支气管镜检查术

支气管镜检查术

支气管镜尤其是纤维支气管镜的发明并应用于临床，是支气管、肺疾病诊治的划时代的里程碑。从19世纪初的硬质气管镜，到纤维支气管镜以及电子支气管镜（图3－5），支气管镜及支气管镜操作技术不断改进，并广泛为临床所使用。支气管镜检查术（bronchoscopy）即利用支气管镜建立通道，在直视或盲视下进行气管、支气管、肺内病变的检查或采集标本的检查方法。目前在大多数医院广泛使用的纤维支气管镜细长、能弯曲，内含可传导光波的纤维管，可深入到亚段或更细的支气管。纤维支气管镜包含一个总控制的头元件，柔软细长的轴干，内有用于抽吸、灌注溶液或插入其他器械的空腔管道。轴干的外径大约在3.5到6毫米之间。总控制部件和冷光源相接，也可用于拍摄照片和摄像。

图3－5 电子支气管镜

一、适应证

（一）诊断

1．不明病因的慢性咳嗽、咯血、局部哮鸣或喘鸣、声音嘶哑和声带麻痹者。

2．肺不张、肺部块影、阻塞性肺炎、肺炎不吸收、肺部弥漫性病变、肺门和(或) 纵隔淋巴结肿大、气管支气管狭窄以及原因未明的胸腔积液等病因的明确。

3．痰中发现癌细胞或可疑癌细胞，以求明确肿瘤部位。

4．临床已诊断为肺癌者,决定行手术治疗前的检查,协助明确手术范围及估计预后。

5．肺或支气管感染性疾病(包括免疫抑制患者支气管、肺部感染) 的病因学诊断,如通过气管吸引、保护性标本刷或支气管肺泡灌洗获取标本进行微生物学检查等。

6．胸部外伤、怀疑有气管支气管裂伤或断裂者,为明确诊断行支气管镜检查。

7．气道灼伤，确定损伤的范围及程度。

8．怀疑气管胸膜瘘或气管食管瘘者。

9．支气管内插管的放置评价。

10．经纤维支气管镜引导下行选择性支气管造影。

（二）治疗

1．困难的气管插管的引导。

2．大量的咯血、窒息抢救，吸引、止血，通畅气道（常需硬质支气管镜）。

3．粘液栓和肺膨胀不全时的治疗。

4．取气道外来异物（有时需用硬质支气管镜）。

5．肺脓肿和支气管囊肿的引流。

6．支气管胸膜瘘的治疗。

7．激光疗法, 冷冻疗法,近距离放射治疗。

8．肺泡蛋白沉着症时予支气管肺泡灌洗治疗。

9．狭窄部位的扩张和管腔内支架的放置。

10．气囊导管直接放置以压迫止血。

11．气管内给药。

二、禁忌证

纤维支气管镜检查现已积累了丰富的经验,其检查禁忌证范围亦日趋缩小,或仅属于相对禁忌。但在下列情况下行纤维支气管镜检查发生并发症的风险显著高于一般人群,应慎重权衡利弊,决定是否进行检查。

(一) 活动性大咯血，新近发生心肌梗死,或有不稳定心绞痛。

(二) 严重心、肺功能不全。

(三) 全身情况极度衰竭，不能耐受检查者。

(四) 不能纠正的出血倾向。

(五) 疑有主动脉瘤、严重的上腔静脉阻塞综合征。

(六) 气管部分狭窄,估计纤维支气管镜不易通过,且可导致严重的通气受阻。

(七) 尿毒症。

(八) 严重的肺动脉高压。

(九) 病情不稳定之支气管哮喘。

(十) 有严重的青光眼。

(十一)硬质支气管镜检查的禁忌证有：

1．口部或上颌部的创伤。

2．严重颈脊椎强直。

3．严重的脊柱后侧凸。

三、术前准备

（一）患者准备

1．向患者及家属详细说明检查的目的、意义、操作过程、常见并发症和配合检查的方法等,同时应了解患者的药物过敏史，征得家属与患者的同意并签署知情同意书。

2．术前禁食6h。或者检查前6～8h停止肠道内营养供应。

3．术前检查:

(1) 详细询问患者病史,测量血压及进行心、肺体格检查。

(2) 拍摄X线胸部正侧位片,必要时拍常规断层片或CT片,以确定病变部位。

(3) 对拟行活组织检查患者,作出、凝血时间和血小板计数等检查。

(4) 对疑有肺功能不全者可行肺功能检查。

(5) 肝功能及乙型肝炎病毒表面抗原和丙型肝炎病毒抗体的检查。

(6) 对高血压或有心律失常者应常规行心电图检查。

（二）药品准备

根据需要在术前30 min 可用少许镇静剂和胆碱能受体阻断剂,如地西泮和阿托品;咳嗽较剧烈者可用哌替啶肌注。

1. 阿托品0.5mg皮下注射，用于减少呼吸道分泌物，优化视野和降低迷走神经反射。

2. 2％利多卡因鼻腔和咽部喷雾或雾化吸入，用于呼吸道表面粘膜麻醉。

3. 镇静药如地西泮2.5mg～5mg口服。

4. 其它药品如：0.1％肾上腺素、2％利多卡因、垂体后叶素、生理盐水等。

（三）器械准备

1. 支气管镜消毒准备纤维支气管镜消毒用2 %的防锈戊二醛装入足够长度的容器内,将纤维支气管镜放入容器内浸泡15 min 后用无菌蒸馏水彻底冲洗干净。连接好光源、吸引器，检查支气管镜操作部，测试角度控制钮、吸引按钮及光源。

2. 氧气、负压吸引器、心电和氧饱和度监护仪。

3. 用100%的氧气给患者预吸氧并监测动脉血氧分压。

4. 若患者自主呼吸，面罩或鼻导管给氧，SpO2应维持在90%以上。

5. 使用呼吸机的患者在支气管镜检查操作中，呼吸机报警和其他设置应该重新适当调整。（1）呼吸机使用交流电模式；（2）应提高压力限制警报；（3）增加FIO2（吸入氧浓度）到1.0和增加V T（潮气量）30%到50%；（4）PEEP（呼气末正压通气）在情况允许下应该停用或者尽量减少使用，因在支气管检查过程中气道压力会增加达25cm水柱。在支气管镜插管前应予2%的利多卡因注入气管，避免因支气管镜刺激气管和隆突引起的咳嗽或血流动力学反应。

6. 密切观察患者的病情变化，若SpO2（血氧饱和度）下降低于83%，应及时停止操作，取出支气管镜，并增加氧气吸入，待情况好转后再开始检查。

四、操作方法

（一）一般要求

患者多选用仰卧位,病情需要者亦可选用半卧位或坐位。术前、术中常规给予吸氧。

（二）麻醉

利多卡因麻醉较丁卡因安全。常用2％利多卡因对喉部及鼻腔进行喷雾麻醉。亦可2％利多卡因雾化吸入进行麻醉。用2%利多卡因咽喉部麻醉后, 纤维支气管镜引导下用利多卡因在气管内麻醉,总量一般不超过2 %利多卡因15 ml 。

（三）插入途径

一般经鼻腔或经口腔插入。若气管切开者可经气管切开导管插入。

（四）直视观察

应有顺序地全面窥视可见范围的鼻、咽、、喉、气管、隆突和支气管,然后再重点对可疑部位进行观察。应特别重视对亚段支气管的检查,以免遗漏小的病变。