冠心病的护理查房

冠心病的护理查房
时间：2011年06月7日14:30
地点：医生办公室
主持人：XXX护士长
主讲人：XXX
记录人：XXX
参加人员：副主任护师XXX、XXX、XXX、主管护师XXX、XXX、护师XXX、XXX、XXX、XXX、护士XXX、XXX、XXX、XXX及实生
XXX护士长：很高兴各位姐妹能聚在一起讨论研究。

今
天我们的查房内容是冠心病的护理，希望大家各抒己见。

首先请责任护士XXX汇报一下简单的病史。

简要病史：患者5年前无明显诱因下出现突发胸闷、气促，伴大汗淋漓、呼吸困难、乏力，急至上级医院行介入检查，告知有心脏血管堵塞，未行支架。

以后在上山、活动量增加时有胸闷、气促，无胸痛，休息后可缓解。

入院前一天洗澡时出现胸闷、左下胸痛，伴大汗淋漓、呼吸困难、咳嗽、咳少量白色
痰，来我院急诊。

对症治疗后缓解，为求进一步治疗，门诊拟“急性心肌梗塞、心源性哮喘、心功能IV级”收住。

入院查体：T36.9℃，P80次/分，R22次/分，
BP110/80mmHg。

患者神志清，精神状态软，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结未及，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，腹平软，肝脾肋下
未及，无压痛反跳痛，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存。

诊治经过：6月5日入院给予一级护理、吸氧、心电监护、利尿、抗凝、扩冠、保胃、降脂、通便治疗必要辅助检查。

明确诊断为“冠心病、急性前壁心梗、肺部感染”。

辅助检查：
11-21 CK122u/L，CKMB34u/L
PaCO2 32 mmhg，PaO2 60mmhg，PH7.297，BE-9.6
11-22 CK330u/L，CKMB78u/L
11-23 WBC11.4×109 /L，Hb143g/l，plt225×109 /l
11-24 PH7.406，PaCO2 40.8 mmhg，PaO2 106.5mmhg
X线：右下肺感染，右侧胸膜增厚
ECG：V1-V4ST段抬高，II、III、AVF-ST段压低完全性左束支传导阻滞（11-22）
各种认识型态：
1.健康认识——健康管理型态
患者有吸烟史，已吸13年，已戒15年；有饮酒史，已饮30年。

2.营养——代谢型态
患者平素胃口好，无偏食，体形正常。

3.排泄型态
患者平素大小便均正常。

4.活动——运动型态
患者平素活动后肢体乏力明显。

预期目标：患者能够在床上自我翻身、进食、如厕等基本生活自理
护理措施：
1、评估患者自理能力，了解其能力水平及限制因素
2、制定个性化的床上活动计划，包括定时翻身、肢体活动、口腔护理等
3、饮食上要注意摄入足够的营养，可根据患者口味调整饮食种类和方式，如软化食物、提供吸管等
4、在保证安全的前提下，鼓励患者进行自我翻身、肢体活动等，提高其自理能力
5、如厕时需协助患者，注意卫生，避免尿路感染等并发症
6、定期评估患者自理能力的改善情况，及时调整护理计划
评价：经过护理干预，患者自理能力有所改善，能够在床上进行基本生活自理
P5有皮肤完整性受损的危险
相关因素：与长期卧床、体位改变不当、摩擦力过大等有关
预期目标：避免皮肤损伤，保持皮肤完整性
护理措施：
1、定期评估患者皮肤情况，发现问题及时处理
2、保持皮肤清洁、干燥，避免受潮、污染等
3、定时翻身，避免长时间压迫同一部位，可使用特殊床垫、减压垫等辅助器具
4、注意体位的改变，避免患者长时间保持同一姿势
5、避免摩擦力过大，如更换床单、衣物时要轻柔操作
6、饮食上要注意营养均衡，增加蛋白质、维生素等的摄入，促进皮肤修复
评价：经过护理干预，患者未出现皮肤完整性受损的情况
P6知识缺乏
相关因素：与患者学历、对疾病认识不足有关
预期目标：患者能够掌握疾病相关知识，提高自我管理能力
护理措施：
1、根据患者的学历、语言能力等情况，制定个性化的宣
教计划，包括疾病的病因、症状、治疗、预后等方面的知识
2、采用多种形式进行宣教，如口头讲解、图示、视频等，以便患者更好地理解和接受
3、鼓励患者参与自我管理，如定期监测生命体征、遵医
嘱用药、控制饮食等
4、加强家属的宣教，让其成为患者的帮助者和监督者
5、定期评估患者对疾病知识的掌握情况，及时调整宣教
计划
评价：经过护理干预，患者对疾病的认识有所提高，能够更好地进行自我管理
P7潜在的并发症：心脏停搏、各种栓塞、心律失常等
相关因素：与疾病本身及治疗过程中的并发症有关
预期目标：避免并发症的发生
护理措施：
1、定期监测生命体征，如心率、呼吸、血压等
2、注意观察病情变化，如出现胸痛、呼吸困难等症状及时处理
3、按医嘱给予药物治疗，如抗凝、抗血小板等
4、加强病情观察，如心电图、超声心动图等检查，及时发现潜在问题
5、鼓励患者进行适量的运动，避免长时间卧床
6、定期评估患者的心理状态，及时发现并处理焦虑、抑郁等问题
评价：经过护理干预，患者未出现严重的并发症，病情得到稳定控制。

护理目标：满足基本生活需求
护理措施：
1.评估患者自理能力，协助完成生活护理
2.放置物品在患者容易拿到的地方
3.与患者一起制定活动计划，逐步恢复自理能力
评价：患者能够部分自理生活，例如洗脸和穿衣
护理目标：预防皮肤破损
护理措施：
1.保持床单整洁，避免皱褶，保持皮肤清洁干燥
2.定期翻身和按摩受压部位
3.经常观察皮肤
评价：患者皮肤无破损
护理目标：提高患者对疾病的认识
护理措施：
1.解释疾病的起因，发展和治疗水平
2.解释药物的作用和副作用
3.在进行各种护理操作之前向患者做好详细的解释工作
4.经常与患者交换对疾病的看法
评价：患者对疾病有初步的认识
护理目标：预防潜在的并发症
护理措施：
1.密切监测生命体征和心电监护的变化
2.定时监测心功能、血气分析、肾功能、血常规、血电解质等
3.根据医生的建议给予强心、利尿、扩血管等药物
4.准备好急救药品和设备
评价：患者没有出现并发症
XXX护士长：以上两位同事讲得很好，还有其他人有什么补充吗？如果没有，感谢大家的参与！。