肠易激综合征病因及治疗研究现状

肠易激综合征病因及治疗研究现状
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肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)属于胃肠功能紊乱性疾病，以腹痛或腹部不适，伴有大便性状改变和排便习惯改变为特征的症候群。

本病是最常见的一种功能性肠道疾病，患者以中青年居多，男女比例为1∶2，其临床特点表现复杂，症状持续或间歇反复发作。

在西方流行病学调查显示健康人群中的10%~20%曾罹患此病，IBS患者占消化科求诊人数的50%以上。

目前认为，IBS 的病理生理学基础主要是对多种生理性和非生理性刺激的反应性增高，包括胃肠动力学异常和内脏感知异常，而造成这些改变的机制则尚未明确。

目前国内外有关IBS的病因及治疗方面进展大致有如下：
1病因方面
1.1异常的肠道蠕动
不少研究探讨大肠蠕动异常在此病的角色，有些发现腹泻型患者有较快的大肠收缩，而便秘型则相反；也有学者注意到患者在腹痛时不仅大肠蠕动产生改变，连回肠和空肠、食管、膀胱、胆道平滑肌功能也都有变化。

1.2脏器感受度增加
IBS患者感觉容量明显低于正常人，存在肠道感觉过敏。

使用测压装置置于受试者直肠处加压，发现IBS患者较一般人对压力更敏感，有可见的痛觉过敏的情形。

1.3神经因素和免疫因素
这两种因素可能通过某种途径或神经免疫机制的作用引发IBS。

广泛分布于肠道黏膜和黏膜下层的肥大细胞很可能是这一机制中的中间环节。

因为肥大细胞参与肠黏膜的免疫调节，受炎症刺激活化后,可分泌多种介质，如组胺、5-羟色胺、细胞介素和各种神经肽，作用于末梢神经和组织中的内分泌细胞、肥大细胞是神经免疫链条中的一个重要环节，可把刺激的免疫反应信息传达到神经系统，并可接受神经系统的调控，对靶器官引起更进一步的免疫反应。

1.4低纤维饮食
有些证据显示，食物中低纤维含量与IBS发病有关，但补充食物中纤维的含量并未能成功治疗IBS，纤维可能是一种安全而价廉的安慰剂，却不是治愈IBS 的药物。

1.5肠道感染
IBS常发生在肠道感染后，有肠炎后IBS之说。

国外学者认为黏膜下巨细胞或者其他炎性细胞所釋放的细胞因子可能引起肠道运动的紊乱而发生IBS。

1.6精神心理因素
IBS患者常有神经质、情绪激动、焦虑和抑郁等心理异常，而这些异常对胃肠道运动有明显影响。

刘谦民等[1]研究显示：IBS患者与正常人的性格有着明显差异，性格可能在IBS的发病中起一定作用。

1.7脑肠相互作用
近些年来，脑－肠轴的功能在IBS发病机制中的作用越来越受到重视，这一方面主要研究的是肠神经系统(enteric nervous system ，ENS)和中枢神经系统(central nervous system，CNS)。

ENS 是由胃肠道及肝胆胰系统所包含的神经节及其网络组成，把胃肠道与CNS和自主神经系统联系起来。

在人类，小肠内包含至少与脊髓同等数量的神经元。

到目前为止，凡是在CNS发现的神经递质在ENS内均已发现[2]。

关于中枢神经系统，近年来多项研究表明，IBS患者的脑电活动与正常人不同，可能存在功能解剖结构的特异性。

1.8性别因素
一项调查研究的结果表明，除了在印度和斯里兰卡地区男性较女性IBS的患病率高外，其余地区均是女性较男性更容易患IBS[3]。

接受激素替代疗法的女性比没有接受该方法治疗的女性更易于发生IBS症状[4]。

另有一些研究结果提示，雄性激素对IBS有保护意义，其中一项研究发现男性IBS病人体内的睾酮及促黄体生成素水平较正常男性要低[5]。

因此可以推测，雄性激素可能对IBS的发生会起到抑制作用。

2治疗方面
2.1药物治疗
2.1.1调节肠道运动及纠正内脏感觉异常的药物
2.1.1.1胃肠平滑肌选择性钙离子通道阻滞剂，例如：匹维溴胺、奥替溴胺，钙通道拮抗剂以竞争方式与平滑肌细胞膜表面L通道的双氢砒啶位点结合，阻滞平滑肌细胞膜表面电位依赖性钙离子通道，减少钙离子内流，缩短慢波平台期。

它通过减少峰电位频率，解除平滑肌痉挛，抑制餐后结肠运动反应，减轻肠道痉挛性收缩，增加肠道通过时间和生理性蠕动而达到缓解或减轻IBS患者的腹痛，并对腹泻和便秘也有一定效果[6]。

2.1.1.2离子通道调节剂，例如：曲美布汀、曲美布汀通过抑制细胞膜K离
子通道，产生去极化，从而提高平滑肌细胞的兴奋性；另一方面，阻断钙通道,抑制钙离子内流，从而抑制细胞兴奋；对平滑肌神经受体亦具有双相调节作用。

在低运动状态下，作用于肾上腺素受体，抑制肾上腺素释放，增加运动节律。

在运动亢进时，作用于胆碱能μ受体及κ2阿片受体，抑制乙酰胆碱释放，从而抑制平滑肌运动[7]。

2.1.1.3 5-HT3受体拮抗剂，例如：阿洛司琼、西兰司琼，此类制剂对IBS可能有治疗价值，这类药物可减慢肠蠕动，明显减轻腹痛，缓解与肠功能有关的临床症状。

5-HT3受体不仅传递感受伤害进入中枢神经系统，也可刺激神经递质的释放。

激活这些受体可能引起直肠膨胀和其他刺激，故5-HT3受体拮抗剂可用于治疗IBS[8]。

2.1.1.4 5-HT4激动剂，例如西沙比利，这类药物可促进肌间神经丛乙酰胆碱的释放,增加肠道平滑肌运动。

但由于西沙比利有致心脏Q2T间期延长的作用,使用受限。

替加色罗（tegaserod）是一种选择性的5－HT4受体激动剂，对心、脑等器官的副作用少。

这种药物可以增强胃排空速率和缩短小肠结肠转运时间。

现在已经证明了对便秘型肠易激综合征患者tegaserod可以加速小肠的转运时间并缩短结肠的转运时间，可以改善便秘型肠易激综合征患者的肠道症状、腹痛及胀气症状。

短暂的腹泻是最常见的副反应。

2.1.1.55-HT4受体的部分激动剂，例如马来酸替加色罗，本品是5-HT4受体的部分激动剂，激活5-HT4受体可触发其他神经递质如降钙素相关基因肽的释放。

5-HT4受体激活后可引发如下效应：刺激肠蠕动反射及肠道腺体分泌，并抑制内脏高敏状态。

替加色罗还可增强肠基础运动活性，并可改善受损的胃肠道黏膜。

本品对健康男性可促进胃排空及小肠、结肠的蠕动，而对男性患者的疗效和安全性尚不确定，故多用于IBS妇女的短期治疗。

2.1.1.6多巴胺D2 受体拮抗剂,例如依托必利( itopride)，依托必利具有多巴胺D2 受体拮抗剂及乙酰胆碱酯酶抑制剂的双重作用，刺激从胃到结肠的胃肠平滑肌收缩活性，具有促进结肠蠕动，推动肠内容物转运的促动力作用[9]。

2.1.1.7阿片肽激动剂，①洛哌丁胺：洛哌丁胺作用于肠壁的阿片受体，为人工合成的外周阿片肽μ受体激动剂,减弱肠壁环肌及纵肌的收缩，延长肠内容物的滞留时间，增强肠道内水分和离子的吸收。

该药还可增加肛门括约肌的张力，抑制大便失禁和便急；②非多托嗪:非多托嗪是阿片类κ受体激动剂，特异性抑制外周内脏传入神经而降低内脏敏感性，有效地缓解IBS患者的腹痛症状[10]；
③地芬诺酯(苯乙哌啶)：地芬诺酯对肠作用类似于吗啡，可直接作用于肠道平滑肌，增加肠节段性收缩使肠内容物通过延迟，有利于肠内水分的吸收。

用于各种病因引起的慢性腹泻。

2.1.1.8胆囊收缩素受体拮抗剂，例如氯谷胺,氯谷胺为胆囊收缩素(CCK)受体拮抗剂，可促进结肠转运及胃排空，缩短结肠转运时间，增加排便频率。

此外，氯谷胺还可降低内脏高敏感性。

2.1.1.9生长抑素衍生物，例如奥曲肽，奥曲肽是人工合成的8肽生长抑素，具有与天然生长抑素相似的生理作用，小剂量奥曲肽对小肠具有促动力作用。

2.1.1.10胆碱酯酶抑制剂，例如新斯的明，新斯的明可逆性地抑制胆碱酯酶活性，增强乙酰胆碱的作用，促进胃肠道平滑肌的收缩运动，女性和老年人应用新斯的明更为有效。

2.1.1.11 通便剂对以便秘为主要表现的IBS患者提倡应用膨胀性或渗透性泻剂。

果胶、燕麦麸等可溶性纤维素有助于保持粪便中的水分，植物性纤维素、木质素等不可溶性纤维素可增加粪便量。

此类药物包括卵叶车前草、康赐尔等。

此外，亦可应用聚乙二醇4000、乳果糖等，应慎用刺激性泻剂。

2.1.2微生态制剂亦称微生态调节剂，是根据微生态学原理，通过调整微生态失调，保持微生态平衡，提高宿主的健康水平，利用对宿主有益的正常微生物或促进物质所制成的制剂。

微生态制剂的主要具有“保护、免疫、抑菌、平衡、营养”的作用。

在防止潜在致病菌过度生长和维持肠道黏膜屏障方面起重要作用。

微生态制剂可以产生大量的有机酸，降低肠道的pH值及内毒素水平,对肠内腐败菌，食物中毒菌，病原菌等有抑制作用，同时补充了大量肠道菌，维持正常的肠蠕动。

微生态制剂可以调整胃肠道的微生态环境，建立胃肠道正常菌群优势，抵御致病菌和条件致病菌在肠壁的定植，营养胃肠黏膜细胞，因而可以减轻胃肠道的炎性反应和肠黏膜损伤，改善消化吸收功能，使胃泌素(GAS)、胃动素(MOT)的分泌逐渐恢复正常。

刘祥云[11]等报道用丽珠肠乐治疗IBS 40例4周后结果显示腹泻、腹痛、腹泻与便秘交替、腹胀等症状改善明显。

2.1.3抗生素类药物肠道菌群紊乱与IBS的关系仍有很大争议，目前尚缺乏抗生素治疗IBS的充分证据。

由于肠炎后出现明显的肠功能紊乱，约30%的患者临床症状可持续很长一段时间，符合IBS的症状诊断标准，所以细菌感染及炎症与IBS的关系倍受关注。

采用抗生素治疗IBS也屡见不鲜，Navak等曾报道与安慰剂相比用甲硝唑治疗的IBS患者症状明显改善。

临床上IBS的临床症状与小肠细菌过度增殖(SIBO)症状极为相似。

Pimentel研究小组对47例有SIBO的IBS患者进行抗生素治疗后的随访发现,25例SIBO根除的患者症状比未根除者明显改善(P <0.05),因此,作者认为SIBO与IBS有关,抗生素治疗有效。

但目前采用抗生素治疗IBS应当慎重。

2.1.4抗抑郁药物IBS症状长期迁延不愈可导致IBS患者产生抑郁、焦虑等心理障碍，后者又反过来加重躯体症状,形成恶性循环。

三环类抗抑郁药(TCA)选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，多虑平、曲米帕明、阿米替林抑制CNS 神经末梢突轴前膜对神经递质如5-HT，多巴胺、去甲肾的摄取阻碍了外界刺激的传导。

用于IBS的治疗量的抗抑郁药物一般应低于其治疗抑郁症用量。

这类药物作用非常复杂，既可改善患者的精神状态，对患者胃肠功能又有明显的调节作用，也常用于明显腹痛的IBS患者的治疗，但这类药物起效较慢,需要服用一定的疗程(3～4个月)。

2.2 饮食治疗
2.2.1无论腹泻还是便秘，补充纤维都有好处。

纤维可加速食物的运转，增加粪容量，使排便顺利。

水果、蔬菜、谷类、玉米等富含植物纤维。

2.2.2限制产气食物(如咖啡、碳酸饮料、酒精以及豆类、甘蓝、苹果和葡萄等) 的摄入，产气食物进入肠道后,经肠道细菌分解产生大量气体，可使肠道扩张、肠蠕动缓慢，引起胀气、腹痛、便秘或腹泻。

2.2.3要做到饮食规律，以饮食清淡、易消化、少油腻为原则。

一日三餐定时定量，不过饥过饱,不暴饮暴食，这样有利于肠道消化吸收平衡，避免因无规律饮食而致肠道功能紊乱。

2.3心理、行为干预
越来越多的证据显示，单纯药物治疗IBS的疗效欠佳。

一些随机的临床试验发现心理和行为(包括认知行为治疗、催眠术、生物反馈疗法)干预可有效用于IBS 的治疗。

正是基于心理因素对IBS患者内脏敏感性影响的认识，精神社会学方法包括精神动力学精神治疗、认知行为治疗、单纯的认知治疗以及催眠疗法、生物反馈治疗、放松治疗已用于IBS的治疗。

2.4其他疗法
应用高压氧治疗IBS 22例，压力115MPa,每日1次，每次1 h，10次为1疗程，治愈率为86.4%。

高压氧可以减少黏膜渗出、减少黏液分泌、调节黏膜的吸收功能、调节胃肠的蠕動功能，并能调节大脑皮质层的兴奋-抑制功能,改善睡眠，恢复自主神经功能的平衡。

针灸推拿及按摩对IBS有独特的治疗效果，值得进一步研究。

综上所述，IBS的发生是由多种因素共同作用的结果，对其研究虽已有长足的进展，但仍有较多的问题需进一步研究解决。

深入对IBS病因及发生机制的研究可望开发出针对发病环节的治疗性药物，对IBS的诊断、个体化治疗、改善患者生存质量及愈后均有积极意义。

我们有理由相信，在不远的将来，随着研究水平的提高和人们对于疾病理解的不同，对于IBS发病原因及治疗的各个方面，认识必将越来越全面，研究也将越来越透彻。

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