急腹症定义、诊断和病例分析

腹痛最后的病因是什么？不论何种腹痛，最 后总要归结到病因问题。只有弄清病因，才 能有最正确的处理。不能满足于对症处理。
急腹症
腹痛的机制 腹痛的病因 常见脏器的腹痛 急腹症的诊断与鉴别诊断 诊断原则和经验教训 急腹症的处理 病案分析 急腹症临床诊断思维及程序
急腹症定义
急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现，起病急、进展快，常需以手术 治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义） 凡以急性腹痛作为主诉或主要临床表现均可称 为急腹症。（广义）
触诊手法:要轻柔；先检查正常或疼痛轻的部位，逐 渐移向疼痛的中心部位。诱导反跳痛方法:①在病变 部位的腹壁上轻轻进行叩诊；②让患者咳嗽。
腹部有无肿块:炎性肿块常伴有压痛和腹壁的肌紧张， 因此境界不甚清楚；非炎性肿块境界比较清楚。
腹部检查
叩诊:肝浊音界和移动性浊音:肝浊音界消失， 对胃肠穿孔有诊断意义。
胆道 胸6～胸10，主要为胸9。胆囊疼常位于右上腹； 胆管疼位于剑突下或中上腹；疼痛常放射右肩胛； 起病突然，剧烈绞痛，常伴有发热与黄疸。
常见脏器的腹痛
➢小肠 胸10。疼痛部位在脐周；通常为绞痛性质。
➢结肠 胸8～胸12。部位:横乙结肠痛在脐与耻骨之间， 升结肠痛在脐右，降结肠在脐左，直肠在耻骨上或腰 骶部；可为绞痛；排便减轻；伴脓血或粘液。
腹 上 性胰腺炎、阑尾炎早期、裂孔疝等
病、酸中毒
左 急性胰腺炎、胃穿孔、脾曲综合征、脾 左下肺及胸膜炎症、左肾
部 上 周围炎、脾梗死、左膈下脓肿等
结石或肾盂炎、心绞痛
脐 周 小肠梗阻、肠蛔虫症、小肠痉挛症、阑 各种药物或毒素引起的腹 尾炎早期、回肠憩室炎、慢性腹膜炎等 痛
右 阑尾炎、腹股沟嵌顿疝、局限性肠炎、 右输尿管结石 下 下 肠系膜淋巴结炎、小肠穿孔、肠梗阻、
躯体痛 壁层腹膜受脊髓神经支配。特点: 多锐痛，程度较剧烈；位置明确；局部 可有肌紧张、压痛与反跳痛。
二、腹痛的病因
腹腔脏器的病变:
炎症:急性胃炎、急性肠炎、胆囊炎、胰腺炎、腹膜 炎。 穿孔:胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔。 阻塞和扭转:肠梗阻、胆道结石、胆道蛔虫症、输尿 管结石、急性胃扭转、大网膜扭转及卵巢囊肿扭转。 破裂:异位妊娠、卵巢囊肿、脾破裂、肝癌结节破裂。 血管病变:肠系膜A血栓形成、腹主A瘤、脾梗塞。 其他:肠痉挛、急性胃扩张、经前紧张症。
问腹痛
牵涉痛或放射痛:如胆道或膈下的疾患可引起 右肩或肩胛下疼痛；胰腺位腹膜后，疼痛常 涉及后腰背。疾病不同阶段的牵涉痛，可引 起腹痛部位的转移，好阑尾炎的疼痛。
腹痛的性质:持续性钝痛或隐痛多表示炎症性 或出血性病变 ；阵发性腹痛多表示空腔脏器 发生痉挛或阻塞性病变；持续性腹痛伴阵发 性加重多表示炎症和梗阻同时存在
辅助检查
▲ 诊断性腹腔穿刺
穿刺部位选定后，让病人先排空膀胱并向穿 刺侧侧卧5分钟，然后在局麻下用普通8～9号针 头或16～20号腰穿刺针进行腹腔穿刺。进腹腔后， 一面缓慢抽吸，一面进针。如回抽无液体吸出， 可改变穿刺针的方向，深度再吸
腹腔穿刺液的鉴别诊断
疾病
肉眼外观、嗅味
显微镜检查
原发性腹膜炎 脓性，色白、黄或草绿，均 有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌 可无臭味
急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性
腹部病变 梗阻性 内脏破裂 缺血性
腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性 腹痛性病变
腹外脏器与全身性疾病有：
胸部疾病 ➢ 急性心肌梗塞、急性心包炎、大叶性
肺炎、胸膜炎、带状疱疹。 变态反应性疾病 ➢ 腹型紫癜症、腹型风湿热。 中毒及代谢性疾病 ➢ 铅中毒、血紫质病。 神经精神系统疾病 ➢ 腹型癫痫、神经官能症。
“一类以急性腹痛为突出表现，需早期诊断和 及时处理的腹部疾患”——《外科学》 第6版 “… …急性腹痛根据治疗方法的不同，分为 内科性和外科性，后者又称为急腹症”—— 《江绍基胃肠病学》 萧树东主编
急腹症
腹痛为急腹症的主要表现形式，处理的正确与否对病 人的安危有很大的关系。 病因极为复杂，包括炎症、肿瘤、出血、梗阻、穿孔、 创伤及功能障碍等。 特点为发病急、进展快、变化多、病情重。 外科急腹症常需外科方法处理或病情发展有需外科处 理的可能性。 急腹症时的两个重要问题鉴别和决断。
腹痛的程度:炎症刺激引起的腹痛较轻。空腔 脏器的痉挛、梗阻、嵌顿、扭转或绞窄缺血、 化学刺激所产生的疼痛较重，呈刀割样。
腹痛部位的鉴别诊断
部位 腹 内 病 变
腹外病变
右 十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石 右下肺及胸膜炎症、右肾 上 上 症、急性肝炎、腹膜炎、右膈下脓肿等 结石或肾盂炎
中 胆道蛔虫症、溃疡病穿孔、胃痉挛、急 心绞痛、心肌梗死、糖尿
肠结核、肠肿瘤等
腹 下 宫外孕破裂、卵巢囊肿扭转、盆腔及盆 尿潴留、膀胱炎、急性前
腹 腔脏器炎症、盆腔脓肿、痛经等妇科疾 列腺炎等
部
病往往偏重于一侧
左 腹股沟嵌顿疝、乙状结肠扭转、菌痢、 左输尿管结石
下 阿米巴性结肠穿孔、结肠癌等
2.问病程
包括腹痛发生的时间，起病是缓慢的还是突然的， 疼痛是持续还是间歇等。 腹痛发生的时间与采取何种诊断性措施有关。 穿孔或肠扭转常发病突然 炎症起病缓慢而呈逐渐加重 持续的疼痛常提示炎症或血运障碍 间歇而阵发加重的疼痛常表示空腔脏器的梗阻
➢肾与输尿管 胸12～腰1。属于躯体痛，患侧腰部压痛 和叩击痛；结石呈绞痛，向下放射至会阴和大腿内侧； 可伴有排尿痛或血尿。
➢妇科疾病 主要是宫外孕、卵巢囊肿或肿瘤扭转和卵 巢破裂。特点:在下腹；与月经有关；可有停经史； 可有内出血症状；双合诊有时可触及有压痛的肿块。
四、急腹症的诊断与鉴别诊断
详细的病史 细心的检体 相关的实验室资料 必要的影像学检查 综合分析，对诊断非常重要。
遵循“定性、定位、定因” 及 对征候群“一元化”解释原则，不要 过分依赖复杂的检查。
病史采取和症状分析(八问)
1.问腹痛 腹痛的诱因:常与饮食有关 腹痛的部位:有定位价值(表)。
急性腹痛由一点开始，然后波及全腹者 多为实质脏器破裂或空腔脏器穿孔。
腹痛发生的缓急:腹痛开始轻，后逐渐加 重，多为炎症性病变。腹痛突然发生， 迅速恶化，多见于实质脏器破裂、空腔 脏器穿孔、空腔脏器急性梗阻。
患者过去的治疗经验
这次发病后用了哪些 治疗及其对治疗的反 应。
消化道症状
消化道症状: ➢ 恶心、呕吐:呕吐常由于胃肠道疾病所致。急性胆
囊炎、急性阑尾炎、急性胃肠炎、小肠梗阻、结 肠梗阻等。
➢ 呕吐物的颜色、内容及呕吐的量与梗阻的部位相 关。
➢ 排便情况:肠梗阻、腹腔内有急性炎症、急性胃肠 炎、盆腔脓肿、小儿肠套叠、急性坏死性肠炎
胆囊炎穿孔 色黄，含较多胆汁，混浊， 中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 无臭味
出血坏死性胰 血性液，一般无臭味（淀粉 大量中性粒细胞，无细菌
腺炎
酶含量很）
急性结核性腹 草黄色渗出液，易凝固，无 粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色
膜炎
臭味
无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌
肝脾破裂
鲜血，放置数分钟不易凝固 大量红细胞
穿刺误入血管 鲜血，放置2～3min即凝固 大量完整红细胞
穿刺误入肠道 黄色粪样，混浊有臭味
无白细胞
五、诊断原则和经验教训
诊断原则 必须依次回答以下三个问题。
有无外科情况需要紧急处理？在不能明确诊 断之前，慎用麻醉性镇痛剂。
是器质性还是功能性腹痛？原则上要首先除 外器质性疾病，不要轻率诊断功能性腹痛。
一、腹痛的机制
腹痛的生理学基础 脏层腹膜——交感、副交感神经支配。 腹壁、壁层腹膜——相应脊髓神经支配。
对腹痛机制的认识
腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。
腹内病变引起腹痛的五类刺激： 肠道扩张或收缩 脏器牵引、压迫、扭转 脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质） 脏器缺血
痛刺激
痛觉神经末梢
Α-δ纤维（肌肉、皮肤） C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）
Α-δ纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动； C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、 牵拉或张力性收缩敏感； 壁层腹膜 ①含Α-δ纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。②痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧， 因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。
三、常见脏器的腹痛
食管 胸1～胸6。常在胸骨后；伴吞咽困难和疼痛。 胃与十二指肠 胸7～胸9。在中上腹；放射右肩背； 与饮食有关；因进食、抗酸剂或呕吐而减轻；夜间 加重。
胰腺 胸12～腰2。头部病变位于中线右侧；胰体病 变痛在脐周或中线部位；胰尾病变在中线左侧；疼 痛常可感觉于腰背部；疼痛常为持续性且较重。
5.问诱因
6.问往史
饮酒和进油腻食物可 过去有无类似发作，
诱发急性胰腺炎或胆 频度及规律；
道疾病；
以往的患病和手术史
暴饮暴食后可发生急 以及长期接触某种有
性胃扩张或溃疡穿孔； 害物质的职业史等。
急性胃肠炎可因饮食 不洁而发生。
末次月经的日期 既往周期是否规律 有无停经 停经后有无再出血
宫外孕破裂多有停经 史；卵巢滤泡或黄体 破裂常在月经中期
听诊:肠鸣如金属音、气过水声等。高亢的肠 鸣音结合腹部胀气或发现肠袢提示可能有肠 梗阻存在。但肠梗阻在肠麻痹阶段也可有肠 鸣音的减弱或消失。
辅助检查
化验 血白细胞、尿、粪常规及血清淀粉酶最常做。
X线 胸腹透视，膈下有无游离气体以及肠积气和液 平面。有时需摄腹部平片。钡灌肠检查。
B超 B超可发现胆结石，胆管扩张和胰腺、肝脾的肿 大等。B超对囊性和炎性肿物也有较好的诊断价值。 腹穿 对于腹膜炎、内出血、胰性腹水及腹腔脓肿等 可试行诊断性穿刺。多采用超声定位下的细针穿刺。 对穿刺物应立即作常规、涂片显微镜检查及细菌培养。 妇科急腹症需作阴道后穹窿穿刺或腹腔镜检查。
手术探查 当诊断不明，为挽救生命应考虑剖腹探查。
辅助检查
肠梗阻的X线表现
辅助检X线表现
辅助检查
胆囊的B超线表现
辅助检查
肝癌的CT表现
辅助检查
急性胰腺炎的CT表现
辅助检查
ERCP检查
辅助检查
血管造影
辅助检查
▲ 诊断性腹腔穿刺
腹腔穿刺的部位： ①脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处 ②脐水平线与腋前线交界处 ③肋缘下腹直肌外缘
体表标志与腹部内脏神经分布
体表标志 剑突 脐 腹股沟
脊节 胸6 胸 10 腰1
腹痛的类型
内脏疼痛 特点:①疼痛定位不精确；② 疼痛感觉特殊，对压力、牵拉、膨胀、 收缩、缺血所致疼痛术敏感；③常伴有 恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状。
牵涉痛 又称放射痛。痛觉神经纤维与支 配腹腔内病变器官的神经通过同一脊髓 段的神经根进入脊髓的后角。
其他伴随症状: ➢ 腹腔内炎症 ➢ 贫血、休克 ➢ 梗阻性黄疸 ➢ 尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难
体格检查
要重视周身情况
观察患者一般状况、神志、呼吸、脉搏、血压、体 温、病容、痛苦程度、体位、皮肤情况以及有无贫 血、黄疸。对危重病人，可重点地进行问诊和最必 要的体检后先进行抢救生命的处理。 腹部检查:下一张。 直肠、阴道检查
胃、十二指肠 色黄，含胆汁，混浊，碱性，有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少
溃疡穿孔
不臭（淀粉酶含量可高）
小肠穿孔或破 色黄，稀粪样，混浊，稍臭 有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴
裂
性杆菌
肠绞窄坏死 血性液，常有腥臭味
大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌
阑尾炎穿孔 脓性，色白或微黄，混浊， 大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌 稀、稍臭或无臭味
对疼痛与呕吐的关系
进食与呕吐以及吐后疼 痛是否减轻
呕吐出现的早晚，吐的 内容物(酸、苦、食物、 粪质、蛔虫等) 。
是否伴有排便的改变
骤然发作的腹痛若伴有 腹泻和脓血便常提示有 肠道的感染；
如腹痛无排便和排气则 可能有肠梗阻。
腹痛伴有尿急、尿频、 尿痛、尿血、尿石等表 示患有泌尿系的感染或 结石。
是否伴有塞战、发热、 黄疸、脱水、休克等。
直肠温度、直肠内有无肿块、触痛、指套有无血迹 和粘液等。对已婚妇女请妇科医生协助做阴道检查 可有助于对盆腔病变的诊断。
腹部检查
望诊:有无膨隆、胀气、肠型及蠕动波，腹式呼吸是 否受限等。
触诊:压痛与肌紧张:①固定部位的、持续性的深部压 痛伴有肌紧张常为炎症。②表浅的压痛或感觉过敏， 或轻度肌紧张而压痛不明显、疼痛不剧烈，常为邻 近器官病变引起的牵涉痛。③全腹都有明显压痛、 反跳痛与肌强直，为空腔脏器穿孔。