医疗质量委员会会议记录

唐山市丰南区医院医疗质量委员会会议记录时间： 2016年3月29日
地点：四楼会议室
主持人：董建成
参加人员：医疗质量委员会全体委员
主题：医疗质量与安全管理
大会议程：
第一项：医务科董建成科长向大家汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题的分析反馈。

第二项：主管院长点评。

第三项：院长讲话。

进行大会第一项：医务科董建成科长汇报我院第一季度医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题。

董：各位院长、各位主任大家好,下面汇报我院医疗质量与安全存在的问题、病历质量问题及整改措施。

一、医疗质量与安全存在的问题。

一药比、合理用药问题。

2016年上半年不合理用药总结
1 、非手术病例主要存在的问题：
①个别药物使用适应症不当,如：无细菌感染、发热,用头孢呋辛酯片口服每次0.25g2/日。

②给药途径不适宜,如：地塞米松磷酸钠注射液5mg和硫酸沙丁胺醇注射液0.4mg,2/日一起雾化吸入,疗程2015/12/1到2015/12/6。

分析：说明书中地塞米松磷酸钠注射液无吸入用药途径；地塞米松磷酸钠注射液水溶性大,难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥作用,且其半衰期长,全身副作用大；如需使用吸入性糖皮质激素可选用吸入性布地奈德混悬液。

2 、手术病例主要存在的问题：
一抗菌药物的预防用药：
①预防用药的选择,根据抗菌药物临床应用指导原则清洁手术 I类切口：手术部位为人体无菌部位,局部无炎症、无损伤,也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相同的器官。

手术部位无污染,通常不需要预防用抗菌药物,但在下列情况考虑预防用药： 1 手术范围大、手术时间长、污染机会增加； 2 手术涉及重要脏器,一旦发生感染将造成严重后果者,如头颅手术、心脏手术等； 3 异物植入手术,如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等； 4 有感染高危因素如高龄、糖尿病免疫功能低下等。

我院大多数清洁手术并不存在上述因素,但几乎全部选择了预防应用抗菌药物且疗程长大于24小时。

②抗菌药物品种的选择,根据抗菌药物临床应用指导原则清洁手术 I类切口选用对可能的污染菌针对性强、有充分的预防有效的循证医学证据、安全、使用方便及价格适当的品种；应尽量
选择单一抗菌药物,避免不必要的联合使用。

我院个别病例遴选的抗菌药物不恰当,个别病例没有联合用药指征选择了联合用药。

③预防用药维持时间,抗菌药物的有效覆盖时间应该包括整个手术过程。

手术时间短≤2个小时的清洁手术术前给一剂即可。

如手术时间超过3小时或所选药物半衰期的2倍以上,或成人出血量超过1500ml,术中追加一次。

清洁手术的预防用药不超过24小时,心脏手术视情况延长至48小时。

我院预防用药大多数超过48小时。

二抗菌药物的治疗用药：
给药频次不够,如：前列腺增生并尿储留,膀胱结石,左肺下叶轻度炎症,泌尿系感染。

用头孢孟多纳静滴,每次4.0g,1/日,疗程2016/1/22到2016/1/26。

分析：注射用头孢孟多钠成人一日剂量为2.0-8.0g,分3-4次给药用药频率不适宜,头孢孟多为时间依赖性抗菌药,应一日多次给药。

我院今年上半年不良反应上报率为零：根据世界卫生组织统计,全世界住院患者不良反应的发生率为10%--20%,其中有5%的患者可因严重不良反应而死亡。

二专科专治问题。

1、收治病人不规范
1 、部分医生为了科室或个人利益“积极”收治病人,未及时建议病人转诊。

2 、对不属于本专业治疗范围的疾病,未及时邀请主要疾病相关科室医师会诊变更治疗方案。

发展下去不利于专科发展；安全隐患严重,会引起更多纠纷。

2、如何解决收治病人不规范问题
1 、如乱收病人,此病人的住院费用如数划拨给应收科室,对有令不行,有禁不止的科室进行罚款惩罚,罚款费用数为此病人住院费用；
2 、加强门诊、急诊的协同会诊；
3 、避免互相推诿。

二、病历质量问题。

一 2016年1-3月份病历质控情况总结
1-3月份共抽查出院病历2083份,甲级病历1926份,乙级病历157份,丙级病历0份,甲级率92.46%。

病历存在的共性问题：
1、首页：科主任未签字。

2、入院记录：现病史书写不规范,缺与本次住院有关的或有鉴别意义的重要阴性症状记录。

查体缺主要阳性体征。

专科查体病变部位左右混淆。

初步诊断不全、不规范。

3、鉴别诊断选择有缺陷。

4、病情评估内容与诊断不相符。

5、上级医师查房无针对性分析,未体现教学意识。

6、无术者术前查房记录。

7、术后第三天应术者或上级医师查房。

8、手术记录：病变部位左右混淆,缺术者签字。

9、手术同意书无医师签字。

10、输血同意书无医师签字。

整改措施：
1、发现问题及时与科主任及管床医生沟通,随时整改。

2、各科室病历评估情况每月进行排名,并在院内网公布。

3、按规定给予奖惩。

4、举行病历书写培训及评比活动。

四、医技科室
加强集体阅片,开展必要的病历讨论。

大会第二项：主管院长李香巨、梁伟讲话。

李院长讲话：今天的会开得非常好,非常及时,董建成科长刚才讲的医疗质量与安全的工作总结非常详细,也针对医院的一些问题做了整改措施,我表示赞同。

另外,我总结一下：1、质量管理制度不健全；2、组织管理制度不健全,应更细化,更具体；3、工作开展不规范、不连贯、不系统；
4、质量与安全隐患大、水平不高。

以下是我针对这4点发表下自己的意见和整改措施,应制定医疗质量与安全管理和持续改进的方案；明确各科室的奖惩制度,针对专科专治的问题实行通报需奖惩的医师。

梁院长讲话：
梁：针对医疗质量与安全工作指标与监控我也统计了一下,门诊工作量同比上升15.68%,住院人数同比上升9.17%,手术例数同比上升12.26%等。

严格规范诊疗服务行为,推进合理检查、合理用药、合理治疗。

认真落实临床路径、临床技术操作规范、临床治疗指南、医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则等规章、规范。

大力推行临床路径和单病种付费,促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展。

第三项：请丁院长作指示
丁院长：
一年一度的新春佳节已经过往了。

可以说,过往的一年我院的质量与安全管理等各方面工作取得了很大的成绩。

1、定期质量检查：医务科对全院各临床科室进行质量检查,把医疗质量管理的核心制度纳入质量检查内容：
1 首诊医师负责制的管理：检查接诊医师处理病人及时全面、疑难危重病人请示上级医师,他科问题邀请相关会诊情况,三级医师查房、交接班记录、疑难、死亡病例、术前讨论记录本的内容,了解各项制度执行情况。

2 加强前五位住院病种的管理：要求各科上报本科前五位病种并熟悉。

3 督促各科室根据本科专业特点,制定并实施常见病诊疗方案,下发24个病种的临床路
4 病历书写和病案管理：严格按照中医病历书写基本规范的要求,每周进行二次医疗文书质量督导检查,有效降低了缺陷病历率。

2、全面开展自查自纠,消除安全隐患。

加强医疗安全事故的防范,对医疗安全进行逐一排查,尤其是关键环节和重点部门,对自查中
发现的问题立即整改,并强化机制,完善管理,确保了医疗安全。

我院虽然在医疗质量的持续改进与管理方面做了大量的工作,也取得了一定成效,但距上级的要求还有一定的差距。

今后,在上级卫生行政部门的正确领导下,我们要进一步更新观念,提高认识,多措并举,加强医疗质量管理,确保医疗安全,推动卫生事业稳步前进,为经济发展和社会稳定,做出新的更大的贡献。