红斑狼疮研究进展

红斑狼疮研究进展
经中华医学会批准，中华医学会皮肤性病学分会(简称分会)于2010年1月起正式实施“疾病研究中心”计划。

“疾病研究中心”是以某种疾病为核心，在全国范围内成立的多中心研究机构，由1~2位首席专家(及牵头单位)和中心单位(20家以内)组成，承担该疾病的系统研究、编写诊疗指南等任务，经分会常委会讨论通过，首批成立银屑病研究中心等8个全国疾病研究中心，并聘请16位相关疾病领域的教授担任首席专家。

各疾病研究中心成立后，在首席专家指导下开展多种形式的学术推广活动。

经过一年的策划与准备，分会与《中华皮肤科杂志》联合推出述评专栏，本期刊登第一篇红斑狼疮研究进展。

我们今后将不定期邀请各疾病研究中心撰写相关疾病的述评，加深全国皮肤性病学工作者对这些疾病的理解，提高研究热情，聚集研究力量，最终达到提升我国对这些疾病的整体研究水平的目标。

需要指出的是，所有刊登的述评都仅反映当前研究水平与现状，随着时间的推移，研究处于不断深入和丰富中，因此有些观点需要随时补充。

我们将在每篇述评列出执笔者的姓名及其电子邮箱，欢迎提出意见和建议。

中华医学会皮肤性病学分会主任委员张学军
红斑狼疮(LE)是一种多器官、多系统受累，严重危害人类健康的自身免疫性疾病。

其病因及发病机制尚不清楚，临床表现多样，尚无根治办法。

现对其研究进展及热点研究方向作如下综述。

一、流行病学
SLE在发病年龄、性别、种族、地区上差异较大。

SLE患者多为青壮年，并且女性远多于男性，男女发病率之比为1：9。

近期统计资料表明，各国SLE患病率有所不同，美国约52．2／10万，英国26．2／10万，澳洲土著居民63．1／10万，意大利71．0／10万，另外有色人种比白种人SLE发病率高．美国黑人的发病率是4~5／10万，而美国白人发病率是1~4／10万。

我国最近几年无大范围的统计数据，局部地区统计患病率达31~70／10万。

另一项调查表明，在过去40年里，SCLE发病率无明显变化，而SLE发病率有增高趋势，可能与SLE诊断标准的调整及早期诊断水平提高有关…。

随着病程延长，SCLE转变为SLE的概率增大，5年内为5％，10年为10％，15年上升到15％，20年为19％，25年达25％，最终有50％的SCLE可归于SLE。

近年来本病预后逐渐改善，目前SLE 的5年生存率达93％，10年生存率达85％，英国一项调查显示10年生存率达92％。

二、病因及发病机制
随着分子生物学和遗传学的发展，SLE发病机制中的易感基因、表现遗传调控及免疫应答等领域的研究取得了不少进展。

(一)遗传学研究：SLE具有很强的遗传倾向，其同胞患病率是一般人群患病率的20倍左右，同卵双生子发病一致率为24％~65％，而异卵双生子发病一致率仅2％~9％。

因此在基因组水平寻找本病易感基因，已成为近期SLE研究的热点。

易感基因可能与LE的发病、类型、严重程度、进展及受累器官相关。

Graham 等例统计，目前已明确与SLE相关的易感基因至少有17个，它们是：HLA-DR3、IRF5、STAT4、1TGAM、BLK．IWTGl、ATG5、TNFSF4．PTPN22、IRAKl、FCGR2A、TNFAIP3、KIAAl542、UBE2L3、PXK、HLA-DR2和BANKl。

其中与HLA相关的基因有HLA-DR2、HLA-DR3，参与免疫复合物处理过程的基因有FCGR2A和ITGAM，与Toll样受体和I型干扰素通路相关的有TNFAIP3、IRAKT、IRF5、STAT4．与免疫信号转导有关的基因有PTPN22、BLK、PXK、TNIPl。

Gateva等…报道，新发现5
个SLE易感基因TNIPI、PRDMl、JAZFl、UHRFlBPl、IL-10，另外还有5个与其他自身免疫病相关的易感基因可能也与SLE相关，它们是InH]、CFB、CLECl6A、IL-12B 和SH2B3。

SLE易感基因存在人群和种族差异性。

张学军等通过全基因组关联分析，发现5个与汉族人群发病密切相关的易感基因ETSI、IKZFI、RASGRP3、SLCl5A4和TNIPI，并确定4个新的易感位点7q11．23、10q1l．22、J1q23．3和16p11．2．同时证实欧洲人群发现的7个易感基因在汉族人中也同样存在，在后续研究中，该团队还发现这些易感基因与SLE临床表型之间的相关性。

(二)表观遗传学研究：表观遗传学是指DNA序列不发生变比，但基因表达却发生可遗传的改变，其机制包括DNA甲基化、纽蛋白修饰和MicroRNA修饰。

研究显示，SLE患者CD4+T细胞甲基化敏感基因调控序列特定区域甲基化水平低下，导致其基因过度表达，这些基因包括CDIIa(1TGAL)、perforin(PRFl)、CD70(TNFSF7)、CD40Ligand(TNFSF5)等。

对于SLE患者T细胞低甲基化的机制目前也有深入研究，国内研究表明，生长停滞与DNA损伤修复蛋白Gadd45a表达增加．通过促进DNA 修复，去除甲基化标记，使SLE患者T细胞低甲基化。

研究还发现，MicroRNA-126在SLE CD4+T细胞中表达异常增高，它通过抑制甲基转移酶I(DNMTl)表达，导致T细胞低甲基化。

此外，RFXl基因在SLE患者的CD4+T细胞中表达显著降低，可能在SLET细胞DNA低甲基化中起重要作用。

另有研究表明，SLE患者外周血自细胞miRNA-146a与SLE活动性及干扰素通路的激活程度呈负相关，改变患者体内miRNA-146a表达水平，有望成为调控SLE患者的干扰素通路的新靶点。

研究还发现，组蛋白修饰的异常可以协同DNA甲基化，引起T细胞某些基因的异常活化，导致狼疮自身免疫的发生。

(三)免疫学研究：
1．B淋巴细胞：B细胞除了产生自身抗体，还能分化为不同的效应B细胞亚群(Bel和Be2)，并通过分泌不同细胞因子来调节免疫应答。

白介素10(IL-10)是由B细胞产生的一个重要免疫调节细胞因子，能激活树突状细胞的抗原提呈能力，在T细胞及其他细胞因子(如IL-2)的辅助下，促使记忆B细胞分化为浆细胞产生抗体。

最近发现一种高表达CD5，的前B细胞与SLE相关，另一种高表达HLA-DR的浆细胞亚类也被确认，后者的功能与SLEADI评分及杭DNA滴度相关；表达CD95的CD27-／IgD-B细胞被认为是活化的记忆B细胞，只出现干LE患者，并与疾病活动性相关。

上述发现为以B淋巴细胞为靶标治疗SLE提供理论基础。

2. T淋巴细胞：调节性T细胞(Treg)可分为天然产生的自然调节性T细胞(nTreg，主要为CD4+CD25+Treg)和诱导产生的适应性调节性T细胞(aTreg或iTreg，如Th3、Trl，另外尚有CD8+Treg。

NKT细胞等)。

目前对CD4+CD25+Treg研究较多，但SLE患者体内该细胞数量的变化尚有争议。

国内研究发现，T细胞上Akt-GSK3e 信号通路异常激活，可能通过淋巴细胞增殖参与LE发病。

3．抗原提呈细胞：国内研究发现，SLE患者抗原提呈细胞(APC)表面的T细胞免疫球蛋白域及黏蛋白域蛋白-4(Tim-4)表达增加，Tim-4作为磷脂酰丝氨酸的受体，能激活巨噬细胞和树突状细胞的吞噬功能，参与LE病情进展。

SLE患者白介素-18结合蛋白表达下降，同时由APC产生的白介素-18增加，它能诱导T细胞和NK细胞产生于扰素γ，并引发Thl细胞介导的免疫应答，上调白介素-18结合蛋白的表达，有望成为LE治疗的靶点。

SLE患者血清中干扰素e(1FN-ct)显著上升，通过促进CD34+造血干细胞来源的树突状细胞的分化与成熟，参与LE发病。

4．白细胞介素-17(IL-17)：源于T细胞，以类似于促炎方式作用于其他细胞和组织，其受体广泛分布于各种组织中。

研究发现，SLE患者血清IL-17较正常人
高，且水平与SLE活动性成正比。

IL-17主要由Thl7细胞产生，但近期研究发现，CD4-CD8-T细胞(DNT细胞)增多可能与SLE患者IL-17产生增加及肾脏损害有关，在狼疮患者肾活检组织中，能够找到IL-17阳性的DNT细胞。

研究表明，IL-17通过促进SLE患者的外周血单核细胞(PBMC)产生前列腺素E2(PGE2)和基质金属蛋白酶(MMP)，参与SLE炎症的进程．同时IL-17又可诱导单核细胞分泌IL-1β、TNF-α，而这两者又可促进IL-17的表达，加速SLE的进程。

5．C-反应蛋白：C-反应蛋白(CRP)是由肝脏分泌的一种急性相蛋白，健康人血清中浓度很低，在外伤、局部缺血、烧伤、术后、细菌感染等引发炎症时会迅速上升，可激活经典补体途径。

近来有学者认为，C-反应蛋白在处理及清除凋亡物质中发挥重要作用，可能是SLE发病机制中的一个因素，SLE患者血清CRP水平持续性低下，可影响凋亡细胞的清除，从而引发机体自身免疫反应参与发病。

(四)其他研究：Toloza等发现，在SLE女性患者中，有66．7％25-羟维生素D 水平低下，17．9％缺乏维生素D缺乏可诱导B细胞活化，增加SLE罹患风险。

Turehin等发现吸烟与SLE活动性和器官损害有关。

三、临床诊断、活动性及器官受累评估
(一)狼疮诊断：诊断DLE主要根据临床表现、组织病理。

SCLE除临床表现、组织病理外，还需结合自身抗体的检测来诊断，主要依据1997年美国风湿病协会修定的诊断标准诊断SLE。

研究发现，血小板结合的补体活化产物C4d(P-C4d)在27％的SLE患者中可以检测到，2％的其他疾病中可以检测到，在正常人中无表达，因此检测P-C4d在区分正常人与SLE患者的特异性是100％，区分SLE患者和其他疾病的特异性为98％。

(二)狼疮活动性的评估：现用的标准有SLE疾病活动性指数(5LE-DAl)、SLE活动程度检测(SLAM)、SLE指数评分(515)、英国狼疮评估小组(BILAG)等，较为简明实用的为SLEDAI和BILAG。

另外实验室检查中ESR增快、抗dsDNA抗体滴度、抗rRNA抗体阳性、补体低下(尤其是C3)均与LE的活动性密切相关，但是这些指标仍有一定的局限性。

近几年，随着基因学和免疫学研究的深入，出现一些新指标可以判断狼疮活动性。

关注较多的有以下几种：网织红细胞上补体C4d水平检测(狼疮活动时，补体激活，检测网织红细胞上补体C4d水平能够反应狼疮活动程度)，干扰素—α诱导基因(高表达与狼疮活动指数呈明显的正相关)，B淋巴细胞刺激因子(其表达水平与狼疮活动指数呈明显的正相关)，尿液中的单核细胞趋化蛋白MCP-1(与狼疮活动性相关)。

(三)狼疮器官损害评估：LE可以累及多系统多器官，流行病学调查表明动脉粥样硬化等心血管疾病，已成为SLE患者死亡的主要原因之一。

Palmien等进一步证实，SLE患者亚临床动脉粥样硬化的患病率显著高于健康人群，是独立的动脉粥样硬化危险因素。

Westerweel等发现，SLE患者各个时期血循环中的内皮祖细胞(EPC)数量较对照组持续处于低水平，使得内皮细胞再生能力与修复功能减弱，也可能是其原因之一。

国内研究发现，SLE患者血清中62糖蛋白1与脂蛋白结合的复合物比正常人高，其可能成为SLE患动脉粥样硬化的风险评估指标之一。

在器官特异性的生物标记方面，自2001年首次在NP-SLE的脑脊液中发现抗N-甲基—D—天冬氨酸(NMDA)受体(抗-NR2)抗体，近年发现，在30％SLE患者血清中可检测到抗-NR2抗体，且血清中的抗-NR2与SLE患者的抑郁状态、短期记忆力下降以及认知功能下降相关。

检测尿液中内皮素—1的水平，可反映狼疮肾炎的活跃性并有助于疗效讦估。

四、治疗
在既往公认的糖皮质激素和免疫抑制剂(如环磷酰胺、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤和羟氯喹)联合治疗的基础上，新的药物及治疗手段如新型免疫抑制剂、新型生物制剂、自体干细胞移植、免疫球蛋白静脉注射等被广泛应用、
(一)免疫抑制剂：可以减少糖皮质激素用药，新一代免疫抑制剂有吗替麦考酚酯、2-氯脱氧腺苷、来氟米特等。

由于激活的T、B淋巴细胞的增殖高度依赖于嘌呤的合成途径，而其他细胞则可通过替代途径增殖，因此吗替麦考酚酯可选择性抑制淋巴细胞的增殖。

除此之外，吗替麦考酚酯尚可抑制新血管生成、抗体产生及淋巴细胞表面糖蛋白分子(如黏附因子)的表达。

Chan等研究发现，用吗替麦考酚酯治疗弥漫性增生性狼疮肾炎患者，其疗效与环磷酰胺相当，且药物毒性较低，部分环磷酰胺无效的患者，用吗替麦考酚酯也有效。

(二)生物制剂：
1．针对B细胞的生物制剂：包括抗CD20单抗(rituximab)、抗CD22单抗(epratuzumab)、LJP394(abetimus)、B淋巴细胞共刺激因子(BLys)相关生物制剂。

其中作用于BLys的生物制剂目前有4种，包括BLys单克隆抗体(belimumab)、AGM623、抗BR3、TACI-Ig，主要通过与B细胞表面的Blys受体结合起作用。

Pepper 等研究证实，抗CD20单抗联合吗替麦考酚酯治疗难治性狼疮肾炎，临床症状明显好转，且可减少糖皮质激素用量。

UP394可与B淋巴细胞膜表面的抗ds-DNA 抗体结合，三期，临床试验表明，UP394能显著降低患者抗ds-DNA抗体滴度。

2．针对T细胞的生物制剂：CDIla单抗(efali-zumab)已被批准用于银屑病的治疗，研究显示，CDlla单抗可明显减轻皮肤型LE的病情严重程度。

3．针对T、B细胞相互作用的生物试剂：主要有抗CD40配体(CD40L，CDl54)单克隆抗体、抗CD80／86单克隆抗体、CTLA4-1g融合物。

4．针对细胞因子相关的生物制剂：有抗IL-10单抗、抗肿瘤坏死因子、抗IL-I 单抗、抗IL-6单抗、抗IL-15单抗、抗IL-18单抗、抗1FN-α等。

这类生物制剂大都还在试验阶段，需要进一步的观察。

5．其他：Tzellos等报告他克莫司对狼疮肾炎患者肾功能改善有疗效，但其安全性还有待观察。

另外还有补体抑制剂抗C5单抗(eeulizumab)，早期补体特别是C2、C4对清除免疫复合物和凋亡体起了关键作用，但晚期补体如C5的激活与疾病恶化及器官损害(尤其是肾)有关，因此抑制晚期补体C5的激活而保留早期补体是采用补体抑制剂的原则；P140肽是一种核内蛋白表位类似物，可被狼疮CD4+T细胞识别。

Ⅱ期临床试验显示，P140肽能缓解SLE患者关节炎症状，改善狼疮活动性，且副作用小，目前多中心随机双盲对照试验仍在进行中。

(三)自体干细胞移植：Burt等报道，在调查的50例重症SLE患者经自体干细胞移植治疗后，临床症状获得明显改善，5年生存率达84％，治疗引起的致死率仅4％。

(四)免疫球蛋白静脉注射：Zandman-Goddam等发现，免疫球蛋白静脉注射对于伴发严重感染，全身广泛受累，或使用免疫抑制剂受限的活动期狼疮患者有明显疗效。

五、展望
今后一段时间可能成为研究热点的领域包括：①利用新型技术路线(如全基因组关联分析、外显子测序、全基因组测序等)，在全基因组水平搜寻更多易感基因，并阐明基因—表型、基因—基因、基因—环境之间的复杂关系；②利用表观遗传学手段，阐明基因变异与蛋白表达之间的内在联系，并对纷繁复杂的表型体系加以个体化分析，从表达阶段阐明LE发病机制；③筛选更多敏感性强、特
异性高、简明实用的指标或分子，用于准确判断狼疮病情，评估活动性及预后；
④多种新型治疗手段(特别是生物靶向治疗)在中国人群中的应用，对适用于我国的个体化治疗方案进行筛选与推广。

相信随着对LE研究的不断深入，我们对LE 的理解和认识将不断深入。