护理不良事件鱼骨图档
护理部不良事件讨论(鱼骨图柏拉图模板) Microsoft Word 文档精编版
-----------------医院--------年第------季度护理不良事件讨论、分析、反馈记录（鱼骨图、柏拉图）组织讨论部门：---------- 时间： ------年----月-----日 主持人： 参加人员：一、-------年第-----季度护理不良事件讨论护理部主任： 本季度共发生不良事件6例，现在我们组织讨论分析， 提出整改建议，以防此类事件再次发生。
讨论记录：二、2015年第三季度护理不良事件分析总结1. 2015年第三季度共接到科室主动上报不良事件6例，应用管理工具制作柏拉图如下：2015年第三季度不良事件统计分析柏拉图1234药物不良反应院内褥疮意外跌倒0.00%20.00%40.00%60.00%80.00%100.00%不良事件频次累计百分比 02. 按照80/20原则，本季度最重要的不良事件为药物不良反应和院内压疮，根据护理部三级质控组讨论结果绘制原因分析型及对策型鱼骨图如下：药物不良反应原因型特征鱼骨图药物不良反应对策型特征鱼骨图材料药品质量输液器潜在 质量问题 无菌操作不严用药前评估 过敏史不到位对药品质量 把关不严输液滴速不当巡视不及时患者体质差患者精神紧张观察不到位责任心不强 药物不良事件工作流程 工作人员病人工作人员根据药物种类和病情控制滴速 及时巡视药物知识指导缓解紧张情绪不良事件压疮原因型特征鱼骨图材料未预见性使用防 褥疮气垫床 风险评估不到位基础护理落实不到位 未及时翻身床铺不整，不洁防范措施不到位体质差、年老体弱 不能自行翻身预见性差责任心不强 不良事件压疮工作流程 工作人员病人病人工作流程材料严格无菌操作 用药前评估过敏史严把药品质量关输液前认真检查输液器不良事件压疮对策型特征鱼骨图3. 本季度共有5个科室主动上报护理不良事件，其余科室未上报。
究其原因，可能是：（1）科室护士长对不良事件的认识与界定不统一，有的认为没有发生不良后果就无需上报；（2）护士甚至科室护士长对不良事件上报的认识不足，存在瞒报、漏报现象；（3）科室护士长监督检查不到位，科室发生的不良事件未能及时发现。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
标准化工作室编码[XX968T-XX89628-XJ668-XT689N]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件分析鱼骨图
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图护理安全警钟长鸣，不良事件的发生时刻提醒我们保障患者安全的重要性。
下面我们来分析一起发生在内一科的输血交叉配血标本采集错误的不良事件。
该患者为男性，年龄岁，血型为“AB”型。
当天下午17:00，护士A为该患者采集交叉配血标本时，未执行输血三查十对，直接将住院号为“B型”的43床患者C的血液抽至该患者的试管内，并将标本送至检验科。
19:00检验科值班人员XXX配血时发现血型为“B型”与该患者血型不符，立即电话通知内一科。
19:05内一科夜班值班护士D再次为该患者采集交叉配血标本。
通过鱼骨图原因分析，我们可以看到不良事件的原因主要包括认知因素、管理因素和行为因素。
护士对检验项目采血、标本采集方面的知识培训不够，思想不重视，责任心不强，加之工作时间短、工作经验欠缺等因素，导致在采血时未执行三查十对，违反操作流程未执行双人核对等问题的出现。
为了避免类似事件的再次发生，我们需要采取一系列的整改措施。
针对行为因素，我们需要对重点人群进行跟班检查，加强护理安全教育，落实核心制度，执行双人核对等。
针对管理因素，我们需要加强核心制度培训，将核心制度落实到位。
针对认知因素，我们需要通过案例分析讲解相关知识，提高护士的认识和责任心。
同时，我们需要进行PDCA循环分析，制定计划并实施，定期检查和评估效果，不断完善和提高护理质量。
护士长负责检查标本采集流程是否规范，并定期抽查标本采集和静脉采血操作流程，以确保制度执行情况。
此外，护士长还定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止采集标本错误的发生。
为了实现标准化，我们需要流程标准化、检查经常化和损害最低化的方法。
护理部将持续努力，确保标本采集流程的规范化和标准化。
修改后不良事件鱼骨图
人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
不良事件鱼骨图
儿科护理组漏执行医嘱鱼骨图分析图
漏执行医嘱鱼骨图原因分析
医嘱漏执行PDCA循环分析
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
医嘱漏执行降为1%
1.科室培训。查对制度，护士各项工作流程操作合格率100%。
2.严格执行交接班流程
3规范处理医嘱流程，杜绝工作人员随意简化违反工作流程，重视特殊环节医嘱处理情况的督导。
1.护士长组织科室护士学习并考核查对制度。
2.严格根据查对制度，了解患者病情正确核对医嘱。
3严格按照工作流ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ，正确给予治疗。
4.依据交接班流程，严格床头交接班，交接病人的治疗情况。
1.护士长或质控小组定期考核操作技能，查看工作制度落实情况。
2.护士长检查护士评估患儿病情的能力。
3.护士长检查护士巡视病房情况。
护理不良事件鱼骨图分析
完善制度，规范操作流程
建立健全护理安全管理制度和操 作规范，明确各项护理工作的流
程和要求。
制定详细的护理操作指南，规范 护理人员的行为，减少操作失误
和不良事件的发生。
定期对护理制度和流程进行评估 和修订，确保其科学性和实用性
。
加强监管，确保制度执行
建立完善的监管机制，对护理人员的操作和执行情况进行定期检查和评估。
03
护理不良事件原因分析
人员因素
护理人员经验不足
缺乏临床经验和技能，无 法准确判断和处理突发情 况。
工作态度不认真
缺乏责任心，对待工作敷 衍了事，容易出现差错。
沟通不畅
与医生、患者及其家属沟 通不足，导致信息传递不 及时、不准确。
设备因素
设备故障
医疗设备出现故障，影响正常诊 疗流程。
设备使用不当
鱼骨图能够清晰地展示护理不良事件的发 生过程，帮助护理人员更好地理解事件发 生的背景和原因。
制定预防措施
提高护理质量
通过对鱼骨图中各因素的深入分析，可以 制定相应的预防措施，降低类似事件再次 发生的概率。
通过不断对护理不良事件进行鱼骨图分析 ，可以持续提高护理人员的风险意识和应 对能力，从而提升整体护理质量。
职业声誉受损
护理不良事件可能使医护人员的职业声誉受损，影响个人形象和 职业发展。
法律风险
若护理不良事件涉及法律责任，医护人员可能面临法律诉讼和赔 偿。
对医院声誉影响
社会信任度下降
护理不良事件可能使医院的社会信任度下降，公 众对医院的评价降低。
经济效益受损
医院声誉受损可能导致患者流失，进而影响医院 的经济效益。
的分析方法。
其形状像鱼骨，问题或缺陷（即 后果）标在“鱼头”处，在鱼骨 上长出鱼刺，上面按出现机会多
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
护理不良事件鱼骨图档
护士培训缺乏预见性，对年龄未加强患者及家较小的患者未重点进行巡视未对患儿周围的环境进行正确评估属对套管针保护知识的培训对护士及实习学生未加强三查七对的培训力度导致观察进行各项操作前未严格执行“三查七对”制度套管针胶布粘贴方法对学生进行的操作未及时检查督导未加强套管针正未加强患者家属确粘贴方法培训对烫伤等安全相力度关知识的培训卡挂错、套不正确管针护士长未严格检查带教老师的工作，带教老师重缺乏套管保护的相关知识对烫伤及走失没有正确的认识脱落、意外近期患者多，床头柜紧夹杂两床中年龄较小的患者家属没有时不知道套管针如何保护烫伤间，加大烫伤的风险刻在身边患者洗手时弄湿护皮膜及胶布的原因分析其它患者及家属杜绝加强对年龄较小输液患者的巡视，要对患者周围的环境护士培训加强正确固定卡挂经行正确评估带教老师应对学生套管针方法的培训加强患者家属对烫伤等错、做各项操作前应严格执行三查七对制度做到放手不放眼加强护士及学安全相关知识的培训防止套管对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布对学生做过的各项工作应及时进行检查生对三查七对制度的学习向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他们如何保护套管针针脱向患者及家属讲解家属加强对患儿走落、护士长应该加大带教老师工套管针的重要性失、烫伤等的认识避免烫伤作的检查力度年龄较小的患者床位尽量安排在病房或者走廊里面年龄较小的患者家属要时刻在身边患者应该尽量保持对护士交代套管针的保护要引起重视套管针部位干燥的对策拟其它患者及家属定护士培训责任护士未全面掌未加强患者及家核对遗嘱未严格执行“三查七对”制度握患者病情未和医生进行正确的沟通属对套管针保护知识的培训未加强套管针正未加强对长期在门诊坐诊医生对医嘱录入的培训导致套管针脱套管针胶布粘贴方法不正确确粘贴方法培训力度落、医嘱执医生下达特殊对烫伤及走失没行错医嘱后未向责任护士及主班缺乏套管保护的有正确的认识误的护士交代医嘱执行的时间医嘱录入系统更相关知识不知道套管针如何保护原因换后没及时通知医生患者洗手时弄湿护皮膜及胶布分析其它患者及家属防止培训护士套管加强对医生医嘱录入针脱核对遗嘱时应严格执行三查七对制度责任护士应全面掌握所管患者的病情加强正确固定方式的培训，特别是长期在门诊的医生，和进落、套管针方法的培训修回来医生的培训杜绝对带有套管针的病人要要正确粘贴胶布医生下达的医嘱有不清楚的地方向患者及家属讲解套管针的重要性，并教会他医嘱及时和医生沟通们如何保护套管针执行错误的对医生录完特殊医嘱时要及时与主班护士或责任班护士沟通医院电子病例系统更新时及向患者及家属讲解套管针的重要性对护士交代套管针的保护要引起重视策拟时通知要医生患者应该尽量保持套管针部位干燥定其它患者及家属。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会,不断改进工作方法,防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期： 年 月 日
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施
C:检查
A:处理
S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.严格根据查对制度,正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程,交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时,带教老师监督指导。
6.科室配备PDA,执行各项操作前,严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
护理不良事件鱼骨图
00左右患者检查完毕返回病房责任护士查看患者固定尿管时发现患者尿管夹闭询问患者无不适主诉打开尿管夹放尿放出淡血性尿液800ml随即再次夹闭尿管半小时后再次放尿1000ml
不良事件分析
泌尿中心四科
案例
事件经过
患者6月24日12:24新入，入院后给予留置导尿引出淡黄色尿 液575ml,14:45患者前往血净中心行透析治疗，脱水3000ml，21:00 返回病区。6月25日晨交班时患者不在病区。夜班护士交班：患者外 出检查，夜班期间无尿。中午15:00左右患者检查完毕返回病房，责 任护士查看患者，固定尿管时发现患者尿管夹闭，询问患者无不适 主诉，打开尿管夹放尿，放出淡血性尿液800ml，随即再次夹闭尿管， 半小时后再次放尿1000ml。
患者感觉异常
因
护理人员不足
分
人员不足
交接班制度落实不到位
析
护理人员疾病相 关知识培训不足
培训不到位
核心制度落实不到位
分级护理制度落实不到位
风险管理培训不足
管理
改进措施
严格交接班制度，床旁交接班查看管路的固定、通畅及引流情况。 记尿量患者每班至少记录2-3次，并描述尿液的颜色、性质、管路情 况，少尿患者每班必须至少记录一次。 患者出现引流量增加或减少因查看管路情况并及时通知医生，避免 工作中的习惯性思维。 做好患者及家属的宣教，各引流管应妥善固定、保持通畅，勿随意 钳夹。家属更替时注意重复进行相关内容宣教，确保留护家属完全 掌握。 增加疾病相关知识、及患者风险知识的相关培训，强化护理人员风 险意识。
鱼骨图
责任护士
病人/家属
管路固ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ不当
责任护士定势思维，认为 肾衰患者无尿是常见症状
家属对患者身体状况不了 解，高估患者自理能力
护理不良事件鱼骨图档.doc
重视
的原 因分 析
针脱
房或者走廊
燥
里面
落、
精心整理
护士
核对遗嘱未严格执 行“三查七对”制度
责任护士未其全它面
掌握患者病情 未和医生进行正 确的沟通
培训
未加强患者及
家属对套管针
保护知识的培
训
未加强套管针
患者及家属
未加强对长期在 门诊坐诊医生对 医嘱录入的培训
导致 套管
套管针胶布粘贴 医生下达特方法不正确
正确粘贴方法
培训力度
对烫伤及走失
针脱
殊医嘱后未 向责任护士
缺乏套管保护 的相关知识
没有正确的认 不知识道套管针
落、医
及主班护士 交代医嘱执
医嘱录入系统 更换后没及时
如何保护 患者洗手时弄
嘱执
其行它的时间
防止
套管
通知医生 核对遗嘱时应严格
患者及家属
湿护皮膜及胶 布
护士
责任护士应全面
行错 误的 培训 加强对医生医嘱录
年龄对工查较学作小生应的做及眼向解性过时患套的进者管各行年及针项检龄家的较属重小讲要的加学七学患强生对习者护对制士三度及查的家走识属失加、烫强对伤对护等患士的儿向套教套交认患管会管代者针他针套及的们管训家重如属要何讲性保解，护并
患者床位尽
家属患要者时应刻该在尽身量保
针的保护要引起
量安排在病
边 持套管针部位干
入方式的培训，特
针脱
执行三查七对制度
掌握所管患者的
对带有套管针的病
医生下达病的情医
加强正确固 定套管针方
原因 别是长期在门诊的
向患者及家医属生讲，解和进修回来
落、 杜绝