腹腔镜胆囊切除术临床路径最终版

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肝胆二科腹腔镜胆囊切除术临床路径表单
适用对象：第一诊断为胆囊结石、胆囊息肉、胆囊炎
行腹腔镜胆囊切除术
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日，出院日期：年月日，标准住院日：≤7天
时间住院第1天
住院第2天
（手术准备日）
住院第3天
（手术日）
主要诊疗工作□询问病史与体格检查
□完成病历书写
□完善检查
□上级医师查房
□完成上级医师查房记录
□确定诊断和初定手术日
期
□完善常规检查
□上级医师查房
□根据化验检查结果评价腹腔镜治
疗的适应症与禁忌症
□术前讨论，确定手术方案
□完成必要的相关科室会诊
□患者及/或其家属签署手术知情同
意书、自费用品协议书
□术前小结和上级医师查房纪录
□向患者及其家属交待手术注意事
项
□手术
□术者完成手术记录
□麻醉师完成麻醉记录
□完成术后病程记录，并密切
观察生命体征及腹部体征，
复查相关化验指标，警惕并
发症
□上级医师查房
□向病人及/或其家属交待手
术情况和术后注意事项
重点医嘱长期医嘱：
□肝胆外科护理常规
□三级护理
□低脂低胆固醇饮食
临时医嘱：
□血常规、尿常规、大便常
规
□肝肾功能、电解质、血型、
凝血功能、传染病八项
□胸片、心电图、腹部超声
□或超声心动图和肺功能
等
长期医嘱：
□肝胆外科护理常规
□三级护理
□低脂低胆固醇饮食
临时医嘱：
□术前医嘱：常规准备明日在全麻
下行：腹腔镜胆囊切除术
□术前禁食水
以下为术中带药：
□氯化钠注射液100ml
头孢唑啉钠1g
术前小时开始静滴
□氯化钠注射液20ml
奥美拉唑钠40mg
术前小时静推
长期医嘱：
□肝胆外科术后护理常规
□一级护理
□禁食水
□抗菌药物：
氯化钠注射液100ml 2/日
头孢唑啉钠1g
□感染较重或术中胆汁渗出
等情况下抗菌药物选择：
氯化钠注射液100ml 2/日
头孢替安2g
临时医嘱：
□心电监护、吸氧3L/分
□10%葡萄糖注射液500ml
氯化钾注射液15ml
浓氯化钠注射液30ml
普通胰岛素8u
□10%葡萄糖注射液500ml
V佳林注射液1支
氯化钾注射液15ml
浓氯化钠注射液30ml
普通胰岛素8u
□复方氨基酸注射液500ml
主要护理工作□介绍病房环境、设施和
设备
□入院护理评估及计划
□指导病人到相关科室进
行检查
□早晨静脉取血
□术前沐浴、更衣、备皮
□术前物品准备
□术前心理护理
□观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者术后活动
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名医师签名
时间
住院第4天
（术后第1天）
住院第5天
（术后第2天）
住院第6天
（术后第3天）
主要诊疗工作□注意观察体温、血压等生命
体征
□观察患者腹部症状及体征
□主任医师查房，对手术进行
评估，确定有无早期手术并
发症和是否停用心电监护、
吸氧
□完成病程纪录
□主治医师查房
□根据体温及复查结果，是否停
用抗菌药物
□完成日常病程记录和上级医师
查房纪录
□根据病理结果及切口愈合情况
安排患者是否出院。

□查房
□完成日常病程记录
□追踪病理结果、观察切口
愈合情况，拟安排患者出
院。

□通知患者及其家属出院
重点医嘱长期医嘱：
□肝胆外科术后护理常规
□二级护理
□全流
□抗菌药物：
氯化钠注射液100ml 2/日
头孢唑啉钠1g
□感染较重或术中胆汁渗出等
情况下抗菌药物选择：
氯化钠注射液100ml 2/日
头孢替安2g
临时医嘱：
□切口清洗、换药
□10%葡萄糖注射液500ml
氯化钾注射液15ml
浓氯化钠注射液30ml
普通胰岛素8u
□复查血常规、肝肾功能
长期医嘱：
□肝胆外科术后护理常规
□II级护理
□半流
□消炎利胆片1g 口服3/日
临时医嘱：
长期医嘱：
□肝胆外科术后护理常规
□II级护理
□普食
□消炎利胆片1g口服3/日
□出院
临时医嘱：
□出院
主要护理工作□观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后活动
□观察患者情况
□手术后心理与生活护理
□指导并监督患者手术后
活动
病情变异记录□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
□无□有，原因：
1.
2.
护士签名医师签名
时间住院第7天（出院日）
主要诊疗工作□向患者及其家属交待出院后注意事项，预约复诊日期
□完成出院小结，将“出院小结”的副本、诊断证明书交给
患者或其家属
□完成病历书写
重点医嘱出院医嘱：
□出院带药：消炎利胆片1g 口服3/日
□门诊随诊
主要护理工作□出院准备指导（办理出院手续、交费等）
□出院宣教
病情变异记录□无□有，原因：1.
2.
护士签名医师签名。