臂丛神经阻滞麻醉诊疗规范

臂丛神经阻滞麻醉诊疗规范
【适应证】
上肢、肩关节手术。

对精神高度紧张、不合作者不宜选用。

小儿可在基础麻醉下进行；禁忌双侧同时阻滞。

【操作准备】
同颈神经丛阻滞麻醉；局麻药用量为20～35ml；有条件时最好使用神经刺激器和神经刺激针进行定位。

【操作规程】
1、肌间沟阻滞法
（1）体位：病人去枕仰卧，必要时肩下可垫薄枕，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。

操作者站在阻滞侧的头端。

（2）穿刺点定位：先让病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头后缘可触及一条小肌肉即前斜角肌，前斜角肌外缘还可触及一条大小相同的肌肉即中斜角肌，前、中斜角肌之间的凹陷即前、中斜角肌间隙即肌间沟；以下3点
可作为穿刺点参考：肌间沟平环状软骨下缘或相当于第六颈椎水平；沿此沟向下可触及锁骨下动脉搏动，取搏动点上1cm 处作为穿刺点（在成人距锁骨中点上约2.5～3cm）；头偏向对侧后仰位时肌间沟与颈外静脉走向基本一致，可于静脉前缘进针。

（3）操作方法：常规消毒皮肤，右手持一长3～4cm的22G穿刺针垂直刺入皮肤，略向脚端推进，直到出现异感或触到横突止，出现异感为较可靠的标志。

可反复试探2～3次，以找到异感为好。

若无异感，只要穿刺部位，进针方向及深度正确，也可取得良好阻滞作用。

穿刺成功后，回抽无血液及脑脊液，注入局部麻醉药。

注药时可用手指压迫穿刺点上部肌间沟，迫使药液向下扩散，则使尺神经阻滞较完善。

2、锁骨上阻滞法：
（1）体位：病人去枕仰卧，肩下垫薄枕，头偏向对侧，双上肢自然平放于身体两侧。

操作者站在阻滞侧的头端。

（2）穿刺点定位：锁骨中点上方1～1.5cm处为穿刺点。

（3）操作方法：皮肤常规消毒，用22G穿刺针经穿刺点刺入皮肤，针尖向内、向后、向下推进针1～2cm后可刺中第1肋骨表面，在肋骨表面上寻找异感或用神经刺激定位器方法寻找臂丛神经当出现异感后固定针头，回抽无血液，无气体，注入局部麻醉药。

不必勉强寻找异感，禁止刺入过深，造成气胸。

3、腋路阻滞法：
（1）体位：病人仰卧，头偏向对侧，患肢外展90°，前臂外旋，屈肘上举，手背贴床，呈行军礼状。

麻醉者站在阻滞侧，面向腋窝。

（2）穿刺点定位：先在腋窝处触及腋动脉搏动，再沿动脉走向，向上触及胸大肌下缘腋动脉搏动消失处，大约乃3cm长的搏动线，由此可定出腋鞘的走向。

取最强的动脉搏动点为穿刺点。

（3）操作方法：皮肤常规消毒，一手食指按在腋动脉上作为指示，另一只手持刺针斜向腋窝方向刺入，穿刺针与皮面呈20°夹角，针身与搏动线方向应互相一致，缓慢推进，
直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘，松开可见针体随动脉搏动而摆动，即可认为针已进入腋鞘内。

此时病人若有异感或借助神经刺激定位器证实针尖确在神经鞘膜内则更为明确，但不必强求异感。

接注射器回抽无血后，即可注入局麻药；但注射器内应保留2～3ml局部麻醉药，待退针至皮下时将剩余的局部麻醉药注入，以达到阻滞肋间臂神经的目的。

以上常用的3种阻滞方法，麻醉阻滞范围不尽相同，为此，其适应范围也有所不同。

【并发症及注意事项】
1、气胸：锁骨上阻滞法多见，由于穿刺针方向不正确且刺入过深，或者穿刺过程中病人咳嗽使肺尖过度膨胀，胸膜及肺尖均被刺破，使肺内气体漏至胸膜腔，此气胸发展缓慢，有时数小时之后病人才出现症状。

当疑有气胸时，除双肺听诊及叩诊检查外，需作胸部X线检查明确诊断。

依气胸严重程度及发展情况不同，可行胸腔抽气或胸腔闭式引流。

2、出血和血肿：各路径穿刺均有可能刺破动脉或静脉，引起出血。

如穿刺时回抽有血液，应拔出穿刺针，局部压迫止血，然后再改变方向重新穿刺。

3、局部麻醉药毒性反应：多因局部麻醉药用量大或误入血管所致。

4、隔神经麻痹：发生于肌间沟阻滞法和锁骨上阻滞法，可出现胸闷、气短、通气量减少，必要时吸氧或辅助呼吸。

5、声音嘶哑：因喉返神经被阻滞所致，可发生于肌间沟阻滞法及锁骨上阻滞法，注药时压力不要过大，药量不宜过多。

6、高位硬膜外阻滞或全脊髓麻醉：肌间沟阻滞法进针过深，穿刺针从椎间孔进入硬膜外间隙或蛛网膜下隙，使局部麻醉药注入硬膜外或蛛网膜下隙。

一旦发生全脊髓麻醉应立即抢救。

7、Horner’s综合征：多见于肌间沟阻滞法，为颈胸交感神经节阻滞所致，不需处理，可自行恢复。