外别儿是为室本的伤情时，应先救治危及伤员生命的1点基ilon）保持呼吸道通畅领脑损伤患者昏迷后，否根后坠可阻寒明碳入口，面频部和源部损伤的血凝块及移位肿账的软组织可阻察气道：收小物、质被，义齿和混社容可阻塞气道。

上述情况均可导致窒息，因而急救时应及时解除呼吸道模阻，保持呼吸道通畅，充分给氧。

2.I（infusion）建立静脉通道多发伤患者大多伴有低血容量性休克。

迅速建立两条以上的静脉通道，必要时可进行深静脉穿刺置管，以便输液和监测。

3.P（pulsation）监测心电和血压，及时发现和处理休克持续监测患者的生命体征，严密观察患者的血压、脉搏、呼吸、皮温和面色，并控制外出血。