糖尿病神经病变的治疗一实用PPT

肌膜和血管基底膜明显增厚
发病机理
1、血管性缺血缺氧学说 2、代谢障碍学说
3、血管活性因子合成异常 4、肉毒碱代谢异常 5、神经生长因子（NGF）
1、血管性缺血缺氧学说 发病机理
大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚， 血管管腔狭窄，血液粘滞度增高，血小板 与纤维蛋白聚集而堵塞血管，神经内膜缺 血缺氧，使神经纤维营养障碍和变性
运动神经传导速度（MCV）减慢
诊断
方法：上肢：正中神经、尺神经—MCV、SCV
下肢：腓总神经
—MCV
腓浅神经
—SCV
(胫后神经、腓肠神经)
胫神经H反射： 潜伏期延长或消失。是最早和 最敏感的指标。
诊断
（二）振动觉的检查 用分度音叉在母趾末关节处测3次振
动觉。 正常： 40岁以下，不小于5。
40岁以上，不小于6。 振动觉障碍比触觉和冷觉更敏感。
早期表现
（一）任何周围神经均可累及，最常见：
1 感觉神经受累： 感觉障碍：针刺、刀割、触电样疼痛， 痛觉过敏 感觉异常：手套袜套样麻木、感觉 减退（痛、温觉减退） 自发性疼痛：气温的改变、湿度的高低、衣服 的厚薄都可引起。常于夜间比白天严重。
2 运动神经受累：不同程度的肌力减退。
晚期
上述症状加重，营养不良性肌萎缩， 手足指（趾）间肌肉萎缩 感觉性共济失调，步态不稳如鸭步， 踏棉花样感觉 体征： （1）跟腱反射、膝反射消失 （2）震动觉减低或消失 （3）位置觉减低或消失、深感觉减低更明显 可伴：夏库氏（Charcot）关节 下肢溃疡（糖尿病足）
方法： 弥可保针剂，500g，肌注，qd×4周 弥可保片，500 g，tid, po
神经妥乐平
作用机理： 用牛痘病毒疫苗接种家兔皮肤，通
过免疫炎症反应，提取其非蛋白生理活 性物质。抑制产生缓激肽，修复神经细 胞，具有镇痛，改善肢体知觉等作用。 方法：
神经妥乐平3.6nu，肌注，Bid，×8周
（四）改善血液循环和抗血小板聚集药
10年后，
神经病变占48%
1028例2型糖尿病，
病程20年， 神经病变占72%
• 与疾病控制情况有关：控制不佳者，发生率高。
糖尿病神经病变的自然病程
肌电图：可见纤颤电位、正尖波等
1 缓慢进展型 两者混合受损也较常见。
(胫后神经、腓肠神经) 不对和不足之处请多指教！ WHO认为用作糖尿病多发性神经病科研究的诊断标准必须符合下列条件：（1993年）
糖尿病周围神经病变分类
1、对称性 A .远端，主要是感觉性多发性神经病（如双足 疼痛、感觉异常或过敏） a.以大纤维受累为主 b.混合型 c. 以小纤维受累为主 B. 自主神经病变(直立性低血压、腹泻、便秘、 月经失调、阳萎、汗液分泌失调） C. 慢性进展性、以运动受损为主的神经病
糖尿病周围神经病变分类
870例，随机选择380例中，1型DM中占 66%，2型DM中占59% 1993年 德国Ziegler报道，1型DM中占17.1%， 2型DM中占34.8% 1993年 意大利Veglio报道766例1型DM中占 28.5%
发病率和流行病学
国内： • 1937年 王叔咸报告307例中占4.6% • 1959年 华山医院报告922例中占6% • 1980年 上海十万人口调查，新发现糖
发病机理
（2）前列腺素（PG） 前列环素（PGI2 ）功能：抑制血小板及其
他血细胞凝聚。
血栓素（TXA2 ）功能： 促使血小板聚集、 血管收缩。
糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前
列环素减少，血小板合成血栓素增加，微血
管收缩，血小板凝聚，神经组织缺血。
临床表现
取决于两种病理改变不同形式和不同 程度的结合。
诊断
WHO认为用作糖尿病多发性神经病科研究的 诊断标准必须符合下列条件：（1993年）
1 肯定有DM。
2 四肢（至少在双下肢）有持续性疼痛和（或） 感觉障碍。
3 双母趾或至少有一母趾的振动觉异常—用分度 音叉在母趾末关节处测3次振动觉的均值小于 正常同一年龄组的均值。
4 双踝反射消失。
5 主侧（按利手侧算）SSNC（主侧腓总神经感 觉传导速度）低于同一年龄组的正常均值的1 标准差。
2、代谢障碍学说
发病机理
(1 )渗透压和山梨醇通路学说
高血糖 山梨醇旁路代谢增强 GLU通过山梨醇通路分流 山梨醇在 雪旺氏细胞的聚集 细胞内滲透压升高
细胞和轴索变性.
2、代谢障碍学说
(2) 肌醇减少学说
发病机理
肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神 经髓鞘组织成分。糖尿病神经组织内肌醇 含量减少，磷脂酰肌醇降低，使Na-K-ATP 酶活性降低,功能失常而造成轴索髓鞘结构 损伤.
一、病因治疗
1ห้องสมุดไป่ตู้治疗糖尿病 2、饮食控制 3、体育锻炼 4、降糖药物治疗 5、监测血糖
严格控制血糖
1993年糖尿病控制和并发症试验（DCCT）
IDDM 5年神经病变的发生率下降了64%， NCV异常的患病率下降了44%， 自主神经功能检测的异常率下降了53%
严格控制血糖
Troni等发现，纠正高血糖状态6小时后 传导速度可轻度增快。
T2DM以大纤维型多见，出现的症状 包括远端感觉异常和周围性力弱。
T1DM以小纤维型多见，以自主神经 障碍和疼痛为主要表现，也称为“痛性 或自主性糖尿病神经病”。
临床表现
（3）非酶促组织蛋白糖基化学说 段。
自觉症状轻重不一，呈由远至近的向心 抑止血小板聚集、抗凝血
感觉异常：手套袜套样麻木、感觉 肌注 。
• 代谢紊乱纠正后DN可自行部分或完全缓 大血管动脉粥样硬化与微血管基底膜增厚，
即在特定时间内，为防止一例某种不良结果或获得一例某种有利结局，用某种干预方法进行治疗所需要的人数。 糖尿病时血管内皮细胞中花生四烯酸生成前
痛觉过敏 解与恢复
糖尿病神经病变的自然病程
2 急剧进展型： • 多见于1型糖尿病 • 常在诊断后2～3年内神经功能迅速恶化 • 与高血糖及代谢紊乱有关
用量 300-1000mg/d 20-30mg/kg 250-300mg/d 0.8-1.6mg/d 50-300mg/d 50-250mg/d 150-600mg/d 50-100mg/d
副作用 嗜睡 肝损、WBC 肝损、胃肠道反应 青光眼、抑郁症慎用 排尿困难、嗜睡 口干、失眠、诱发烦躁 恶心 恶心、便秘、嗜睡
DN是足底溃疡、糖尿病足干性坏疽
正常：>8点。
肌醇是磷脂酰肌醇的组成部分,也是组成神
1、前列腺素E1 1992年 英国Walters报道1077例DM中占16.
（2）震动觉减低或消失 可扩张血管、增加神经内膜中血流、
2、西 洛 他 唑（培达） 与疾病控制情况有关：控制不佳者，发生率高。
抑制产生缓激肽，修复神经细胞，具有镇痛，改善肢体知觉等作用。 糖尿病周围神经病变分类
• 多见于2型糖尿病 1、血管性缺血缺氧学说
(2) 肌醇减少学说 2、饮食控制
• 神经受损的程度与病程正相关 病程20年， 神经病变占72%
弥可保针剂，500 g，肌注，qd×4周 段。
• 与症状严重程度不相关 832例糖尿病
诊断糖尿病时， 神经病变占22% 整个神经的全长均可出现弥漫性传导异常，但越靠远侧程度越重。
2、非对称性 A . 急性或亚急性近端为主的运动神经病 B. 单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼 神经麻痹等 C. 躯体神经病：腰骶神经丛、股神经、尺 神经等 D. 肢体嵌压性周围神经病：腕管综合症等 （引自汤晓芙和卢祖能，1996）
糖尿病周围神经病变分类
病理学分类: 1 大纤维型:主要表现为节段性脱髓鞘
概述
糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见 并发症之一。自18世纪末英国人首次对糖 尿病并发坐骨神经痛作了详细描述之后， 糖尿病导致的神经病变受到了极大关注。
概述
糖尿病性神经病变具有较高的发病率，常与 糖尿病性肾病和糖尿病性视网膜病变并存，称之 为“三联病症”。
其主要表现为周围神经病变、植物神经病 变、及中枢神经病变.
（三） 10克尼龙丝检查
结果判断： 压力感觉：10点。 正常：>8点。 异常：<8点。
诊断
（四）皮肤神经活检：特殊情况下应用。
诊断
WHOPNTF研究60例糖尿病多发性神经 病患者，在6个月观察期结果提示：
疼痛和（或）麻木； 第1趾振动觉异常出现； 踝反射消失； 是3个在诊断和观察本病中最有意义的 临床情况。
（三）营养神经药物
（1）B族维生素：B1、B12等。 （2）维生素C：可使RBC内山梨醇下降。 （3）神经节苷酯（康络素）：20-40mg/d,
肌注 。 （4）神经生长因子（NGF）：临床研究阶
段。 （5）神经妥乐平
弥可保（甲钴胺）
作用机理：甲基维生素B12，易进入神经细 胞内，促进核酸、蛋白质及卵磷脂的合成， 刺激轴突再生，修复损伤的神经，可防止 有髓鞘神经纤维变性和脱髓鞘，增加神经 传导速度。
诊断
（一）神经电生理检查
整个神经的全长均可出现弥漫性传导 异常，但越靠远侧程度越重。
一般是传导最快的有髓大纤维先受 累。
诊断
病理改变 a、粗大有髓纤维受损—脱髓鞘 b、小纤维受损—轴索受损为主，继发脱 髓鞘 肌电图与神经电图改变 肌电图：可见纤颤电位、正尖波等 神经电图：感觉神经传导速度（SCV）
尿病患者有神经病变占90%，其中周围 神经病变占85%，植物神经病变占56%。
发病率和流行病学
135例神经病变患者中: 周围神经病变占94.1% 植物神经病变占62.2% 脑部病变 占4.4% 脊髓病变 占1.5%
发病率和流行病学
• 与病程相关：
病程长者，发病率高
832例糖尿病
诊断糖尿病时， 神经病变占22%
性发展过程，早期可无明显症状，但肌 1992年 英国Walters报道1077例DM中占16.
1980年 上海十万人口调查，新发现糖尿病患者有神经病变占90%，其中周围神经病变占85%，植物神经病变占56%。
电图可显示周围神经传导速度减慢。 单颅神经病：一侧或双侧展神经、动眼
弥可保针剂，500 g，肌注，qd×4周 糖尿病神经系统并发症是糖尿病常见并发症之一。 有足溃疡史，截肢危险性升高36倍 3、血管活性因子合成异常 10 ug + NS 250 ml ,静滴, Qd×20d 即在特定时间内，为防止一例某种不良结果或获得一例某种有利结局，用某种干预方法进行治疗所需要的人数。 1 大纤维型:主要表现为节段性脱髓鞘和髓鞘再生。 是3个在诊断和观察本病中最有意义的临床情况。 1 感觉神经受累： 神经妥乐平3. 异常：<8点。
2、代谢障碍学说
发病机理
（3）非酶促组织蛋白糖基化学说
高血糖使神经组织内蛋白质发生非酶
促糖基化，使神经细胞结构和功能受到 损害。
3.血管活性因子合成异常
发病机理
（1）氮氧化物（NO）
NO有扩张血管功能。高血糖时醛糖还原酶 活性↑，抑制氮氧化物合成酶，NO合成↓， 血管舒张↓，神经缺血。
3.血管活性因子合成异常
诊断
感觉神经异常早于运动神经，下肢受累 早于上肢，感觉动作电位波幅是反映早期 神经功能改变的重要指标。
感觉传导速度的减慢可出现在临床症状 之前。
近端感觉传导速度和运动传导速度的异 常与病情发展密切相关。
糖尿病神经病变的治疗
目前尚无一种基于神经损伤和 修复机制的药物被批准用于临床治 疗，但近来在糖尿病痛性神经病的 治疗方面取得了一些进展。
连续皮下注射胰岛素以调整血糖1年后， 传导速度可增加2.5M/S.
（二）痛性神经病变治疗
1.抗惊厥药：卡马西平、苯妥英钠 2.三环类抗抑郁药：阿米替林、丙米嗪、 百优解 3.非甾体类抗炎药物： 消炎痛、扶他林 4.辣椒素霜 5.钠离子阻滞剂：利多卡因
药名 卡马西平 丙戊酸 苯妥英 阿普唑仑 阿米替林 丙米嗪 慢心律 曲马多
和髓鞘再生。 2 小纤维型：轴突病变为主，可伴有
继发性脱髓鞘。 两者混合受损也较常见。
发病率和流行病学
国外报道：糖尿病神经病变的发病率16.3%-66% 1992年 英国Walters报道1077例DM中占16.3% 1993年 英国Young报道6487例DM中占28.5% 1993年 美国Rochester地区6万人口检出糖尿病
病理改变
1.血管病理改变：中小动脉管壁增厚，管腔变窄，
血栓形成
2.基底膜增厚： 为糖尿病特征性病理改变，
广泛见于血管、神经和肌肉组织
3.有髓纤维改变：结节性脱髓鞘，远端轴索变性
4.无髓纤维和雪旺氏细胞改变：雪旺氏细胞增生，
基底膜增厚,轴索变性、脱失、空化
5.肌肉病理改变: 肌纤维呈神经原性萎缩
电镜：