枕大神经卡压第2颈神经后支卡压综合症、胸神经后支卡压综合症

枕大神经卡压第2颈神经后支卡压综合症、胸神经后支卡压综
合症
枕大神经卡压/第2颈神经后支卡压综合症
介绍
十分常见。

既往有相当多的顽固性头痛病人，被诊断为脑血管性头痛、神经官能性头痛、脑外伤后遗症头痛等。

其中大部分病人都是枕大神经卡压综合征。

针刀微创手术治疗枕大神经卡压所致的头痛，方法简单、无痛苦、疗效确切。

许多头痛多年，多方治疗无效，饱受煎熬的病人，一次治疗便痊愈，且未见复发，使病人喜出望外，故向同道推荐。

十分常见。

既往有相当多的顽固性头痛病人，被诊断为脑血管性头痛、神经官能性头痛、脑外伤后遗症头痛等。

其中大部分病人都是枕大神经卡压综合征。

针刀微创手术治疗枕大神经卡压所致的头痛，方法简单、无痛苦、疗效确切。

许多头痛多年，多方治疗无效，饱受煎熬的病人，一次治疗便痊愈，且未见复发，使病人喜出望外，故向同道推荐。

相关解剖
1、第2颈神经后支（图3-02-03）第2颈神经后支为所有颈神经后支中最粗大者，甚至较其他颈神经前支还粗大。

第2颈神经在寰椎后弓与枢椎椎弓板之间，在头下斜肌的下方穿出，首先发一细支至头下斜肌，并与第一颈神经后支相交通。

然后，分出较大的内侧支与较小的外侧支。

第2颈神经后支的内侧支为枕大神经。

第二颈神经后支外侧支支配头长肌、头夹肌、头半棘肌，并与第3枕神经相应的分支有吻合。

2、枕大神经出椎间管后，先斜向后下，在头下斜肌深面绕过头下斜肌下方走行至该肌浅面上行，经头下斜肌和头半棘肌之间再向上内行，在头半棘肌附着于枕骨处的内侧，穿过头半棘肌与头夹肌，再穿过斜方肌及颈固有筋膜，达上项线下侧，分为数支感觉性终末支。

枕大神经在离开椎间管外口之后，它们的绝大部分经路是在柔软的结
缔组织中，并主要在肌肉之间。

在穿过斜方肌筋膜以上时，与从前方颞部走来的枕动脉及其分支伴行，分布于上项线以上至颅顶的皮肤。

有时发一支至耳廓后面上部皮肤。

当枕大神经绕过头下斜肌时，此支与第1及第3颈神经后支的内侧支有吻合。

因此，在头半棘肌止点的内下方形成颈后神经丛（襻），其感觉范围向前延伸至前额、眶上部。

3.项部深浅筋膜结构特点另一方面，项部浅筋膜致密，并藉纤维束与深筋膜相连。

浅筋膜内有颈神经后支和血管走行。

项部深筋膜分层包裹项部诸肌。

项肌由浅入深分三层：浅层为斜方肌、中层为头夹肌、深层为横突棘肌。

横突棘肌包括头半棘肌（浅面）、颈半棘肌（中间）、多裂肌和回旋肌（深面）。

在枕大凹的上部，正置斜方肌与胸锁乳突肌（该两肌胚胎时为同源肌）联合腱处，该腱弓比较紧张，易卡压枕大神经。

4.枕大神经与脑干的关系（图3-0-04）《麻醉学图谱》（美）指出，脑干和脊髓在三叉神经-核与第2颈神经之间，有神经元连接，故行枕大神经阻滞时可以消除耳颞部（太阳穴处）与眶后部疼痛。

病因病理
枕大神经卡压综合征的病因多为慢性劳损所致，也常是头、颈部外伤的后遗症状之一。

如长时间看电视、玩电脑、编织毛活、不正确的写字和工作的姿态等，可造成项部肌筋膜损伤，导致项部软组织的慢性损伤，各组织间形成粘连、纤维化、瘢痕等改变。

头、颈部外伤，有些是严重的外伤，常遗留有久治不愈的头痛。

此类头痛，大部分是在头、颈部损伤后造成项部软组织病变而导致枕大神经受压的结果。

因为，枕大神经出椎间管后，首先行走于头下斜肌下、后、外侧，然后返向上、内方向斜行，可受头下斜肌病变卡压；此后，枕大神经行走在头半棘肌与头夹肌之间；再后，行于斜方肌与胸锁乳突肌联合腱弓之下；最后，枕大神经穿出斜方肌筋膜至皮下（即枕大神经出口）。

这些部位软组织的粘连、纤维组织的增生、挛缩、瘢痕等改变，都将挤压枕大神经，产生一系列症状和体征。

另外，要补充一点的是，耳后淋巴腺肿大，亦可压迫枕大神经产生疼痛。

针临床表现与诊断
1、病史任何年龄均可发病，以中年以上的病人居多。

部分病人有外伤史，常有久治不愈头痛史。

2、症状
头痛多为持续性头痛。

疼痛在头后、枕颞部；有时可波及到额部外侧面（俗指“太阳穴”处）。

有的疼痛较重，一般止痛药物无效。

头皮紧箍感病人形容如布带或绳索紧箍一样，头皮有一种经常性的紧缩感。

感觉障碍个别人有头皮麻木感等异样感觉。

3、体征
局部压痛，可有如下各点：
A．枕大凹压痛位于第二颈椎棘突与乳突连线的中点，耳后的凹陷处，即针灸穴位的“风池”处。

B．C2棘突病侧骨面。

C．C1横突尖第一颈椎横突尖端处压痛
D．枕大神经出筋膜处在枕大神经穿出斜方肌筋膜的出口处有压痛，具有此体征者并不十分常见。

③Tinel征部分病人按压枕大凹时，同侧有窜麻感。

4、诊断性治疗
应用局麻药在枕大凹处阻滞，疼痛消失。

5、肌电图检查未见有关报道。

6、影像学检查
应摄取颈椎X线片。

必要时可行颅骨或颈椎的CT或MRI扫描，以除外其他疾病。

7、鉴别诊断
枕大神经卡压综合征往往与颈椎病、神经官能症等疾病引起的头痛相混淆，应与鉴别。

高位颈椎病可产生头痛的症状，但它不应有“枕大凹”的压痛，而应有颈椎病的相应症状。

神经官能症也是如此，它也不应有“枕大凹”的压痛。

如仍无法
区别可做诊断性治疗即可鉴别。

如有耳后淋巴腺炎症时，可触到肿大的淋巴腺，且压痛明显；如仍诊断不清，可予以消炎治疗，待炎症消退后即可确诊。

针刀微创手术治疗
1、适应症与禁忌症
除有急性淋巴腺炎症者为暂时禁忌症外，余者均为针刀微创手术的适应症。

2、体位
俯卧位，病人头探出床头，胸下垫薄枕；让病人尽量屈颈低头，将下颏部抵于枕上，尽量敞开项部术野；保证病人的呼吸道畅通。

3、体表标志
第二颈椎棘突位于项部正中线上，枕下凹的凹陷下方，深压时可触到一骨性隆起，较其他棘突粗大；虽然位置深在，但可触清，且位置稳定。

第一颈椎横突尖位于乳突与下颌角连线中点的前下方约5mm处，比较表浅，可以比较清楚的触及。

颞骨乳突位于耳垂后方，形如圆丘状的突起，可以清楚扪及。

“枕大凹”为颞骨乳突与第二颈椎棘突连线中点的凹陷处，扪之清晰。

枕动脉（图3-2-05）枕动脉位于枕外隆突外侧约一横指处，大多可触及其搏动，是一个有用的标志。

枕大神经在穿出上项线筋膜时，枕动脉走行于枕大神经筋膜出口的外侧（多不在此点操作）。

为了不损伤枕动脉，应在枕动脉的内侧进行枕大神经松解手术操作。

4、定点视病变部位不同定点：（3-2-06）
①枕大凹点定于枕大凹正中压痛点稍外侧，松解覆盖于枕大神经之上的枕部浅筋膜和其下面的深筋膜及头夹肌头半棘肌等。

此处并非枕大神经出口，而是枕大神经在到达出口之前，穿行于头半棘肌、头夹肌与斜方肌胸锁乳突肌之间的联合腱弓及出口前的深、浅筋膜之间的部位，其切口线应在枕大神经走行的外侧。

此处为枕大神经最主
要卡压处。

②第2颈椎棘突侧缘点定于第2颈椎棘突顶端病侧骨缘。

松解头下斜肌附着点。

③第1颈椎横突尖点定于第1颈椎横突后结节尖部，此为俯卧位颈侧方进刀。

松解头下斜肌在第1颈椎横突上的附着点，消除头下斜肌对枕大神经的卡压。

④第1~2颈椎棘间点第于第1.2棘间一点，松解棘间韧带
⑤枕大神经出口点约位于枕外隆凸至乳突尖连线的中、上1/3交界处，定1点。

对于此处定点应取慎重态度，枕动脉与枕大神经伴行，但它们排列关系不恒定。

因此，在定点时首先找到压痛点；然后再找到枕动脉的搏动点；定点于枕动脉搏动点与枕大神经压痛点两者的内或外侧。

5、消毒与麻醉
在第一颈椎横突与第二颈椎棘突处麻醉时，一定要先触清骨点，用手指压住，穿刺针直达骨面，以免将穿刺部位搞错造成重大失误；同时在注麻药前必须回吸，确证无回血、无液体（脑脊液）后才能退出式注入麻药。

6、针刀微创手术操作
①枕大凹点（图3-2-07）刀口线与耳廓方后下段根部边缘平行，即上内、下外斜行方向，与中轴线下段约呈30°角。

刀体与皮面切线位垂直。

快速刺入皮肤，直达枕骨骨面。

提起刀锋，至浅筋膜之浅面（约为刺入深度的一半），再切开浅、深筋膜及其由该处经过的肌组织，呈线状切开2~4刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

这里要指出的是，切开筋膜等组织时应听到切开硬韧组织的“嘎嘎”声，说明有较厚韧的筋膜被切断，其疗效更好。

②第2颈椎棘突侧缘点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤，直达第2颈椎棘突骨面；调整刀锋至棘突的病侧骨缘；沿骨缘切开头下斜肌腱2~3刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

③第1颈椎横突尖点刀口线与躯干纵轴平行，与躯干矢状面垂直，
刀体亦与皮面切线位垂直（即为从C1横突的后外侧进刀）；医生以一手指从侧面压住第一颈椎横突尖部不放，针刀沿其指甲刺入皮肤，匀速推进到达横突后结节尖端骨面；沿横突尖端的下外侧骨缘切开头下斜肌肌腱2~3刀；纵行疏通、横行剥离，刀下有松动感后出刀。

④第1.2颈椎棘间点刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直，快速刺入皮肤。

缓慢匀速推进，直至C2椎弓骨面。

调转刀口线90°，沿后弓上缘骨面切开弓间韧带3~5刀，出刀。

⑤枕大神经出口点（图3-0-05）一般不作此点，因为此点卡压枕大神经者为数较少。

首先要扪得枕动脉的搏动，其动脉的内侧为枕大神经，二者紧紧相邻。

刀口线与躯干纵轴平行，刀体与皮面垂直。

快速刺入皮肤，直达骨面，作筋膜切开剥离2~4刀，刀下有松动感后出刀。

出刀后要认真压迫止血。

要注意的是，不要损伤枕动脉。

手法治疗
为进一步松解可做如下手法。

病人体位不变，助手站于治疗床旁，双手放于患者双肩上；医生一手托住下颏部，手背抵于床头，另一手（最好是前臂尺侧）压于病人的后头部，其颈尽量屈曲；助手与医生对抗牵引2~3次即可。

胸神经后支卡压综合症
胸神经后支的卡压综合征是常病，只是还没有系统总结，尚未见有详细记载。

针刀微创手术治疗疗效颇佳。

相关解剖
胸椎与胸肋关节属胸廓的一部分。

构成胸廓的主要关节为肋椎关节和肋横突关节。

关节(3-2-08.09)为肋骨与脊柱的连结，肋头与椎体的连结称肋椎关节（或称肋头关节），以及肋结节与横突的连结（称肋横突关节），均有肋横突韧带、囊韧带、肋横突上韧带和肋横突后侧韧带等加强。

这些关节在功能上是联合关节。

运动时，肋骨沿肋头至肋结节的轴线旋转，使肋骨或上升或下降，以增加或缩小胸廓的前后径与横径，从而改变胸腔的容积而有助于呼吸。

神经有12对，由相应胸段脊髓发出。

出椎间孔后即分为前支、后支和脊膜支（返支）。

胸脊神经后支（图3-2-11）细小，在背部又分为内侧支和外侧支，支配椎旁肌群的运动和背部皮肤的感觉。

胸神经后支分出后，经上、下二个横突之间、肋横突前韧带及横突间肌之间向后、下、外行走。

1、上6对胸神经后支分出的内侧支，经半棘肌与多裂肌之间分布到胸段半棘肌、多裂肌、回旋肌、横突间肌及棘间肌；其终末支为皮支，穿过菱形肌、斜方肌及胸腰深筋膜后，转向外侧，行于背部的浅筋膜内；其分布皮肤的区域达肩胛线。

第2胸神经后支的内侧支最长，向外侧行可远达肩峰。

上6对胸神经后支分出的外侧支，由上向下逐渐增大，经胸髂肋肌与胸最长肌之间向下外行，并发出分支支配胸髂肋肌和胸最长肌。

2、下6对胸神经的内侧支，向背侧行于胸最长肌与多裂肌之间，分布于多裂肌及最长肌。

偶尔发出皮支，穿背阔肌、斜方肌及胸腰深筋膜，分布于背部正中线附近的皮肤。

下5、6对胸神经后支的外侧支较大，亦走行于胸髂肋肌与胸最长肌之间，发支支配二肌；后再发出皮支，穿过下后锯肌与背阔肌，分布于肋角附近的皮下。

3、部分第11、12胸神经后支的外侧支，参与臀上皮神经的组成，向下外侧走行，越髂嵴至臀外侧部，分布于该处的皮肤。

病因病理
胸神经后支卡压综合征的病因主要是劳损和外伤所致。

虽然胸段脊椎有胸廓固定，但仍可有慢性的脊柱和胸廓的改变，如驼背、脊柱外伤后的成角畸形等，这些病变可以造成脊椎横突的移位。

因此，胸神经后支（无论内、外侧支）相应产生移位并由此导致胸段脊神经后支被卡压，产生临床症状。

有时，胸段脊柱急性扭伤，导致胸神经后支卡压而出现严重临床表现。

临床表现与诊断
1、病史多有扭伤历史，少数为慢性劳损。

急性发病者多为端提、扛举重物时姿势不符合杠杆省力原理，胸段脊柱屈曲或扭转时突然发生，且立即出现严重的症状。

2、症状
疼痛慢性劳损者为慢性疼痛，有时突发加重。

主要表现为胸段脊柱的一侧或双侧疼痛。

夜间常无明显减轻，有时反而加重，影响睡眠。

其疼痛的位置多在脊柱的两侧或一侧，直到肩胛骨附近（疼痛部位是受压胸神经后支的皮支分布的部位），且可有明显压痛。

其放射痛多在菱形肌、髂肋肌部位。

急性发作者，则在扭伤后立即发生严重症状，病人几乎不能活动，痛苦不堪。

强迫体位疼痛症状轻者，活动受限较轻；而急性发作者，活动则极度受限，几乎不能活动。

有时呼吸活动也会牵涉疼痛加重，病人自我保护，呈强迫体位状态。

皮肤无感觉障碍。

3、体征
活动受限慢性者，无明显活动障碍；而急性发作者活动极度受限，尤其是胸腰段不敢屈曲。

脊柱后凸畸形胸段脊柱的驼背，脊柱压缩骨折的成角后凸畸形，脊柱扭伤的旋转移位等造成椎骨横突的移位，从而产生背部疼痛症状。

脊柱后突畸形部位的两侧会有明显的压痛点。

压痛应在被卡压神经的根部寻找痛源点（脊神经后支卡压处）；此卡压处为发出该神经上一胸椎横突的骨面上。

因此，它的压痛点应在疼痛部位脊柱正中线外20~25mm的横突处，大部分病人可寻得多个压痛点。

放射痛典型病人可有放射痛至菱形肌、髂肋肌等处（即自觉疼痛的部位）。

肌痉挛胸椎两侧的竖脊肌可呈现痉挛状态，其表现是，一侧竖脊肌较对侧明显硬韧，压之有敏感的疼痛。

4、试验性诊断（神经干阻滞）在脊柱两侧的压痛点上，横突的背面做局部神经阻滞治疗，立即止痛者，证明胸段脊神经后支卡压便是该病的病因，该处便是本病的病源点。

5、影像学检查应摄脊柱X线像，以除外骨科疾病。

6、鉴别诊断本病应与棘上韧带和棘间韧带损伤相鉴别。

棘上韧
带和棘间韧带损伤的疼痛局限，亦无脊神经后支的放射性疼痛。

其他胸段的肌损伤部位的痛点局限而明确，亦无脊神经后支的压痛和放射痛的特有规律。

针刀微创手术治疗
1、适应症与禁忌症
除占位性病变（如转移瘤等）压迫外，均为针刀微创手术治疗的适应症。

本病患者多为老年人，针刀微创手术治疗对病人的干扰很小，所以无年龄限制。

有的病人症状很重，又有某些慢性病，如陈旧性心梗等，只要不是急性发作期就可治疗。

有些病人患有高血压、糖尿病等，在稍加控制后，便可行针刀微创手术治疗。

2、体位俯卧位，腹下垫以薄枕。

3、体表标志
胸椎棘突位于脊柱正中，每一个能摸到的骨凸即是棘突。

胸椎横突结节横突本不是体表标志，但为了操作方便在此一并叙述。

由于胸椎棘突明显向下倾斜，故胸椎的棘突与同一胸椎横突的关系不确定。

在脊柱颈胸交界与胸腰交界处，棘间与横突结节几乎平行；但在大部胸椎（即除颈胸与胸腰交界处外）棘突与横突则较接近。

目前，寻找胸椎横突的最佳方法就是扪摸比较表浅的胸椎横突结节（此处可有明显的压痛）骨性标志，为最准确。

4、定点（图3-2-10）
在胸椎中线外旁开20~25mm的胸椎横突结节背侧骨面上可寻找到压痛点，由于每支后内侧支都支配三个脊椎后部运动单位（如关节突关节、黄韧带、棘上韧带、棘间韧带等），故一般至少定3点；可以单侧，也可以双侧定点；如病情需要也可定更多个点。

5、消毒与麻醉
此处麻醉应注意的是，穿剌针不应斜向外侧。

除肥胖体型者外，胸段的穿剌点一般深度不超过50mm。

施麻醉前，要扪清胸椎横突结节，麻醉针应直对横突结节刺入，当麻醉针穿剌达横突结节骨面，回吸无血无液无气时，退出式注入麻药。

此处麻醉应当充分，以免触及
后支神经时有窜痛感。

6、针刀操作（图3-2-11）
进刀前，必须扪清横突结节。

刀口线与脊柱纵轴平行，对准胸椎横突结节垂直进刀。

快速剌入皮肤，匀速推进，直达横突骨面。

首先松解横突下缘外侧。

然后松解肋横突关节，刀口线一直与横突结节骨缘平行（即呈弧形旋转），切开关节囊3~5刀；此处的操作过程可根据个人习惯安排。

如先松解横突结节下缘，再松解外侧缘（即肋横突关节），最后松解上缘（亦是肋横突关节），依次进行。

接着，进行横突上缘横突间韧带的松解。

将刀锋移到横突上缘，使刀口线与横突上缘平行，沿横突上缘铲切横突间韧带，直到横突上缘根部。

接下来，调转刀口线90°，将刀锋移至横突背面根部，紧贴椎体骨缘松解乳副突韧带，由上至下，切开2~4刀；并向外侧剥离2~3下，松解经过横突背面走行的后外侧支。

最后，如为连续多节段病变，且各点由上向下顺序操作者，则可以将刀锋移到横突下缘，再调转刀口线90°，沿横突下缘铲切横突根部横突间韧带2~3刀，以增加下位横突间韧带的松解程度。

刀下有松动感后，出刀。

7、手法操作术后斜搬一次即可。

注意事项
1、此病发病率很高，对胸背痛的病人要仔细检查，以便明确诊断。

2、局麻和针刀手术操作都要严防气胸并发症的发生。

关键在于针尖和刀锋都不能向外倾斜，不能在脊柱中心线25mm以外的胸背部进行操作，刀锋只能在垂直或稍向内倾斜角度上活动。

3、在胸椎横突定点时，大多数人往往感到困难，其原因是寻找不到明确的标志。

下表的测量数据可以帮助施术者较准确地找到胸椎横突。

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