急性间质性肺炎的诊断与鉴别诊断

概述
❖ 1986年，Katzenstein报道了8例与Hamman-Rich综合 征相似的病例：均有急性呼吸衰竭，并在症状出现 的1～2周内使用机械通气；7例在半年内死亡，1例 康复。组织学上主要为肺泡间隔增厚水肿，炎症细 胞浸润，活跃的成纤维细胞增生但不伴成熟的胶原 沉积，广泛的肺泡损伤和透明膜形成。所以，他正 式提出以AIP取代已使用多年的Hamman-Rich综合征 等相关名词，并纳入特发性间质性肺炎(ⅡP)范畴。
AIP
HRCT示双肺磨玻璃影
CT表现
早期：下肺和低垂部位多发片状磨玻璃影(地图影 )
AIP
AIP
同一病例
CT表现
AIP治疗前后CT影像对比
AIP +SLE
❖ 双肺弥漫性磨玻璃样变。红 斑狼疮患者，这种表现可见 于肺水肿，肺出血，间质性 肺炎，或机会性感染（即肺 肺炎，病毒性肺炎）。为非 特异性的表现。
❖ 入院后在无创呼吸机辅助通气下，经泰能、左氧氟 沙星抗感染治疗，但病情进行性恶化，呼吸窘迫加 重，口唇紫绀，血氧饱和度下降至78％ 。改经口气 管插管，机械通气，PEEP逐渐上调至14 厘米水柱， PSV：20厘米水柱，FiO2：60％ ，最高达80％。 但SpaO2，只能维持于84％ 一92％。
支牵拉性气管扩张影像的出现预示着渗出期将 尽而某种程度的机化业已出现。
典型病例1
❖ 女，29岁，因“发热、干咳、进行性呼吸困 难3 天” 入院。既往体健。3 天前无明显诱 因出现低热、干咳，伴乏力、胸闷，迅速出 现呼吸困难，且进行性加重。
X线胸片示双肺弥漫渗出性病变
CT示双肺间质性改变
治疗经过
治疗经过
❖ 第12天脱离呼吸机并顺利拔除气管插管。后激素逐 渐减量，并改为泼尼松50 mg，每日早晨顿服。步 行出院。出院后1个月随访无呼吸困难，无咳嗽、 发热，复查胸部CT提示双肺间质性改变较前明显减 少。
典型病例2
❖ 男，21岁。咳嗽、气短伴间断发热3月余，加重1月。 伴气短、胸闷、乏力，无咳痰、咯血、盗汗、发热、 胸痛等其他不适感觉，未诊治，病情进行性加重， 动脉血气：PO2 58.1 mmHg 、PCO2 32.6mmHg; 查体：双肺呼吸音低，未及爆裂音，肝脾稍大，余 未见异常。ANA(-)、ENA(-)、ANCA（-），肺功能： 限制及弥散性功能障碍；甲基强的松龙应用21天改 为强地松龙50mg,qd，
❖ 周围间质（间隙）----包括小叶中心性间质（小叶核）及小 叶内间质：小叶中心动脉、细支气管、次级肺小叶、小叶间 隔（静脉）、胸膜下；
❖ 间隔间质即第三间质（间隙）----是指存在于肺泡上皮细胞 基底膜和毛细血管内皮细胞基底膜之间的结缔组织。
肺间质
❖ 间隔间质纤维系统正是人们通常所说的间质性肺病的发生部 位。
概述
❖ 1944年，Hamman和Rich报道了一小组以暴发起病、快速进展 为呼吸功能衰竭并迅速死亡为特征的肺部疾病。虽然这类患 者的胸片提示有广泛的肺部弥漫性浸润影，但病理检查中并 无类似于细菌性肺炎的肺泡腔中大量炎性细胞的浸润；而是 特异性地表现为肺间质中结缔组织的弥漫增生。故而，他们 将这种新的疾病命名为“急性弥漫性间质纤维化(acute diffuse interstitial fibrosis)”，即人们所知的 Hamman-Rich综合征。
鉴别诊断
❖ 能够产生DAD表现的疾病很多，诸如各种类型的感 染、药物性DAD、吸入有毒气体、急性放射性肺炎、 结缔组织病和血管炎等。所以，除了临床鉴别之外， 病理的鉴别诊断也是必须的。
急性间质性肺炎
(acute interstitial pneumonia，AIP)
概述
❖ 1969年Liebow等首次提出了一组原因不明的弥漫性间质性肺 疾病(Interstitial Lung Disease,ILD)的概念， ILD是以 肺泡壁病变为主累及肺泡周围组织及其相邻支持结构的一组 疾病群，病因近200种。由于多数ILD病变不仅局限于肺间质， 常伴有肺实质受累如肺泡炎、肺泡腔内蛋白渗出等改变,故 也称为弥漫性肺实质疾病(Diffuse Parenchymal Lung Disease,DPLD)，因此ILD与DPLD所含的概念相同,是所有弥 漫性间质性肺病的总称。
❖ 这类疾病并不限于间质，病因也不完全是特发性的。 ❖ 该类疾病中大多数都有一定程度间质细胞浸润和 ／
或胶原沉积，并能从临床、放射及病理上和其它弥 漫性肺病区别。
IIP的病理和临床分类
临床-X线-病理诊断
病理组织学类型
特发性肺纤维化/隐源性致纤维化性 寻常性间质性肺炎（UIP） 肺泡炎（IPF/CFA）
DPLD的分类
已知原因的 DPLD，如药物 所致，胶原血管 疾病
特发性间质性 肺炎（IIP）
肉芽肿所致DPLD ， 如结节病，外 源性过敏性肺泡炎
其他类型的DPLD，如 淋巴管肌瘤病，郎格 罕组织细胞增生症,肺 泡蛋白质沉积症
特发性肺纤维化 （IPF）
除 IPF 以外的特 发性间质性肺炎
非特异性间质性肺炎 （NSIP）
❖ 针对“间质性肺疾病”而言的肺实质，主要指的是肺泡上皮 细胞及血管内皮细胞，而间质则为二者之间的所有组织，包 括结缔组织、淋巴管、神经等。
❖ 需要指出的是：炎症的浸润和纤维的修复绝不仅限于间质， 在肺泡、肺泡管、呼吸性和终末性细支气管气道内也可见到。
肺间质纤维网（三大类）
❖ 中轴间质纤维系统：支气管和肺动脉分支外结缔组织（肺门 －肺泡管和肺泡囊）；周围间质纤维系统：延伸于脏层胸膜 下的肺表面；间隔间质纤维系统：肺泡间隔内的细纤维网
淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）
淋巴细胞性间质性肺炎（LIP）
2002年美国胸科学会 (ATS)和欧洲呼吸学会 (ERS) 共同制定的·ATS／ERS分类，按发生率多少排序
肺间质
❖ 中央间质（间隙）---- 主要为围绕于血管、神经、淋巴管 以及支气管周围的结缔组织，形成了X线中的肺纹理，（肺 门→ 外周放射）；
肺纤维结构病变
图1
图2
图3
图1：周围纤维病变小叶间隔增厚 图2：轴心纤维病变增厚 图3：周围及轴心纤维均增厚
急性间质性肺炎（AIP）
❖ 急性间质性肺炎(acute interstitial pneumonia， AIP)曾称为Hamman—Rich综合征。AIP主要是指无明 确原因的、导致急性呼吸衰竭的间质性肺炎。
电镜检查
❖ Ⅰ型肺泡上皮细胞丧失，局部乃至大面积的肺泡上皮细胞基 底膜剥脱，Ⅱ型肺泡上皮细胞及毛细血管内皮细胞的胞浆水 肿和坏死脱落。
❖ 散在的炎性细胞，尤其是巨噬、淋巴和浆细胞存在于肺泡腔 中；
❖ 间质中水肿的基质及不同数量的胶原和弹性纤维周围分布着 大量成纤维细胞、少量炎症细胞及散在的原始实质细 胞。
概述
❖ AIP属于特发性间质性肺炎（IIP）中的一种类型， 在2002年ATS/ERS发布的IIP分类的共识中，AIP的发 病率位列IIP的第4位，并要求用弥漫性肺泡损伤 (diffuse alveolar damage，DAD)和急性间质性肺 炎（AIP）分别描述其病理和临床特征。
病因
❖ AIP发病时又无明确病因，其确切发病机制仍不清楚， 有人认为与下列因素相关 ： 1、病毒：腺病毒和EB病毒 2、免疫因素： 3、遗传因素。
❖ 肺活检显示细胞间质性肺炎， 符合红斑狼疮表现。环磷酰 胺治疗后，HRCT表现正常。
HRCT
活跃的间质性肺炎继发于系统性红斑狼疮，出现毛玻璃样阴影
HRCT与病理分期相互关系
❖ ①在渗出期，会有部分残存的正常肺组织影像接近阴影区 （指毛玻璃样变和(或)实变区）或存在于阴影区之中；不论 是何种阴影表现，均不伴有支气管扩张影像的出现。
AIP
急性间质性肺炎是一种病因 不明的暴发性疾病，通常发 生在先前健康的人，病理组 织学表现为弥漫性肺泡损伤。 HRCT表现性双肺斑片状毛玻 璃影及网格影。
AIP
HRCT表现性双肺斑片 状毛玻璃影及网格影， 牵引型支气管扩张。
AIP
女，64岁。出现症状7天之后HRCT显示充气支气管征和牵引支气管扩 张（小箭头）。亚段支气管（大箭头）和动脉扭曲，肺结构扭曲变形。
影像学诊断
❖ CT在早期可无异常或为双肺中下野散在或广泛的点 片状、斑片状阴影；随后迅速发展为不对称的弥漫 性网状、条索状及斑点状浸润性阴影，并逐渐扩展 至中上肺野，病变主要分布于外带及胸膜下；
❖ 可见支气管扩张征及细小蜂窝样影像。 ❖ 偶见气胸、胸腔积液及胸膜增厚。 ❖ 无肺容积缩小，肺门淋巴结不大。
❖ ②在增殖期，毛玻璃样变和实变区内支气管扩张影像的出现 几率近乎相同。
❖ ③在纤维化期，近乎全部肺阴影区均伴有支气管扩张影像的 出现。
AIP 和IIP急性加重期的CT比较
❖ AIP：无胸膜下玻璃样变的影像学表现，只有在7天 后才会逐渐出现牵拉性支气管扩张和蜂窝肺；
❖ IIP的急性加重期：双侧的弥散或多发灶性玻璃样变 和胸膜下的蜂窝样变同时存在。
治疗经过
❖ 经与患者家属沟通并取得同意后，在右腋前线第4 肋间行经皮盲穿肺活检术。病理诊断：急性间质性 肺炎。治疗上在头孢美唑抗感染基础上，加用甲基 强的松龙160 mg，12 h一次。经用药5 d后呼吸困 难明显缓解，呼吸机PEEP、FiO，逐渐下调，复查 胸片提示双肺渗出性病变较前明显吸收。
复查胸片
病理
❖ 肺大体标本：暗红色，重量增加，外观饱满，质实 变硬，触压不萎陷。
❖ 肺切面为暗红色斑点与灰白色相间，并有交错分布 的灰白纤维组织条索和小灶性疤痕组织。
病理
❖ 组织病理学特点是弥漫性肺泡损伤（DAD）； ❖ DAD ：非特异性，时间上的一致性； ❖ DAD表现为肺泡间隔增厚水肿，炎症细胞浸润，活跃
AIP
AIP
AIP病理改变
弥散性的肺泡损害(DAD)
临床表现
❖ 性别：无差异；年龄：7－83岁，平均49岁； ❖ 既往史：大多数既往体健、发病突然；与吸烟无关。 ❖ 症状：绝大部分患者在起病初期有类似上呼吸道病毒感染的
前驱症状—可持续1天至几周；半数以上的病人突然发热， 干咳，伴进行性加重的呼吸困难， 迅速出现呼吸功能衰竭、 多需要机械通气维持。可伴有右心衰竭。 ❖ 抗生素治疗无效，多于两周→半年内死于急性呼衰和右心衰 竭。
AIP复查
活检病理结果
❖ 胸腔镜下肺活检病理报告： 肺泡腔蛋白性渗出，红细胞、中性白细胞、淋巴细 胞及巨噬细胞，肺泡Ⅱ型上皮增生，肺间隔增厚， 轻度纤维组织增生及慢性炎细胞浸润。
❖ 考虑急性间质性肺炎。
诊断
❖ AIP的诊断需要： ❖ 特发性ARDS的临床表现 ❖ 病理证实为机化性弥漫性肺泡损伤（DAD）
❖ 主要临床病理特征表现为特发性间质性肺炎导致急 进性呼吸衰竭。
❖ 既往无基础肺疾病和迅速发展的呼吸功能衰竭是AIP 区别于其他慢性间质性肺炎的重要特征。
概述
❖ 由于AIP临床表现、影像学、病理改变和病理生理学 特点都与急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome， ARDS）无区别，而其发病时 又无明确病因，因此，有人将AIP称为原因不明的 ARDS或特发性ARDS。
的纤维母细胞增生但不伴成熟的胶原沉积，广泛的 肺泡上皮细胞损伤和透明膜形成。 ❖ 根据疾病的演变光镜检查分为相互关联的、相互重 叠的三个阶段。
病理分期
❖ 急性渗出期：Leabharlann 透明膜、肺泡内的水肿、渗出或出血；
❖ 亚急性增殖期： Ⅱ型肺泡上皮细胞增生、成纤维细胞在间质及肺泡腔中
增殖； ❖ 慢性纤维化期：
大量成纤维细胞和胶原结缔组织增殖和肺内蜂窝样改变。
隐源性机化性肺炎 （COP）
急性间质性肺炎 （AIP）
呼吸性细支气管炎伴间 质性肺病（RB-ILD）
脱屑型间质性肺炎（DIP）
淋巴细胞间质性肺炎（LIP）
弥漫性实质性肺疾病分类--2002年ATS/ERS分类
概述
❖ 特发性间质性肺炎(idiopathic interstitial pneumonia，IIP)是弥漫性间质性肺病中的一组有着 多种肺部异常表现的非肿瘤、非感染性肺病。
非特异性间质性肺炎（NSIP）
非特异性间质性肺炎（NSIP）
隐源性机化性肺炎（COP） /闭塞性 机化性肺炎（OP） 细支气管炎机化性肺炎（BOOP）
急性间质性肺炎（AIP）
弥漫性肺泡损伤（DAD）
呼吸性细支气管炎-间质性肺病 （RB-ILD)
脱屑性间质性肺炎（DIP）
呼吸性细支气管炎（RB） 脱屑性间质性肺炎（DIP）