干货！医学诊断学之心脏听诊记要
心脏听诊(1)
心脏听诊(1)听诊是诊断心脏疾病重要的检查方法之一。
心音、心律等的变化往往是心脏疾病最早出现的体征。
例如风湿性心脏病二尖瓣狭窄，心尖部的隆隆性舒张期杂音常出现在心电图、X线变化以前，故在听诊是能发现心尖部的隆隆性舒张期杂音；基本上即可诊断二尖瓣狭窄。
由于心脏病的听诊，有的一时不易掌握，所以必须在学习过程中，反复实践，以期准确而熟练地掌握听诊。
心脏瓣膜体表位置及听诊区心脏各瓣膜所产生的音响常沿血流的方向传导到前胸壁的不同部位。
因此，听诊时瓣膜杂音最清晰的部位并不是该瓣膜的解剖投影部位（瓣膜体表位置），故将此杂音的最响部位称为该瓣膜的听诊区（图8－1－8）。
临床上各瓣膜听诊区为：图8－1－8 心脏各瓣膜在胸壁上的投影点及其听诊部位1．二尖瓣听诊区正常在心尖部，即左锁骨中线内侧第五肋间处。
心脏扩大时，则以心尖搏动最强点为二尖瓣听诊区。
该处所听到的杂音常反映二尖瓣的病变。
2．主动脉瓣听诊区有两个听诊区，即胸骨右缘第二肋间隙及胸骨左缘第三、四肋间处，后者通常称为主动脉瓣第二听诊区。
主动脉瓣关闭不全的早期舒张期杂音常在主动脉第二听诊区最响亮。
3．肺动脉瓣听诊区在胸骨左缘第二肋间，由肺动脉瓣病变所产生的杂音在该处听得最清楚。
4．三尖瓣听诊区在胸骨下靠近剑突，稍偏右或稍偏左处。
（二）听诊方法与顺序根据病人情况，让病人采取仰卧或坐位，必要时可嘱病人变换体位进行心脏听诊检查。
例如疑有二尖瓣狭窄时，让病人向左侧卧位，听诊心尖部的杂音可更清楚。
病人呼吸应平静自如，有时亦可让病人充分呼气后，屏气进行听诊，以排除呼吸音对心音的干扰及呼吸对心脏的影响，听诊顺序一般常开始于二尖瓣听诊区，因该瓣是后天性瓣膜病的最好发部位。
随之沿逆时钟方向依次检查肺动脉瓣听诊区、主动脉瓣区、主动脉瓣第二听诊区、三尖瓣听诊区，以养成一定的听诊顺序避免遗漏。
对疑有心脏病的病人除在上述各个瓣膜听诊区进行听诊处，还应在心前区、颈部、腋下等处进行听诊，以便及时发现心血管疾病的异常体征。
最新心脏物理检查-诊断学2-听诊部分-药学医学精品资料
S1和S2的判定
S1
S2
音调
低 55-58Hz
高62Hz
强度
响亮
较轻
时限
较长0.1s
较短0.08s
时距
S1-S2短
最响部位 心尖
S2-下个S1较长 心底
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S1和S2的判定
重要性——由此判断收缩期、舒张期，确 定杂音等所处心动周期，判断额外心音。
鉴别方法—— 听诊心音本身
心尖、颈外动脉向外搏动作为收缩期， 与S1同步
正常时只能听到S1、S2
7
S1
S1产生机制
心室收缩开始，二尖瓣和三尖瓣突然关闭， 瓣叶突然紧张引起振动而产生
8
S1 出现在收缩早期，QRS波群开始后0.020.04s,标志着心室收缩期的开始
听诊特点： 音调较低、强度较响、持续时间较长 与心尖搏动同时出现 心尖部听诊最清晰
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S2
S2产生机制：
心室舒张开始，主动脉瓣和肺动脉瓣突然关 闭引起的瓣膜振动所产生
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S2
出现于心室舒张早期 标志心室舒张期开始
听诊特点： 音调较高、强度低、性质较清脆、历时较短 在心尖搏动之后 心底部听诊最清楚
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S2有两个主要成分：
主动脉瓣成分（A2)—— 肺动脉瓣成分（P2)——
正常情况下A2、P2的强度随年龄变化：
幼儿、儿童—— P2>A2 成人—— A2=P2 老年人—— A2>P2
主动脉瓣提前关闭：二尖瓣关闭不全，室间隔缺损，
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S2 分 裂（病理性）
2、反常分裂（paradoxical splitting）：逆分裂。P2在前，A2在后。 吸气时分裂变窄，呼气时分裂加宽。见于RBBB、 主动脉瓣狭窄
实践技能辅导资料——心脏听诊
实践技能考试时，⼼脏听诊在⼼脏检查中占有重要地位，常可获得重要的诊断资料。
⼼脏昕诊重点应注意⼼率、⼼律、⼼⾳、杂⾳和额外⼼⾳等，通过对其特征的分析，判断⼼脏的病理⽣理状况。
⼼脏听诊时，环境应保持安静，检查者思想要⾼度集中。
被检查者取仰卧位，也可采取坐位，必要时可改变体位，如左侧卧位听取⼼尖部的杂⾳等。
1.⼼脏瓣膜听诊区：⼼脏各瓣膜关闭和开放时所产⽣的声⾳，沿⾎流⽅向传导到前胸壁的⼀定部位，在该处听诊时最清楚，称为该瓣膜的昕诊区。
各瓣膜听诊区的部位与相应瓣膜⼝在胸壁上的投影的位置见图1—15。
(1)⼆尖瓣区：在⼼尖搏动点，即⼼尖区，⼤多数⼈位于第5肋间左锁⾻中线内侧。
(2)肺动脉瓣区：在胸⾻左缘第2肋间。
(3)主动脉瓣区：在胸⾻右缘第2肋间。
(4)主动脉瓣第⼆听诊区：在胸⾻左缘第3肋间。
(5)三尖瓣区：在胸⾻下端左缘(胸⾻左缘第4、5肋间)。
2.听诊顺序：⼼脏各瓣膜的听诊顺序通常按⼼脏各瓣膜病变好发部位的顺序进⾏，即：⼆尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第⼆听诊区→三尖瓣区(或⼆尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第⼆听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区)。
⽆论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。
3.听诊内容：⼼率、⼼律、⼼⾳、额外⼼⾳、⼼脏杂⾳和⼼包摩擦⾳。
(1)⼼率：为每分钟⼼脏搏动的次数。
正常成⼈在安静状态下⼼率为60～100次／分。
成⼈⼼率超过100次／分或婴幼⼉超过150次／分，称为窦性⼼动过速。
可见于健康⼈体⼒劳动、运动、兴奋或情绪激动时以及进餐后；病理情况下，常见于发热、贫⾎、甲状腺功能亢进症、休克、⼼肌炎、⼼功能不全和使⽤肾上腺素、阿托品等药物后。
成⼈⼼率低于60次／分，称为窦性⼼动过缓。
可见于长期从事重体⼒劳动的健康⼈和经常从事锻炼的运动员；病理情况可见于颅内⾼压、阻塞性黄疸、甲状腺功能减退症以及使⽤强⼼苷、奎尼丁或普萘洛尔等药物过量。
(2)⼼律：为⼼脏搏动的节律。
正常⼈体⼼律基本是规则的，由于某些⽣理和病理因素的影响，⼼律可发⽣变化，出现各种⼼律改变。
诊断学心脏检查听诊
S2分裂
生理性分裂 通常分裂（P2落后于A2） 右室射血延长 完右 肺动脉瓣狭窄 二尖瓣狭窄 左室射血缩短 二尖瓣关闭不全 室间隔缺损
S2分裂
固定分裂 房间隔缺损 反常分裂（逆分裂 即A2落后于P2） 完左 主动脉瓣狭窄 重度高血压
1
杂 音
正常心音以外在收缩期和／或舒张期出现的一种持续时间较长的异常声音 可与心音分开或相连续，甚至遮盖心音
收缩期杂音与舒张期杂音
收缩期杂音的临床意义1
功能性：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢
特点：柔和、吹风样、短促、2/6级、局限
相对性：左室扩大引起相对关闭不全
高心病
冠心病
贫血性心脏病
扩心病
器质性：
风湿性二尖瓣关闭不全、二尖瓣脱垂
特点：粗糙、吹风样、高调
全收缩期、3/6级以上、向腋下传导
二尖瓣区
收缩期杂音的临床意义2
舒张期额外心音 2
二尖瓣开放拍击音（开瓣音） 二尖瓣狭窄 S2后，音调高、响度强、时限短促的尖锐拍击性附加音 心包叩击音－舒张早期附加音 S2后0.1s 心尖区和胸骨下段左缘 见于缩窄性心包炎 肿瘤扑落音 性质类似开瓣音，但出现时间较晚，音调较低，且随体位改变，心尖内侧
钟摆律或/和胎心律
钟摆律（Pendular rhythm）：心尖部第一心音性质改变，音调类似第二心音，心率快，心室收缩与舒张时间几乎相等，两个心音强弱相等，间隔均匀,有如钟摆的嗒声音，故称钟摆律。 若同时有心动过速，心率120次／min以上，酷似胎儿心音称为胎心律（embryocardia） 临床意义 主要由于心肌有严重病变 心肌收缩无力，第一心音的低钝性音调改变而似第二心音，常见于心肌炎、急性心肌梗塞
S2 = A2 + P2
心脏听诊
听诊的准备
听诊心脏时，环境应安静，医生的思想要
高度集中，按照规范的方法，仔细而认真 地听诊。病人多采取仰卧位，医生站在病 床的右侧。如在门诊，也可采取坐位。为 了更好地听清和瓣别心音或杂音，有时需 让病人改变体位，作深吸气或深呼气，或 作适当运动(在病情允许时)。
心脏瓣膜听诊区
心脏瓣膜听诊区是指心脏各瓣膜开闭时产生
1。
3 4 5
2
1
心脏听诊的规范顺序
3 4 5
2
1
听诊内容
心率 心律 心音 额外心音 杂音 心包摩擦音等
心率
指每分钟心跳的次数。检查时以听诊器在心 尖部听取第一心音计数。 正常人心率范围为60一100次/min 成人心率超过100次／min，婴幼儿心率超过 150次／min，称为心动过速。心率低于60次 ／min称为心动过缓。
左室舒张期容量负荷过重，心肌功能严重障碍。 故认为奔马律是一个严重的征候，预后不良。它的消 失也是病情好转的标志之一。常见于心力衰竭、急性 心肌梗塞、心肌炎、扩张型心肌病、二尖瓣关闭不全、 高血压性心脏病以及左向右分流量比较大的先天性心 脏病。
舒张晚期奔马律临床意义
由于发生较晚，在收缩期
反映心室收缩期
心音
心音有四个，按出现的先后命名为第一心音(s1)，
第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通 常只能听到s1和s2，在某些健康儿童和青少年也可 听到s3。s 4般听不到，如能听到可能为病理性.
第一心音
第一心音听诊的特点： 出现在心室收缩早期， 1.音调较低(55-58Hz)； 标志着心室收缩(收 2.强度较响； 缩期)的开始。S1产 3.性质较钝； 生机制主要心室收缩 4.历时较长(持续约 开始，二尖瓣和三尖 0.1s)； 瓣突然关闭，瓣叶突 5.与心尖搏动同时出现； 然紧张引起振动而产 生。 6.心尖部听诊最清晰。
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
叩诊方法
（二）叩诊顺序
• 先叩左界，后叩右界。 • 左侧在心尖搏动外2-3cm 处开始，
由外向内，逐个肋间向上，直至第2 肋间。 • 右界叩诊先叩出肝上界，然后于其 上一肋间由外向内，逐一肋间向上 叩诊，直至第2 肋间。
心浊音界改变及其临床意义
• 左、右心室增大：心浊音界向两侧增大，且左 界向左下增大，称普大型。常见于扩张型心肌 病、克山病等。
• 左心房增大或合并肺动脉段扩大：左房显著增 大时，胸骨左缘第3 肋间心浊音界增大，使心腰 消失。当左心房与肺动脉段均增大时，胸骨左 缘第2、3肋间心浊音界增大，心腰部丰满或膨 出，心界如梨形，常见于二尖瓣狭窄，故又称 二尖瓣型心。
• 第三心音(third heart sound，S3)： • *机制：多认为是由于心室快速充盈的血流自心房冲击室壁，使心室
壁、腱索和乳头突然紧张、振动所致。 • *时期： 出现在心室舒张早期、快速充盈之末，距第二心音后约
0.12～0.18s • *特点：是轻而低调，持续时间短（0.04s），局限于心尖部或其内
• 右界 第2肋间相当于升主动脉和上腔 静脉，第3肋间以下为右心房。
心浊音界各部的组成
（五）心浊音界改变及其临床意义
(1)心脏以外因素： – ①心界移向健侧:大量胸水,气胸 – ②心界移向患侧:胸膜粘连,肥厚,肺不张 – ③心脏横位 心界向左大:大量腹水,巨大肿物
– 肺气肿时心浊音界变小
心浊音界改变及其临床意 义
靴型心和梨型心
心浊音界改变及其临床意 义
诊断学心脏检查视、触、叩、听方法讲解
心尖搏动的改变 心尖搏动位置的改变 心尖搏动强弱及范围的改变
心尖搏动位置的改变 生理条件：体位改变的影响 体型不同的影响
病理条件：
心脏疾病
左心室增大—向左下移位 右心室增大—向左移位
胸部疾病 腹部疾病
心尖搏动强度及范围的改变
生理条件：胸壁厚与薄
肋间宽与窄 运动、激动
病理条件：
增强：左室肥大、甲亢、发热等 减弱：心肌病变等
常见病变
主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 室间隔缺损 二尖瓣狭窄 动脉导管未闭
震颤（触诊）与杂音（听诊）
1．产生机制相同 2．有震颤一定可听到杂音
听到杂音不一定能触到震颤
震颤的临床意义：
为器质性心血管病特征性体征之一 不同类型的病变，震颤部位及时相不同
（三）心包摩擦感
产生机制：急性心包炎时，心包 膜纤维素渗出致表面粗糙，心脏 收缩时脏层与壁层心包摩擦产生 振动传至胸壁所致。
心外因素：胸壁厚度、肺含气量多少等。
第一心音增强（举例）
二尖瓣狭窄→左心室充盈↓→收缩时间↓
↓
↓
二尖瓣位置低 左室内压迅速上升
（心室开始收缩时） 二尖瓣关闭速度加快
↓
↓
二尖瓣膜关闭振动幅度大
第一瓣关闭不全
左心室舒张期
瓣膜损害
过度充盈
闭合不严
↓ 心室收缩前
二尖瓣位置较高
（三）听诊内容
• 心率 • 心律 • 心音 • 额外心音 • 杂音 • 心包摩擦音
1．心率 每分钟心跳的次数
正常成人心率范围60～100次/分 成人心率 > 100次/分，称心动过速 成人心率 < 60次/分，称心动过缓
2．心律 心脏跳动的节律
正常成人心律规整 青年和儿童可出现窦性心律不齐 （心律随呼吸改变）
心脏(叩诊、听诊)-诊断学查体
心脏的听诊技巧
1 区域
第一心音和第二心音听 诊位置分别在心脏的 apex 和 base。
2 疑点
3 结果
细心地根据患者的病史、 症状和状况，应将特定 的听音区域与明显的诊 断考虑相结合。
音调不同常常是重要的 心血管病的诊断标志， 包括心脏杂音、瓣膜异 常和心肌病变。
心脏疾病的诊断方法和准确性
ECG
在进行检查前，需要仔细询问患者是否有严重的心血管疾病、过敏史或药物 不良反应。检查局限性包括检查时间限制、以及没有检测出小心脏病变的危 险。
心脏诊断学查体的临床应用
定期体检
定期进行心脏检查可帮助发现 心血管风险因素，使治疗更加 有效。
准确诊断
临床检查是基本的心脏检查方 法，让医生可以精确确定心血 管病的类型和程度。
生活指导
为心脏健康制定长期计划，包 括锻炼、膳食和生活方式调整， 可有效减少患心脏疾病的风险。
瓣膜疾病
症状包括无力感、疲劳、心率异常等。心脏 瓣膜不正常，使心脏血液循环变得困难，需 要对症治疗。
冠状动脉疾病
症状包括胸闷、不适感和疲乏等。冠脉血管 逐渐变窄，导致心肌缺血和心肌梗死的机会 增加。
心力衰竭
症状包括疲劳、呼吸急促、浮肿和睡眠困难 等。这是一种严重的疾病，需要进行常规治 疗。
心脏检查的注意事项和局限性
它可以诊断心律失常、心肌 缺血和心肌受损等情况。但 它不能确定心脏结构。
ECH O
通过声波检测器，医生可以 评估心脏的结构和功能，诊 断许多心脏Байду номын сангаас病，如瓣膜异 常和心肌病变。
腔镜
这是一种用于评估心动过速 症状的方法。将导管插入心 脏，确定刺激在心脏哪些区 域引发高速心率。
医基-诊断学-心脏听诊
心脏听诊
心脏检查是我们医疗卫生事业单位招聘考试中的一个重点，也是很多同学的一个学习
难点，今天跟随中公老师一起学习一下心脏听诊检查吧。
首先，我们在学习的过程中，需要明确心脏瓣膜听诊区：
（1）二尖瓣区：位于心尖搏动最强点，即心尖区。
（2）肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间。
（3）主动脉瓣区：胸骨右缘第2肋间。
（4）主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3肋间。
（5）三尖瓣区：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
那么，我们在听诊的过程中，都需要听哪些内容呢？需要听诊的内容包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。
其中，心音是听诊中的一个重难点。
在异常情况下，心音会发生一些改变，对于其中的临床意义我们要重点掌握
第一心音：增强常见于二尖瓣狭窄；减弱常见于二尖瓣关闭不全；强弱不等常见于心
房颤动和完全性房室传导阻滞。
第二心音：A2亢进常见于高血压、动脉粥样硬化。
P2亢进常见于肺源性心脏病、左向右分流的先天性心脏病（如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等）、二尖瓣狭窄伴
肺动脉高压等。
第二心音的A2或P2减弱常见于低血压、主动脉瓣或肺动脉瓣狭窄等。
在心脏听诊检查中，考查的一个重难点是心脏杂音。
心脏听诊笔记
心脏听诊笔记一、心脏瓣膜听诊区（听诊区为4个瓣膜5个区）①二尖瓣区M：位于心尖搏动最强点，又称心尖区；②肺动脉瓣区P：在胸骨左缘第2肋间；③主动脉瓣区A：位于胸骨右缘第2肋间；④主动脉瓣第二听诊区E：在胸骨左缘第3肋间，又称Erb区；⑤三尖瓣区T：在胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4、5肋间。
二、听诊顺序（三种方法）通常按逆时针方向依次听诊：从心尖部（二尖瓣区）开始一肺动脉瓣区一主动脉瓣区一主动脉瓣第二听诊区一三尖瓣区。
"8"字形听诊顺序:即从心尖部（二尖瓣区）开始一主动脉瓣区（主动脉瓣第二听诊区）一肺动脉瓣区一三尖瓣区.(主要依据是瓣膜损害和杂音出现的几率，二尖瓣区最高，主动脉瓣其次，肺动脉瓣和三尖瓣的器质性损害少见)国外心脏听诊从心底部到心尖部的顺序:包括胸骨体上部右侧位置、左侧胸骨缘的全部及心尖。
三、心脏听诊的内容（包括心率、心律、心音、额外心音、心脏杂音和心包摩擦音）1.心率:正常成人心率范围为60—100次／分。
成年人心率超过100次／分，婴幼儿心率超过150次／分，称为心动过速。
心率突然增快至160—240次／分，持续一段时间后突然终止，宜考虑为阵发性室上性心动过速，多在精神紧张、情绪激动、过度疲劳、烟酒过度或甲状腺功能亢进症等情况下诱发。
心率低于60次／分，称为心动过缓。
须注意的是不少健康者，尤其是运动员、长期从事体力劳动的工人或农民，安静时心率可低于60次／分，但没有临床意义。
2.心律:正常成人心律规整。
心率稍慢者及儿童的心律稍有不齐，呼吸（吸气时心率增快，呼气时心率减慢）也可引起心律不齐，称为窦性心律不齐，一般无临床意义。
听诊时可发现的心律失常主要有：期前收缩和心房颤动。
期前收缩：在规整心跳的基础上提前出现一次心跳，为期前收缩，其后有一个较长的间歇。
有学者认为每分钟期前收缩少于6次者为偶发，等于或多于6次者为频发。
频发性期前收缩可有规律地出现，如果每次窦性搏动后出现一次期前收缩称为二联律；每二次窦性搏动后出现一次期前收缩称为三联律），以此类推。
诊断学教学课件之心脏听诊
之后
S4
S1之前 （收缩
期前）
心房收缩震 动
低
很弱 沉浊
最响部位
心尖部
心底部
心尖部及 内上方， 仰卧或左 侧卧，呼
气末
心尖部及 内侧
心音改变
一．心音强度改变 二．心音性质改变
钟摆律或胎心律 三．心音分裂
S1分裂 生理 儿童与青少年 病理 完全性右束支阻滞、右心衰竭等
S2分裂 生理 儿童与青少年 病理 任何原因引起右侧心室排血量过 多或排血时间延长
房性早搏 室性早搏
房颤
房颤特点：心律绝对不规则；第一心音强 弱不等；脉率小于心率（脉搏短绌）。
房颤病因：二尖瓣狭窄、高血压、冠心病、 甲亢等。
心音
一．S1与S2:正常情况下所能听到。 二．S3：健康儿童、青少年可闻及。 三．S4：属病理性。见于高血压、肥厚
性心肌病。
心音的鉴别表
特点
机制：瓣膜
心律
一． 定义：心脏跳动的节律。 二． 心律失常：
①窦性： ②异常：期前收缩及心房颤动。
一、窦性心律不齐(sinus arrhythmia) ： 指 听诊时心律不规则，且在吸气时增快， 呼气时变慢，屏住呼吸心律不齐仍不 消失者。
二、期前收缩(早搏)：二联律、三联律。
三、心房颤动(atrial fibrillation)：是由于心 房内异位节律点发出异位冲动产生的 多个折返所致。
心尖搏
标志 起源学说 音调 强度 性质 历时 动
S1
心室收 缩开始
二、三尖瓣 关闭
较低
较长 较响 较钝 0.1s
同时
S2
较短
心室舒 张开始
主、肺动脉 瓣关闭
较高
较S1 低
心脏听诊的内容
心脏听诊的内容
心脏听诊是一种医学检查技术，通过听取心脏音来判断心脏的健康状况。
在心脏听诊中，医生通常会听取四个主要的心脏音：
1.第一心音：第一心音是心脏收缩时由心脏瓣膜关闭产生的声音。
这个声音通常比较低沉，类似于“lubb”的音。
2.第二心音：第二心音是心脏舒张时由心脏瓣膜关闭产生的声音。
这个声音比较尖锐，类似于“dup”的音。
3.第三心音：第三心音是心脏收缩时由心脏壁震动产生的声音。
这个声音比较轻柔，类似于“ta”的音。
4.第四心音：第四心音是心脏舒张时由心脏肌肉振动产生的声音。
这个声音比较轻微，类似于“dub”的音。
通过听取这些心脏音，医生可以判断心脏瓣膜的开合情况，心脏功能是否正常等问题。
同时，心脏听诊还可以检测心脏杂音、心律不齐等问题，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
- 1 -。
心脏听诊(诊断学含实习听诊录音)
2021/3/27
CHENLI
27
C. S2改变
取决于主、肺动脉内压力及半月瓣弹性、位置
S2增强 A2↑：高血压、粥样硬化→主动脉内压力↑→主动 脉瓣关闭有力所致。 P2↑：二尖瓣狭窄、左心功能不全及左向 右分流先心病→肺动脉内压力↑→肺 动脉瓣关闭有力所致。
2021/3/27
CHENLI
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A2↓：主动脉瓣狭窄或关闭不全→主动脉内压 力↓所致。 P2↓：肺动脉瓣狭窄或关闭不全→肺动脉内 压力↓所致。
2021/3/27
CHENLI
S4：舒张晚期，S1前0.10s，心房肌收缩使房室 瓣及其相关组织突然紧张、振动有关，低调、沉 浊，与心肌顺应性降低有关。
2021/3/27
CHENLI
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心音改变
⑴心音强度改变： A.两个心音同时改变：
同时增强：胸壁薄或心脏活动增强（劳动、情 绪激动或贫血）； 同时减弱：肥胖、胸壁水肿、胸腔积液或积气、
2021/3/27
CHENLI
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S1和S2的区别2021/3/27来自CHENLI22
What are these？
吸气相呼吸音 正常呼吸音 正常心音 胸膜摩擦音
2021/3/27
CHENLI
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3）心音
2021/3/27
CHENLI
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S3：紧随S2后的一短而弱的声音，是由于心室舒 张早期快速充盈室壁振动所致。呼气时清楚，部 分正常儿童和青少年可听到。
CHENLI
3
Confusion?
2021/3/27
CHENLI
4
4
Difficult?
2021/3/27
CHENLI
诊断学—心脏听诊
舒张早期奔马律
舒张早期心房血液快速注入心室，由于心肌张力明显减低，引起心室壁的振动
心尖区或其内侧
舒张期，与S1和S2间距相仿
音调低、强度弱，有时响亮，心率快，类似马奔跑的啼声
心力衰竭，急性心肌梗死，重症心肌炎
仰卧位或左侧位
生理性第三心音
心房内血液快速进入心室，冲击室壁使之振动
吸气末明显
第一心音分裂
二、三尖瓣关闭明显不同步，三尖瓣关闭延迟，两音相距0.03秒以上
心尖区
收缩早期分裂
音调低而短促，两音相同
右束支传导阻滞，肺动脉高压症，少数儿童和青少年
开瓣音（同舒早奔马律鉴别）
舒张早期血液自高压力的左房迅速流入左室，导致弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，使瓣叶振动
心尖内侧
舒张早期,于S2后0.07秒
机制
听诊特点
意义
期前收缩
由于异位起搏过早发出冲动所致
在规律的心律基础上，突然提前出现一次心跳，其后有一较长间歇，室性期前收缩S2强度减弱或消失。
心房颤动
由于心房内多发性折返或多灶性激动所致
心律绝对不规则，S1强弱不等，脉搏短绌（心率>脉率）
二尖瓣狭窄，冠心病，甲亢
机制
部位
时期
性质
传导
震颤
体位
主动脉瓣关闭不全
心底部
高调、响亮，有时可呈金属撞击音
高血压，动脉粥样硬化，肺动脉高压
部位
性质
时间
传导
强度
意义
器质性收缩期杂音
可见任何瓣膜听诊区
粗糙吹风样，常呈高调
持续时间长，占全收缩期，往往掩盖S1
较远而广泛
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干货！医学诊断学之心脏听诊记要
部位和顺序
1) 二尖瓣区(M)：位于心尖搏动最强点，正常位于左锁骨中线内侧第5肋间偏内侧0.5-1cm处，又名心尖区。
2) 肺动脉瓣区(P)：胸骨左缘第二肋间
3) 主动脉瓣区(A)：胸骨右缘第二肋间
4) 主动脉瓣第二听诊区(E)：胸骨左缘第三，四肋间
5) 三尖瓣区(T)：胸骨下端左缘，即胸骨左缘第4-5肋间
如下图所示：
正常心音
第一心音低而长，心尖部位最响亮;一二之间间隔短，心尖搏动同时相；
第二心音高而短，心底部位最响亮;二一之间间隔长，心尖搏动反
心音表现及可能病因
窦性心动过速
贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克;情绪激动和运动，肾上腺素心率过。
窦性心动过缓
颅内高压阻黄疸，甲低冠心心肌炎;药物影响心得安，体质强壮心率缓。
两心音同时增强
常人运动或激动，两个心音同时增;高血压病贫血症，甲亢发热亦相同。
第一心音增强
室大未衰热甲亢，早搏“用药”一音强;二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮样”。
第二心音增强
P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰。
左右分流先心病，肺动脉压高起来，动脉硬化亦常在。
第一心音减弱
二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。
第二心音减弱
动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二音衰。
钟摆律
钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病。
第一心音分裂
一音分裂心尖清，电延右束阻滞症;肺动高压右心衰，机械延迟而形成。
第二心音分裂
通常分裂有特点，最长见于青少年;呼气消失吸明显。
窦性心律不齐
窦性心律稍不齐，心音正常成周期;吸气加快呼气慢，健康儿童非
早搏
期前收缩称早搏，室性早搏为最多;房性交界共三种，心电图上易分说。
心房颤动
房颤特点三不一，快慢不一律不齐;强弱不等无规律，脉率定比心率低。
生理性杂音
生理杂音级别小，柔和吹风不传导;时间较短无震颤，儿童多见要牢记。
二尖瓣关闭不全
二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减;三级以上缩期占，左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
二尖瓣狭窄
二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限;一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。
主动脉狭窄
主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般;递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。
主动脉瓣关闭不全
主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减;胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。
肺动脉瓣狭窄
肺瓣狭窄有特点，粗糙缩鸣属先天;杂音递增又递减，P2减弱伴震颤。
肺动脉瓣相对性关闭不全
肺瓣舒杂有特点，杂音多为相对性;柔和吹风卧吸清，二尖瓣窄常合并。
三尖瓣相对性关闭不全
三尖瓣区有缩鸣，杂音性质似吹风;多数相对关不全，极少数为器
房间隔缺损
房缺杂音有特点，胸骨左缘二肋间;缩期杂音吹风般，P2分裂多无颤。
室间隔缺损
室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间;响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤。
动脉导管未闭
连续杂音有特征，粗糙类似机器声;动脉导管未闭时，胸左二肋附近听。
心包摩擦音
连续杂音有特征，注意鉴别胸摩擦;前倾屏气易听见，心梗包炎尿毒加。
Tips
医学诊断学之心内科sp考试小诀窍
主诉：剧烈胸痛X小时
此时应警惕两个最危险的心血管疾病——心肌梗死和主动脉夹层。
1）病史采集
既往史：有心绞痛发作史——心肌梗死；起病前少有胸痛症状——主动脉夹层
现病史：
发病时血压降低——心肌梗死；发病时血压升高——主动脉夹层。
胸痛程度：阵发性胸痛转为持续性胸痛或服用硝酸甘油后迅速缓解——心肌梗死；胸痛症状一直剧烈不缓解或减轻——主动脉夹层。
胸痛部位：前胸更剧烈——心肌梗死；胸背部为主——主动脉夹层。
胸痛表现：压榨样闷痛，大汗淋漓，疼得不敢动或不想动——心肌梗死；撕裂样疼痛，多无法忍受，辗转反侧，极为烦躁——主动脉夹层。
转移性疼痛：如果有神经系统（昏厥、偏瘫）、泌尿系统（腰痛、
血尿）等其他系统症状则主动脉夹层可能性更高。
*测血压、摸脉搏：主动脉夹层两侧肢体血压及脉搏明显不对称。
2）辅助检查
心电图：ST段抬高，T波倒置——心梗患者特征性动态改变；正常——多为主动脉夹层。
*心电图提示下壁心梗时，还应考虑心梗合并主动脉夹层的可能性，可能是主动脉撕裂漂浮的瓣膜堵塞住右冠脉导致下壁心梗
血淀粉酶：无法排除主动脉夹层（夹层扩展剥离可导致胰腺缺血坏死）。
主动脉增强CT：高度怀疑夹层时。
听诊口诀
正常心音
第一心音低而长，心尖部位最响亮。
一二之间间隔短，心尖搏动同时相。
第二心音高而短，心底部位最响亮。
二一之间间隔长，心尖搏动反时相。
窦性心动过速
贫血甲亢和发热，心炎心衰和休克。
情绪激动和运动，肾上腺素心率过。
窦性心动过缓
颅内高压阻黄疸，甲低冠心心肌炎。
药物影响心得安，体质强壮心率缓。
两心音同时增强常人运动或激动，
两个心音同时增。
高血压病贫血症，
甲亢发热亦相同。
第一心音增强
室大未衰热甲亢，早搏“用药”一音强。
二尖瓣窄“拍击性”，房室阻滞“大炮样”。
第二心音增强
P2增强二尖瓣窄，肺气肿和左心衰。
左右分流先心病，肺动脉压高起来，动脉硬化亦常在。
第一心音减弱
二主瓣膜不全闭，心衰炎梗一音低。
第二心音减弱
动脉瓣漏或狭窄，动脉压低二音衰。
钟摆律
钟摆胎心律严重，心肌炎梗心肌病第一心音分裂
一音分裂心尖清，电延右束阻滞症。
肺动高压右心衰，机械延迟而形成。
第二心音分裂
通常分裂有特点，最长见于青少年。
呼气消失吸明显。
窦性心律不齐
窦性心律稍不齐，心音正常成周期。
吸气加快呼气慢，健康儿童菲疾病。
早搏
期前收缩称早搏，室性早搏为最多。
房性交界共三种，心电图上易分说。
心房颤动
房颤特点三不一，快慢不一律不齐。
强弱不等无规律，脉率定比心率低。
生理性杂音
生理杂音级别小，柔和吹风不传导。
时间较短无震颤，儿童多见要牢记。
二尖瓣关闭不全
二尖瓣漏有特点，粗糙吹风呈递减。
三级以上缩期占，左腋传导左卧清，吸气减弱呼明显。
二尖瓣狭窄
二尖瓣窄杂音断，舒张隆隆低局限。
一音亢进P2强，开瓣音响伴震颤。
主动脉狭窄
主动脉窄有特点，粗糙缩鸣拉锯般。
递增递减颈部传，A2减弱伴震颤。
主动脉瓣关闭不全
主瓣不全有特点，舒张叹气呈递减。
胸骨下左心尖传，二区较清前倾声，呼末屏气易听见。
肺动脉瓣狭窄
肺瓣狭窄有特点，粗糙缩鸣属先天。
杂音递增又递减，P2减弱伴震颤。
肺动脉瓣相对性关闭不全
肺瓣舒杂有特点，杂音多为相对性。
柔和吹风卧吸清,二尖瓣窄常合并。
三尖瓣相对性关闭不全
三尖瓣区有缩鸣，杂音性质似吹风。
多数相对关不全，极少数为器质性。
房间隔缺损
房缺杂音有特点，胸骨左缘二肋间。
缩期杂音吹风般，P2分裂多无颤。
室间隔缺损
室缺杂音有特点，胸骨左缘三四间。
响亮粗糙缩鸣音，常伴收缩期震颤。
动脉导管未闭
连续杂音有特征，粗糙类似机器声。
动脉导管未闭时，胸左二肋附近听。
心包摩擦音
连续杂音有特征，注意鉴别胸摩擦。
前倾屏气易听见，心梗包炎尿毒加。