ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件

第23页/共41页
否
ASCVD他汀获益组(>21岁)心脏健康生活习惯是ASCVD预防的基础。对于那些没有接受降脂药物治疗、不伴临床ASCVD或糖尿病且LDL-C 70-189mg/dL的40-75岁患者，每4-6年重新估算10年ASCVD风险
新指南明确强化他汀治疗的4类ASCVD获益人群
否
否
他汀预防ASCVD获益尚不确定
B
替格瑞洛：90 mg/d*
I
B
DES置入后
氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛*1年后继续服用
IIb
C
有卒中或TIA病史患者服用普拉格雷
III: 有害
B
*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d
第14页/共41页
行直接PCI患者抗血小板治疗：GP IIb/IIIa受体拮抗剂
第20页/共41页
2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
Ⅰ类推荐包括：（１） STEMI昏迷患者、因室颤或无脉性室性心动过速导致的院外心脏骤停者尽早进行治疗性低温疗法（Ｂ）。（２）院外心脏骤停者，若ＥＣＧ提示STEMI，应进行紧急造影和ＰＣＩ治疗（Ｂ）。
第10页/共41页
STEMI患者直接P缺血症状发生<12小时
I
A
缺血症状发生<12小时，存在溶栓禁忌，无论转运延迟时间
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
第3页/共41页
缩短院内延迟时间措施
提高进门至器械（Door-to-Device）时间的关键步骤
1. 在急救车运送患者至医院的途中行院前ECG，以启动PCI团队
IIb
B
第15页/共41页
行直接PCI患者抗凝治疗
抗凝治疗
推荐类别
证据级别
UFH
如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:50-70 U/kg静脉推注以获得治疗ACT*
I
C
如果不应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂:70-100 U/kg静脉推注以获得治疗ACT#
I
C
比伐卢定：0.75 mg/kg静脉推注，随后1.75 mg/kg/h维持，无论是否应用UFH。需要时，可再给予0.3 mg/kg/h静脉推注 若CrCl<30 ml/min，维持剂量为1 mg/kg/h
2. 急诊科医生启动PCI团队
3. 一个电话给介入医生，以启动PCI团队
4. 介入团队在被呼叫后20分钟内到达导管室
5. 给予STEMI治疗团队及时的数据反馈和分析
Door-to-Device时间控制示范医院的特点
1. 有明确的D2B时间目标，并为此目标努力
2. 创新而有效的诊疗流程
3. 灵活执行诊疗流程
I
B
心源性休克或急性严重心力衰竭，无论发生心肌梗死时间
I
B
症状发生后12至24小时仍存在持续缺血证据
IIa
B
无血流动力学障碍患者行直接PCI同时干预非梗死相关血管
III：有害
B
1.直接PCI是优选再灌注治疗措施
第11页/共41页
2.吸栓治疗 Ⅱａ推荐：对直接ＰＣＩ治疗患者行吸栓治疗（Ｂ）。3.支架治疗 Ⅰ推荐：（１）对STEMI患者进行直接ＰＣＩ治疗时，植 入ＢＭＳ或ＤＥＳ是有用的（Ａ）。（２）高危出血风险、不能口服１年双重抗血小 板治疗药物、或下一年准备行手术治疗的 STEMI患者，应该使用ＢＭＳ（Ｃ）。
溶栓后或未接受再灌注治疗患者，梗死相关动脉的PCI指征
推荐类别
证据级别
心源性休克或急性重度心力衰竭
I
B
出院前非侵入性缺血评估为中高危患者
I
C
自发性或轻微活动诱发心肌缺血
I
C
溶栓失败或溶栓后再闭塞（尽快）
IIa
B
溶栓成功后稳定*患者，理想时间为3-24小时
IIa
B
溶栓成功24小时后稳定*患者
IIb
B
I
C
如果可能，行体外循环下CABG的患者，氯吡格雷或替格瑞洛至少需停药24小时
I
B
短效GPIIb/IIIa（依替巴肽和替罗非班）至少停用2-4小时
I
B
阿昔单抗至少停用12小时
I
B
在停用氯吡格雷或替格瑞洛24小时内，可考虑行非体外循环下CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时
IIb
B
氯吡格雷或替格瑞洛停药5天内，或普拉格雷停药7天内可考虑行CABG，特别是当再血管化获益大于出血风险时
第16页/共41页
溶栓治疗指征
若预计从首次医疗接触到直接PCI时间>120分钟，符合以下情况可行溶栓治疗
推荐类别
证据级别
缺血症状<12小时
I
A
症状发生后12-24小时仍存在持续缺血证据或血流动力学不稳定
IIa
C
ST段压低，除非高度怀疑存在后壁心肌梗死或同时存在aVR导联ST段抬高
III:有害
B
第17页/共41页
推荐类别
证据级别
P2Y12受体阻滞剂
负荷剂量
氯吡格雷：600 mg尽早或PCI时
I
B
普拉格雷：60 mg尽早或PCI时
I
B
替格瑞洛：180 mg尽早或PCI时*
I
B
维持剂量
BMS或DES置入后：持续服用1年
氯吡格雷：75 mg/d
I
B
普拉格雷：10 mg/d
I
第8页/共41页
再灌注治疗决策——以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行PCI医院
初诊于不能行PCI医院*
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间
DIDO时间≤30分钟
至导管室行直接PCIFMC-器械时间≤90分钟（推荐I, 证据级别A）
至导管室行直接PCIFMC-器械时间越快越好，且≤120分钟（推荐I, 证据级别B）
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
第24页/共41页
基于RCT证据——
新指南对不同LDL-C降幅做他汀种类/剂量的明确推荐
高强度他汀治疗
中强度他汀治疗
低强度他汀治疗
每日剂量平均约降低LDL-C ≥50%
每日剂量平均约降低LDL-C 30%~<50%
每日剂量平均约降低LDL-C <30%
阿托伐他汀 (40†)-80 mg瑞舒伐他汀 20(40) mg
若FMC-器械时间>120分钟，30分钟内给予溶栓药物（推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行PCI医院(推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗(推荐IIa, 证据级别B)
冠脉造影诊断
药物治疗
PCI
CABG
第9页/共41页
STEMI及院外心脏骤停的评估和治疗
第5页/共41页
系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
依替巴肽：（两次推注）：180-mcg/kg 静脉推注，后2 mcg/kg/min维持；第二次180-mcg/kg推注为首次推注后10分钟
IIa
B
在CrCl<50 ml/min患者，剂量减半
避免在透析患者中使用
在导管室前给予静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂
IIb
B
冠状动脉内阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注
I
B
在出血高危患者，优于UFH+GP IIb/IIIa受体拮抗剂
IIa
B
磺达肝癸钠：不推荐在直接PCI时作为抗凝药物单独应用
III:有害
B
*如果计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为200~250 s#如果不计划应用GP IIb/IIIa受体拮抗剂，ACT目标为300~350 s
4. 强硬的临床领导者
5. 合作团队
6. 对时间控制的监督、问题分析和解决
5. 面对挫折不懈努力的团队文化
第4页/共41页
总缺血时间：每一分钟都有意义
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或6-24小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
30%-50%
≥50%
LDL-C降幅
进一步强调以往指南中强效降低LDL-C 50%的治疗目标； 由于无相关RCT明确对LDL–C目标进行评估，故未推荐确切LDL-C目标值； 而提示无临床症状但LDL-C >70mg/dL (1.8 mmol/L)的40-75岁患者， 需定期估算ASCVD风险。
第12页/共41页
行直接PCI患者抗血小板治疗：阿司匹林
推荐类别
证据级别
阿司匹林
162-325 mg负荷剂量
I
B
81-325 mg维持剂量（终生）*
I
A
81 mg为优选维持剂量*
IIa
B
*与替格瑞洛联用时，阿司匹林推荐剂量为 81 mg/d
第13页/共41页
行直接PCI患者抗血小板治疗：P2Y12受体阻滞剂
新指南重点放在3个方面
第1页/共41页
2023最新整理收集do
something
心肌梗死发生后医疗系统快速启动
重点是对患者尽快实施再灌注治疗
第2页/共41页
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管
总缺血时间
出现症状
急救系统
医院
患者相关延迟
快速启动EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<90分钟快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医院，FMC-器械目标时间<120分钟
第6页/共41页
DIDO时间小于30分钟提高生存率
DIDO（door-in-door-out）时间与STEMI患者院内死亡率相关
回顾性队列研究；入选ACTION注册研究中，2007年1月至2010年3月转运至298个中心行直接PCI的14,821例STEMI患者
第7页/共41页
再灌注策略的选择和抗栓治疗
IIb
C
第19页/共41页
常规治疗推荐
1. β受体阻滞剂 Ⅰ类推荐：（１）STEMI发病２４ｈ内，需口服β受体阻滞剂，除非有禁忌：心力衰竭、低心排量、增加心源性休克可能、或其他禁忌（Ｂ）。（２）如无禁忌，住院或出院后长期口服β受体阻滞剂（Ｂ）。（３）如有禁忌证，STEMI入院２４ｈ内，若需要口服β受体阻滞剂，则需要评估ＳＴＥＭＩ患者情况（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：若交感神经高度兴奋或持续缺血表现，如无禁忌，静脉使用β受体阻滞剂（Ｂ）。
第21页/共41页
3. 降脂治疗 Ⅰ类推荐： 如无禁忌，所有ＳＴＥＭＩ患者需要强化降脂治疗（Ｂ）。Ⅱａ类推荐： ＳＴＥＭＩ发病２４ｈ内，获取血脂水平（Ｃ）
第22页/共41页
2013 ACC/AHA 减少成人动脉粥样硬化性
心血管风险血胆固醇治疗指南
紧紧围绕明确降低动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险 所有推荐均来自他汀相关高等级随机对照临床研究(RCT)证据或荟萃分析
心肌梗死24小时后稳定患者，对完全闭塞的梗死动脉行延迟PCI
III：无获益
B
*临床稳定定义为无心脏低排量、低血压、持续心动过速、明显的休克、高位室性或症状性室上性心动过速和自发缺血症状
第18页/共41页
急诊CABG指征及抗血小板药物应用
STEMI患者行急诊CABG的指征
推荐类别
证据级别
如果冠脉情况不能行PCI，且患者存在持续或复发缺血症状、心源性休克、重度心力衰竭或其他高危特征
静脉GP IIb/IIIa受体拮抗剂与UFH联用
推荐类别
证据级别
阿昔单抗：0.25-mg/kg 静脉推注，随后0.125 mcg/kg/min(最大10 mcg/min)维持
IIa
A
替罗非班：25-mcg/kg 静脉推注，随后0.15 mcg/kg/min维持
IIa
B
在CrCl<30 ml/min患者，剂量减半