特种设备作业人员考核或复审申请表(空白模板)
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用人单位(加盖公章)： 年 月 日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编
联系电话
申请作业项目
申请目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证明(复印件，1份)
□学历证明（毕业证复印件，1份)
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
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申请人(签字)： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格复审申请表
姓 名
性 别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
通信地址
文化程度
邮政编码
身份证件号
联系电话
复审作业项目
复审项目代号
证件编号
首次发证日期
用人单位
单位地址
单位联系人
联系电话
持
证
期
间
作
业
经
历
复
审
资
料
□《特种设备安全管理和作业人员证》(原件)
自
我
承
诺
持证期间是否发生过违章作业行为和责任事故：
□未发生过□发生过
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。
申请人(签字)： 年 月 日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
特种设备作业人员资格申请表
姓 名
性 别
(近期2寸正面免冠白底彩色照片)
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮 编
联系电话
申请作业项目
申请目代号
工
作
简
历
相
关
资
料
□身份证明(复印件，1份)
□学历证明（毕业证复印件，1份)
□体检报告（1份，相应考试大纲有要求的）
用
人
单
位
意
见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）