妇产科医师晋升副主任(主任)医师高级职称专题报告病例分析报告(剖宫产疤痕处早期妊娠处理体会)

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剖宫产疤痕处早期妊娠处理体会
疤痕妊娠是妊娠囊种植于剖宫产后子宫疤痕处，是一种少见而危险的异位妊娠，随着剖宫产率增加与二孩政策的放开，国内外均有报道。

本文对于2018年我院治疗的3例疤痕妊娠，患者经过子宫动脉栓塞后行清宫术，提供出一点体会。

临床资料：
病例一
患者35岁，停经50天主诉住院。

3年前行剖宫产术。

超声提示：子宫下段切口处见光团包绕性区，光团内见卵黄，囊样组织，提示疤痕妊娠。

血β一hcG7600mlU/mL，与我院介入杀胚治疗。

复查血β一hcG5503mlU/mL，因数值下降不满意行子宫动脉栓塞术，术后第8天行清宫术，一周后复查血β一hcG589mlu/mL，数值下降满意，出院。

病例二
患者33岁，停经49天，**不规则流血10天入院。

7年前行剖宫产术。

超声提示子宫下段疤痕处见囊性回声2.7cmX1.1cm，内见胎芽及原始心血管搏动。

提示疤痕妊娠。

血β一
hCG5876mlU/mL，与我院行介入杀胚治疗，复查血β一
hcG48115mlU/mL，因数值下降不满意，行子宫动脉栓塞术。

术后第七天清宫，术后两天复查血β一hCG7518mlU/mL，一周后
350mlU/mL，出院。

病例三
患者32岁，停经42天，**不规则出血8天入院。

12年前行剖宫产术。

超声提示子宫切口处可见妊娠囊。

提示疤痕妊娠。

血β一hCG43567mlU/mL，与我院介入杀胚治疗。

复查血β一hCG36089mlU/m，因数值下降不满意，子宫动脉栓塞术第7天清宫，术后一周复查血β一hcG3479mlU/mL，给予mtx治疗，1周复查数值1012mlU/mL，出院后嘱每周复查。

治疗方法：
3例均使用介入杀胚治疗，术后行清宫术，1例用甲氨蝶呤治疗。

分析子宫动脉栓塞术后行清宫，比较安全可靠，无一例患者出现**大出血，且术后复查血β一hcG，下降均满意。

讨论
随着剖宫产率的不断上升以及国家二孩政策的放开，疤痕妊娠作为剖宫产的远期并发症，发病率逐渐上升，因其特殊性，晚期可以形成凶险性前置胎盘，造成大出血，危及到孕产妇生命安全，受到妇产科专家的重视。

目前剖宫产子宫切口选择子宫下段已经成为常规，产后子宫复旧下段恢复为子宫峡部，各种原因引起受精卵游族过快导致受精卵偏离正常位置着床于子宫下段或者受精卵到达子宫腔时，尚未发育到能着床的阶段继续下移，植入子宫下段切口处。

疤痕处子宫内膜因手术受到损伤，是子宫蜕膜血管生长发育不全，极易形成疤痕妊娠，继续生长，便形成凶险性前置胎盘、胎盘植入。

临床上以无痛性**出血、药物流产时不见绒毛或者胎盘排出，人流和清宫时可有大量出血，子宫壁异常包块，血β一hcG持续不下降，或者是腹腔内出血休克等为主要症状，其病理机制可能是胚胎穿透疤痕妊娠处的微小裂隙而引起的。

一般认为胎盘种植深浅取决于绒毛组织的侵蚀性与蜕膜组
织反应间的平衡，当蜕膜本身发育缺陷，或者蜕膜层损伤时，蜕膜反应不完全，绒毛就会显著侵入子宫肌层。

由于剖宫产损伤子宫内膜，产生瘢痕，引起子宫内膜间质蜕膜缺乏或者缺陷，受精卵再次着床后常发生底蜕膜缺损，滋养细胞可直接侵入子宫肌层，不断生长，绒毛与子宫肌层黏连、植入甚至穿透子宫壁。

在临床上，结合临床表现及超声检查，疤痕妊娠多能早期诊断，但是目前治疗尚无统一方法，常见的有如下几种：
1.药物治疗。

常用的药物有加氨蝶呤，米非司酮，治疗方法同异位妊娠。

缺点是治疗时间长，恢复慢，需要反复查血β一hCG，甚至无法完全避免用药后大出血的发生。

2.选择子宫动脉栓塞或化疗。

随着介入水平的不断改进，子宫动脉栓塞治疗产后出血在临床上越来越普遍。

在妊娠早期，预防疤痕妊娠流产出血也很普遍。

3.清宫术。

在怀孕早期，血β一hcG数值不是太高时，与病人充分沟通后，行清宫术，如果出血多可以用双腔尿管球囊压迫止血，但需要与病人充分沟通，有开大手术的可能性。

4.手术治疗。

根据疤痕组织的分型，选择行阴疤痕妊娠处组织切除，腹腔镜疤痕妊娠处组织切除，宫腔镜疤痕妊娠处妊娠组织切除。

本科对上述3例剖宫产疤痕处早期妊娠的病人均采取子宫动脉栓塞术后行清宫术，均未发生**大量出血，且术后血β一hcG下降明显，大大的缩短了住院时间，在基层医院，这种方法是可行的，值得推广。